工程清单竣工结算表

一、 封面工程量清单竣工结算表 二、 竣工结算说明： 二、建设工程竣工结算汇总表 三、分部分项工程量清单竣工结算汇总表： 四、分部分项工程量清单与计价表：表 五、措施项目清单竣工结算汇总表：表 （一）措施项目清单与计价表（一）：

安全防护、文明施工措施清单与费用明细：表 （二）措施项目清单与计价表（二）：表 六、专业工程结算价表：表 七、计日工表：表

八、总承包服务费计价表：表 九、索赔与现场签证计价汇总表：表 （一）费用索赔申请（核准）表： （二）现场签证表：表

十、规费、税金项目清单与计价表：表 十一、工程款支付申请（核准）表：表 十二、工程量清单综合单价分析表：表 十三、主要材料（设备）数量与计价表：

工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表

工程

竣工结算总价

中标价（小写）：（大写）：

结算价（小写）：（大写）：

工程造价 发包人：承包人：咨询企业：（单位盖章）（单位盖章）（单位盖章）

法定代表人法定代表人法定代表人

或其授权人：或其授权人：或其授权人：

（签字或盖章）（签字或盖章）（签字或盖章）

编制人：核对人：

（造价人员签字盖专用章）（造价工程师签字盖专用章）

编制时间：年月日核对时间：年月日

封—

工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表竣工结算说明

工程名称：第页共页 表

工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表建设工程竣工结算汇总表

工程名称：标段：第页共页

序号 汇总内容 金额（元）  单体工程投标价格汇总       措施项目  安全防护、文明施工费  专业工程结算价  计日工  总承包服务费  规费  要素价格差额调整额  索赔与现场签证  税金 合计

表

工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表分部分项工程量清单竣工结算汇总表

工程名称：页码： 单体工程名称 序号  合计 注群体工程应以单体工程为单位分开汇总并填写单体工程名称。

分部工程名称 金额元 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表

分部分项工程量清单与计价表

工程名称：标段：第页共页

金额（元） 计其中 序项目编码 号 项目名称 征描述 内容 单位 量 价 费 价 项目特工程量工程综合单合价 人工暂估材料 本页小计 合计 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表注：表中人工费指规费按人工费计取的应填写综合单价中的人工费

表

工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表

措施项目清单竣工结算汇总表

工程名称：页码： 序号 清单号 项目名称 金额元 合计 注：如需多层次汇总措施项目报价的，表式相同。表

措施项目清单与计价表（一）

工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表工程名称：标段：第页共页

序号 项目名称 内容说明 金额（元） 详见表 安全防护、文明施工费   夜间施工费  二次搬运费  冬雨季施工 大型机械设备  进出场及安拆费  施工排水  施工降水 地上、地下设施、建筑物的  临时保护设施  已完工程及设备保护  各专业工程的措施项目   合计 注：本表适用于以“项”计价的措施项目。如需多层次汇总措施项目报价的，表式相同。

市政工程措施项目中所列模板、支架、脚手架、施工排水、井点降水应计入该分部分项工程项目综合单价中

表

工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表

安全防护、文明施工措施清单与费用明细

编码 项目名称 环境保护 项目内容 金额 序号                        小计

包括大门 安全防护、文明施工措施清单与费用明细

序号  编码 项目名称 临时设施 项目内容 金额 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表                    小计 合计 表



措施项目清单与计价表（二）

项目特征描工程内容 计量工程量 金额（元） 综合单价 合其中 项目名称 述 工程名称：标段：第页共页

序号 项目编码 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表单位 价 人工费 本页小计 合计 注：、表中人工费指规费按人工费计取的应填写综合单价中的人工费：本表适用于以综合单价形式计价的措施项目、市

政工程措施项目中所列模版、支架、脚手架、施工排水、井点降水应计入该分部分项工程项目综合单价中。

表

专业工程结算价表

工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表工程名称：标段：第页共页

项目名称 序号 金额（元） 合计

表

工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表

计日工表

工程名称：标段：第页共页

编号 人工工种 单位 数量 综合单价 合价 一 人工     二       三     合计

表

工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表

总承包服务费计价表

工程名称：标段：第页共页

序号 工程名称 项目价值（元） 服务内容 费率（） 金额（元）  发包人发包专业工程  合计

表

工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表

索赔与现场签证计价汇总表

工程名称：标段：第页共页

单价序号 签证及索赔项目名称 计量单位 数量 （元） 本页小计 合计 索赔及签证合价（元） 依据 — — 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表注：签证及索赔依据是指经双方认可的签证单和索赔依据的编号。

表

费用索赔申请（核准）表

工程名称：标段：编号：

致：（发包人全称） 根据施工合同条款第条的约定，由于原因，我方要求索赔金额（大写）元，（小写）元，请予核准。 附：费用索赔的详细理由和依据： 索赔金额的计算： 证明材料： 承包人（章） 承包人代表 日期 复核意见： 根据施工合同条款第条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核： □不同意此项索赔，具体意见见附件。 □同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。 监理工程师 日期 复核意见： 根据施工合同条款第条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写） 元，（小写）元。 造价工程师 日期 审核意见： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 日期 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表注：在选择栏中的“□”内作标识“√”。

本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。

表

现场签证表

工程名称：标段：编号：

施工单位 日期 致：（发包人全称） 根据指令人姓名年月日的口头指令或你方或监理人年月日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为大写元，小写元，请予核准。 附：签证事由及原因： 附图及计算式： 承包人（章） 承包人代表 日期 复核意见： 你方提出的此项签证申请申请经复核： □不同意此项签证，具体意见见附件。 □同意此项签证，签证金额的计算，由造价工程师复核。 监理工程师 日期 复核意见： □此项签证按承包人中标的计日工单价计算，金额为大写元，（小写）元。 □此项签证因无计日工单价，金额为（大写） 元，（小写）元。 造价工程师 日期 审核意见： □不同意此项签证赔。 □同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 日期 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表注：在选择栏中的“□”内作标识“√”。

本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。

表

工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表

规费、税金项目清单与计价表

工程名称：标段：第页共页

序号 项目名称 计算基础 费率（） 金额（元）  规费  工程排污费 按文件规定  社会保障费 按文件规定  住房公积金 按文件规定 分部分项工程费措施项目费其他项目费工程 河道管理费 排污费社会保障费住房公积金  外来人员综合保险费 按本市规定填报 分部分项工程费措施 税金 项目费其他项目费规费（不含河道管理费） 合计

工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表表

工程款支付申请（核准）表

工程名称：标段：编号：

致：（发包人全称） 我方于至期间已完成了工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程价款为大写元，小写元，请予核准。 序号           名称 累计已完成的工程价款 累计已实际支付的工程价款 本周期已完成的工程价款 本周期完成的计日工金额 本周期应增加和扣减的变更金额 本周期应增加和扣减的索赔金额 本周期应抵扣的预付款 本周期应扣减的质保金 本周期应增加或扣减的其他金额 本周期实际应支付的工程价款 金额（元） 备注 承包人（章） 承包人代表 日期 复核意见： □与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 □与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。 监理工程师 日期 复核意见： 你方提出的支付申请经复核，本周期已完成工程价款为大写元，（小写） 元，本期间应支付金额为（大写） 元，（小写）元。 造价工程师 日期 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表审核意见： □不同意。 □同意，支付时间为本表签发后的天内。 发包人（章） 发包人代表 日期 注：在选择栏中的“□”内作标识“√”。

本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。

表

工程量清单综合单价分析表

工程名称：标段：第页共页

计量单项目编码 项目名称 工程数量 位 清单综合单价组成明细 定额编号 定额名称 定额 单位 数量 人工费 材料费 小计 未计价材料费 清单项目综合单价 单价 机械费 管理费和利润 人工费 合价 材料费 机械费 管理费和利润 人工单价 元工日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表暂估 单价 主要材料名称、规格、型号 单位 数量 （元） 材 料 费 明 细 其它材料费 材料费小计 — — — — （元） 合价 单价暂估 合价（元） （元） 注：如不使用本市或行业建设主管部门发布的计价依据，可不填定额项目、编号等表

主要要素价格（工、料、机）调整表

中标价 单价 合价 结算价 单价 合价 差额 项目编码 项目名称 计量单位 工程量 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表 合计 注：按合同或协议有关约定条款调整，并作为计税基础。

表鞠躬尽瘁，死而后已。——诸葛亮