处方权申请授予表
姓 名 医师资格证书编码 医师执业证书编码 1 执业类别 专业技术任职资格 申请人签字 科主任签字 中医 执业范围 证书编号 性别 民族 本人填写，请与签名留样一致。 科主任： 2017年 月 日 √□1.普通处方权 经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和□2.精二类处方权 医务科意见并授予《处方管理办法》等法律□3.麻精一处方权 法规相关要求，同意授予□4.1非限制使用级抗菌药物 处方权限 其相应处方权。 □4.2限制使用级抗菌药物 负责人签字： □4.3特殊使用级抗菌药物 2017年 月 日 主管院长意见 主管院长签字： 2017年 月 日 注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。 3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
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