食品经营许可证申请表

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1-1《食品经营许可证》申请书

经营者名称（盖章或签字）：

申请日期： 年 月 日

敬 告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提供复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 湖南省食品药品监督管理局制

填报说明

1. 经营者名称按照登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个体户工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、事业单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致；社会团体、民办非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。

2. 社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记管理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。

3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人；机关和事业单位，社会团体、民办非企业单位等单位负责人。

4. 住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，要明确参照物。住所应与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。 5. 申请人自主选择主体业态和经营项目，并在□中打√。可同时申请多种经营项目，根据主要经营项目选择主体业务，主体业务只能选择一种。

6.

本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》申请书。 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件。 3. 营业场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的，应当提交经营场所使用证明；在经营场所外设置仓库的，需提供仓库地址、面积、设备设施、储存条件等说明文件，以及仓库使用证明；租用仓库的，还应当提供租赁合同和出租人的营业执照或身份证复印件。 4. 食品经营场所具体方位图，以及与食品经营相适应的主要设备设施布局、流程图等文件。 5. 食品安全管理制度文本。 6. 省食品药品监督管理局认可的法人代表人（负责人）、食品安全管理人员资质证明或培训合格证明，接触直接入口视频的从业人员健康证明。 7. 利用自动售货设备从事食品销售和饮料制售的，应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，《食品经营许可证》、经营者联系方式、食品安全管理人员姓名及联系方式、以及设备清洗消毒等维护记录的公示方法等材料； 8. 申请销售散装熟食和散装酒的，应当提交与挂钩生产单位或供应商的合作协议（合同），以及生产单位的《食品生产许可证》或其他食品生产资质合法证明文件的复印件。 9. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方检测机构出具的对成品安全性的检验合格报告； 10. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

《食品经营许可证》申请表

经营者名称 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 经营场所 经营场所面积 仓库地址 （如有） 仓库面积 经营方式 （限食品经营着填写）

法定代表人 （负责人） ㎡ ㎡ 经营场所使用方式 □自有 □租赁 □其他 □批发 □零售 □批发兼零售 经营场所使用方式 □自有 □租赁 □其他 □食品销售经营 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注：1、是否含网络经营：□是，□否；如开展，是否有实体门店；□是，主 体 业 态 □否；如开展，填写网店地址 ,并上传网店截图。 2、中央厨房：□有，□无。 3、用餐配送单位：□是，□否。 4、利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 5、利用自动售货设备从事饮品制售：□是，□否。 6、如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 经 营 业 态 食 品 销售者 餐 饮 服务者 □ 商场超市 □便利店 □食杂店 □食品贸易商 □其他 □特大型餐饮（经营面积≥3000㎡） □大型餐饮（500㎡≤经营面积<3000㎡） □中型餐饮（150㎡≤经营面积<500㎡） □小型餐饮（经营面积<150㎡） 单 位 食 堂

□学校食堂 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □职工食堂 □工地食堂 □其他

1、□预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（含酒类）销售 □预包装食品（不含酒类）销售 2、□散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（含酒类）销售 □散装食品（不含酒类）销售 3、□特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 经营项目 □其他婴幼儿配方食品销售 4、□其他类食品销售 5、□热食类食品销售 6、□冷食类食品销售 7、□生食类食品销售 8、□糕点类食品销售 □糕点类食品（含裱花蛋糕）销售 □糕点类食品（不含裱花蛋糕）销售 9、□自制饮品制售 □自制饮品（含饮料现榨）制售 □自制饮品（不含饮料现榨）制售 10、□其他类食品制售 备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿就销售：□是，□否。 申请副本数（份） 份 有效期（年） 年 □内资企业 □外资企业 □港澳台资企业 □个体工商户 经济性质 □农民专业合作社 □机关企事业单位 □其他 人 422800 应体检人数 人 E-mail 职工人数 邮政编码 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓 名 民 族 户籍登记住址 证件类型 固定电话 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 法定代表人（负责人）签字（盖章）： 年 月 日

性 别 职 务 证件号 移动电话 （身份证粘贴处）

食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表

姓名 备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 性别 民族 户籍登记住址 证件 类 证件号 职务 联系电话 任免单位

从业人员情况登记表

序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 工种 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 健康证发证单位 单位

食品安全设施设备登记表

序号 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人）（签名）： 年 月 日 年 月 日 设备名称 数量 位置 备注

1-2 《食品经营许可证》申请审核意见表

经营者名称 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 法定代表人 （负责人） 经营场所 仓库地址（如有） 主体业务 经营项目 是否单位 听 证 听证结论 □ 是 □ 否 听证单位 日 期 是否现场 □ 是 □ 否 现场核查

核 查 现场核查 负责人 日 期 核查结论 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 审查意见 审查人员签字： 年 月 日 核准意见 审查人员签字： 年 月 日 日常监督 管理机构 备注 日常监管 管理人员 审批人员签字： 年 月 日

房屋租赁合同

出租人（甲方） 承租人（乙方）： 联系地址： 联系地址： 联系电话： 联系电话：

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律规定，甲方双方经平等协商，就租赁事宜签订本合同。

第一条 房屋坐落地址

出租方出租的商铺坐落地址： ，建筑面积 平方米。

第二条 租赁期限

租期 年，自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三条 租金

1、每年租金为人民币 元整（ 元） 2、必须按照约定向出租方缴纳租金。不得无故拖欠租金

第四条 租赁期间房屋修缮

出租方将房屋交给承租方后，承租方的装修及修缮，出租方概不负责。如承租方不再使用出租方的门市后，承租方不得破坏已装修部分及房屋架构。租赁期间甲方可自由出入租赁地点，甲方因要途经租赁地故要保证乙方货物的安全，由此造成货物的损失由甲方全面负责

第五条 各项费用的缴纳

1、水电费：由承租方自行缴纳，费用由承租方承担，直至合同期满。

2、维修费：租赁期间，由承租方导致租赁房屋的内部设施损毁，由承租方负责。 3、使用该房屋进行商业活动产生的其它各项费用均由承租方缴纳，其中包括承租方自已申请安装电话、宽带、有线电视等设备的费用。

第六条 违约金和违约责任

1、若出租方在承租方没有违反本合同的情况下提前解除合同或租给他人，视为出租方违约，负责赔偿违约金。

2、若承租方在出租方没有违反本合同的情况下提前解除合同，视为承租方违约，

承租方负责赔偿违约金。

第七条 续租

1、出租方若要求在租赁期满后停止租赁该处商铺的，应当在租赁期满前1个月书面通知租赁方，如出租方同意续租的，双方应当重新订立租赁合同。 2、租赁期满承租方如无违约行为的，则享有同等条件下对商铺的优先租赁权。

第八条 合同终止

1、本合同期限届满，双方不再续签合同的； 2、双方通过书面协议解除本合同； 3、因不可抗力致使合同目的不能实现的；

4、在委托期限届满之前，当事人一方明确表示或以自己的行为表明不履行合同主要义务的；

5、当事人一方迟延履行合同主要义务，经催告后在合理期限内仍未履行； 6、当事人有其他违约或违法行为致使合同目的不能实现的；

第九条 免责条件

若租赁房屋因不可抗力的自然灾害导致损毁或造成承租人损失的，双方互不承担责任。租赁期间，若承租方因不可抗力的自然灾害导致不能使用租赁房屋，承租方需立即书面通知出租方。

第十条 争议处理方式

1、本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，依法向人民法院起诉。

第十一条 解释

本合同的理解与解释应依据合同目的和文本原义进行，本合同的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本合同的解释。

第十二条 补充与附件

本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

第十三条 合同效力

本合同自双方签字之日起生效，本合同一式两份，双方各持一份。

出租方（签字）：_________ 承租方（签字/盖章）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

食品流通安全承诺书

为了认真贯彻执行《食品安全法》，确保广大人民群众消费安全，避免食品质量安全事故的发生，我作为食品安全的第一责任人，特郑重承诺如

一、本人保证申请办理《食品流通许可证》所提供的全部材料真实有效，如有虚假愿承担一切法律责任。

二、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》及其他法律法规的要求，从事食品经营活动，遵守法律法规所规定的责任和义务，主动接受社会监督，对社会和公众负责，做到遵纪守法，诚实守信，规范经营，优质服务。 三、保证经营的食品符合《食品安全法》第二十七条规定的要求。 四、保证进货时认证查验食品质量，食品包装上的表示符合下列要求

（一）有食品质量检验合格证明；

（二）有中文标明的食品名称、生产厂厂名和厂址； （三）有清晰地标明食品的生产日期和保质期；

（四）有标明食品的规格、等级、所含主要成份的名称和含量，用中文相应字以标明；

（五）需要事先让消费者知晓的，要在外包装上标明。

五、保证不经营《食品安全法》第二十八条规定不得经营的食品。 六、保证从事食品工作的人员符合《食品安全法》第三十四条规定的内容。

七、保证建立食品进货查验制度，如实记录产品名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及其联系方式、进货时间等内容。做到记录及时、全面、准确、规范。保证保存期限不少于二年。 八、保证建立食品召回制度。在经营中发现食品存在安全隐患，可能对人体健康和生命安全造成损害的及时像政府有关职能部门报告，配合调查处理，并立即停止销售，告知消费者停止使用，主动召回产品。

九、建立完善的售后服务体系，高度重视消费者的意见，积极妥善处理消费者的投诉和建议，最大限度地满足消费者的要求，树立诚实信用的企业形象。

十、保证本《食品质量安全责任承诺书》张贴于本经营场所醒目位置向社会公示。

十一、严格执行国际食品安全的法律法规，认真履行义务。 我将信守以上承诺。本《食品流通安全承诺书》一式两份，本人及所辖工商所各一份。 承诺人(盖章)

年 月 日

食品安全管理制度

为做好食品经营工作，切实保障消费者人身安全和健康，特制定以下制度：

食品经营基本条件与要求

一、 食品经营范围与证照要求：

(一) 本批发部经营销售的食品为预包装食品、散包装食品。 (二) 本批发部保证仅在食品流通许可部门核准的许可范围及

第一条所列的食品范围内从事食品经营活动； (三) 根据《食品安全法实施条例》第二十一条的规定，若本批

发部经营场所的经营条件发生变化，不符合食品经营要求时，将立即采取整改措施；有发生食品安全事故的潜在风险的，立即停止食品经营活动，并向有关行政管理部门报告；需要重新办理许可证手续的，将依法办理； (四) 如若本批发部的经营活动涉及食品或餐饮服务的，本批发

部保证在获得相关部门的许可及增加经营范围后，方始经营。 二、 本批发部经营应当符合食品安全标准，并符合下列要求： (一) 具有与经营的食品品种、数量相适应的经营和贮存等场所，保持该场所环境整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离； (二) 具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施，

有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施； (三) 有食品安全专业技术人员、管理人员和保证食品安全的规

律制度； (四) 具有合理的设备布局和经营流程，防止食品接触有毒物、

不洁物；

(五) 餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器，使用前应当洗净、

消毒，炊具、用具用后应当洗净，保持清洁； (六) 贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备应当安全、无

害，保持清洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不得将食品与有毒、有害物品一同运输； (七) 直接入口的食品应当有小包装或者使用无毒、清洁的包装

材料、餐具； (八) 食品经营人员应当保持个人卫生，经营食品时，应当将手

洗净，穿戴清洁的工作衣、帽；销售无包装的直接入口食品时，应当使用无毒、清洁的售货工具； (九) 用水应当符合国家规定的生活饮用水卫生标准； (十) 使用的洗涤剂、消毒剂应当对人体安全、无害； (十一) 法律、法规规定的其他要求。 三、 本单位不得经营下列食品：

(一) 用非食品原料生产的食品或者添加食品添加剂以外的化

学物质和其他可能危害人体健康物质的食品，或者用回收食品作为原料生产的食品。 (二) 致病性微生物、农药残留、兽药残留、重金属、污染物质

以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的食品； (三) 营养成分不符合食品安全标准的专供婴幼儿和其他特定

人群的主辅食品； (四) 腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、

掺假掺杂或者感官性状异常的食品； (五) 病死、毒死或者死因不明的禽、兽、水产动物肉类及其制

品；

(六) 未经动物卫生监督机构检疫或者不合格的肉类，或者未经

检验或者检验不合格的肉类制品； (七) 被包装材料、容器、运输工具等污染的食品； (八) 超过保质期的食品； (九) 无标签的预包装食品；

(十) 国家为防病等特殊需要明令禁止生产经营的食品； (十一) 其他不符合食品安全标准或者要求的食品。

四、 按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查库存食品，

及时清理变质或者超过保质期的食品。 贮存散装食品，应当在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容。

销售散装食品，应当在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、经营者名称及联系方式等内容。 五、 预包装食品的包装上应当有标签，标签应当标明下列事项： (一) 名称、规格、净含量、生产日期； (二) 成分或者配料表；

(三) 生产者的名称、地址、联系方式； (四) 保质期； (五) 产品标准代号； (六) 贮存条件；

(七) 所使用的食品添加剂在国家标准中的通用名称； (八) 生产许可证编号；

(九) 法律、法规或者食品安全标准规定必须标明的其他事项。

专供婴幼儿和其他特定人群的主辅食品，其标签还应当标明主要营养成分及其含量。

六、按照食品标签标示的警示标志，警示说明或者注意事项的要求，销售预包装食品。

食品安全检查制度

一、 配备专职或者兼职食品安全管理人员，负责日常食品安全

监督检查。 二、 食品安全管理人员应每天检查各部门、各岗位的卫生状况

和岗位责任制的执行情况，并做好登记。 三、 每日组织一次卫生检查，单位负责人每月组织考核食品安

全管理人员工作。 四、 每次检查，都必须有记录。 五、 发现问题，应有人跟踪改正。

六、 检查内容应包括食品储存、销售过程；陈列的各种防护设

施设备、冷藏、冷冻设施卫生和周围环境卫生。 七、 对损坏的卫生设施、设备、工具应有维修记录，确保正确

运转。 八、 各类检查记录必须完整、齐全，并存档。

食品采购管理制度

一、 采购食品，应当查验供货者的许可证和食品合格的证明文

件。应当建立食品进货查验制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录应当真实，保存期限不得少于二年。 二、 采购各类食品应注意生产日期或保存期等食品标识，不应

采购到期或超期食品。

三、 采购时应向销售方索取该批产品有效许可证和食品合格的

证明文件。 四、 禁止采购腐败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物或其他

感官性状异常、可能对人体健康造成危害的食品。 五、 禁止采购病死、毒死、死因不明或有明显致病寄生虫的禽、

畜、水产品及其制品、酸败油脂、变质乳3及乳制品、包装严重污秽不洁、严重破损或者运输工具不洁面造成污染的食品。 六、 禁止采购掺假、掺杂、伪造、冒牌、超期或用非食原料加

工的食品。 七、 采购人员应记录采购食品的来源及保管好相关资料，注意

个人卫生并随时接受管理人员检查。

食品从业人员健康管理制度

一、 食品经营者应当建立并执行从业人员健康管理制度。患有

痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。 二、 食品经营人员每年应当进行健康检查，取得健康证明后方

可参加工作。 三、 应当建立健全本单位的食品安全管理制度，加强对职工食

品安全知识的培训。 四、 从业人员体检合格证明应随身携带，以备检查。

五、 从业人员健康检查合格证不得涂改、过期、笔迹不清无效。

食品从业人员个人卫生要求

一、 从业人员每年应进行健康检查，取得健康证明后方可参加

工作。 二、 勤洗澡、勤洗手、勤剪指甲。

三、 勤洗衣服、被、，勤换工作服，进入操作间须戴发帽，头

发必须全部带入帽内。 四、 定期理发，不留长胡须。

五、 平日不染红指甲，班上不戴戒指，手表，手镯。 六、 不准穿工作服上厕所，大小便后坚持洗手消毒。 七、 工作时严禁吸烟。 八、 工作时不要随地吐痰。

九、 不准用工作服擦汗，擦餐具或擦鼻涕。 十、 不准用手抓直接入口食品。 十一、不要对着食品咳嗽或打喷嚏。 十二、自觉遵守卫生制度。 十三、抹布专用，经常搓洗，消毒。

食品成品仓卫生岗位责任制

一、 食品成品贮存方法： 1、 低温贮存

1） 冷藏贮存：0℃-10℃条件下贮存 2） 冷冻贮存：0℃-29℃条件下贮存 2、 常温贮存

贮存基本要求（1）清洁卫生（2）通风干燥（3）无鼠害 二、 食品成品贮存库的卫生要求：

1、 门窗、四壁完整，不漏雨，地面用不渗水无毒材料铺石。 2、 库内保持通风、干燥，避免阳光直射。

3、 要安装纱门、纱窗，挡鼠板，保证无蝇、无鼠、无有害昆

虫。 4、 高温冷库温度控制在4℃-0℃。

低温冷库温度控制在-18℃以下。 三、 食品成品贮存的卫生管理

1、 建立入库、出库食品登记制度。接入库时间先后分类存放，

先进先出。 2、 各类食品成品要分开存放、按品种类，进库整齐存放日期

分类。 3、 存放的食品成品应与墙壁，地面保持一定的距离。离地

20CM-30CM，离墙30CM，货架之间有间距，中间留有通道。 4、 建立库存食品定期检查制度，掌握食品的保质期，防止发生霉烂，软化发臭、鼠咬。 5、 仓库要定期打扫。

6、 食品成品贮存库内不得存放农药等有毒有害物品。 7、 冷库内不得存放腐败变质食品和有异味的食品。

食品经营者签章：

附件1

食品经营许可证现场核查表

（食品销售）

核查事项及标准 人员 食品管理人员的姓名、联系方式等信息在经营场所显著位置进行公示 具有与经营的食品品种、数量相适应的食品经营和贮存场所 不得设在易受到污染的区域，距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25经营米以上 场所要求 地面做到硬化，平坦防滑，易于清洁消毒，并有防止积水的措施 食品销售场所和食品贮存场所应当与生活区分（隔）开 销售场所待加工食品区域与直接入口食品区域分开 经营场所贮存应设专门区域，不得与有毒有害物品同库存放 要求 贮存场所食品与非食品、生食与熟食应当有适当的分隔措施，有固定的存放位置和标识 要求 贮存的食品应与墙壁、地面保持适当距离 12 11 10 要求 经营水产品的区域与其他食品经营区域分开 9 8 食品销售区域和非食品销售区域分开设置 生食区域和熟食区域分开 5 6 7 一般要求 销售和贮存场所环境整洁，有良好的通风、排气装置，防潮防湿，并避免日光直接照射。4 3 编号 1 2 重要性 核查结果

食品经营许可证现场核查表

（食品销售）

类别 一 般 设施设备要求 要 求 特殊食品 散装食品的要求 有温控要求的食品 自动售货要求 互联网食品经营要求 有明显的区域或隔离措施，生鲜畜禽、水产品与散装直接入口食品应有一定距离的物理隔离 直接入口的散装食品有防尘防蝇等设施 接触直接入口食品的从业人员配备有工作服、帽子、口罩、手套和售货工具等 经营场所划定专门的区域或柜台、货架摆放、销售 核查事项及标准 根据经营项目配置相应的经营陈列、摆放等设备或设施 按照经营项目的品种和数量设置相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫等设备或设施 直接接触食品的设备或设施、工具、容器和包装材料等成为安全、无毒、无异味、防吸收、耐腐蚀且可承受防腐清洗和消毒的材料制作，并有产品合格证明 销售有温度控制要求的食品，配备与经营品种、数量相适应的冷藏、冷冻、保温设备，设备能保证食品贮存所需的温度等要求 放置自动售货设备的地点应当具备符合食品贮存的必要条件 具有可现场登录申请人网站、网页或网店等功能的设备设施 无实体门店的，有与经营的食品品种、数量相适应的食品场所，贮存场所视同经营场所 编号 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 重要性 核查结果

食品经营许可证现场核查表

（食品销售）

类别 鼓励性要求 索证索票 要求 核查事项及标准 销售柜台、货架处显著位置按要求设立“****销售专区（或专柜）”提示牌 非特殊食品不得在特殊食品销售专区（或专柜）销售 从事食品批发业务的经营者、经营面积1000㎡及以上的食品零售者具有实行电子台账的设备 临近保质期食品 设置临近保质期食品专区（或专柜），并设立“临近保质期食品销售专区（或专柜）”提示牌 经现场核查，不符合要求的关键项___项，重点项___项，一般项___项，以下经营项目________________________________________________________________________基本符合食品销售类现场检查要求。 核 查 意 见 核查人签名：____________ 申请人签名：___________ 日 期：_________________ 日 期：__________________ 27 * 编号 24 25 26 重要性 *** *** * 核查结果 说明：1、检查事项符合要求在“检查结果”栏内画“√”不符合要求画“×”合理缺项画“0”.

2、本表共27项。其中关键想25项，一般项2项（***表示关键项，**为重点项，*为一般项）。判断原则：关键项不符合数=0，则判定现场核查

符合要求，否则结论为不合格。

食 品 经 营 许 可 现 场 核 查 记 录

（ ）第 号 申请人： 申请经营项目： 核查时间： 核查地点： 核查记录：

核查结论：□ 符合规定 □ 限期整改 □ 不符合规定

□ 整改后符合规定 □ 整改后不符合规定

当事人签名： 被查人签名；

年 月 日 年 月 日 备注：本记录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。