医疗服务协议
甲 方： ___________________________________ 法定代表人或委托代理人： __________________ 地 址： ___________________________________ 由E政编码： _____________________________ 联系电话： ________________________________
乙 方： ___________________________________ 法定代表人或委托代理人： __________________ 地 址: ___________________________________ 由E政编码： _____________________________ 联系电话： ________________________________
聊城市医疗保险事业处制订
2017年 月
为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的合法 权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中 华人民共和国社会保险法》、人力资源社会保障部《关于完善基 本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发
〔2015〕98号）、《基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办规程》 （人社厅发[2016]139号）、《关于印发《聊城市基本医疗保险定 点医药机构协议管理办法》的通知》（聊人社发〔2016〕12 号） 等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商，就基本医疗保险医疗 服务有关事宜签订如下协议。
第一章总则
第一条
甲乙双方应当认真贯彻国家、省、市、本统筹地区
有关基本医疗保险、医药卫生、药品监督、价格和医改等相关规 定，保证参保人员享受基本医疗保险医疗服务。
第二条
乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职
工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、异地就医的参保人员 以及其他保障人员。
第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门（急） 诊、住院、家庭病床等医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当符 合卫生行政部门许可的诊疗科目和执业范围。
第四条
甲乙双方应当依照国家、省、市及本统筹地区有关
的政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法 规和履行
职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为， 向对方提出合理化建议。
第五条 甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、 操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接 受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗 费用。
第六条 乙方应当建立健全医保管理服务部门，明确院级领 导分管医保工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做 好医保管理工作，为参保人员提供合理必要的医疗服务。
协议履行期间，乙方的名称、执业地址、所有制形式、法人 代表、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、 银行结算账户、医疗保险管理服务部门负责人等发生变化时，应 及时向甲方提供相关材料申请变更或重新申请签订服务协议。
第七条甲方应当采取多种方式向社会开展医疗保险政策宣 传，乙方应当在本机构的显要位置悬挂按甲方统一要求制作的基 本医疗保险定点医疗机构标牌，公布医保基金监督举报电话和政 策咨询电话，设置“基本医疗保险政策宣传栏”
、“基本医疗保
险投诉箱”，向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医 疗服务内容，接受参保人员监督。甲乙双方应当为参保人员提供 相关的咨询服务。
第八条 甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员提供基 本医疗保险服务的医师信息库、护士信息库，对纳入信息库的医 护人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向
甲方提供医师、护士信息，并对医护人员开展医疗保险政策培训。
第九条 甲方通过医疗保险信息监控系统等方式对乙方的医
疗服务行为和医疗费用进行实时监控，定期或不定期开展监督检 查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。
乙方应对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、 询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。 乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、 完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由 乙方承担。
第十条
甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为进行
处理。根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议 约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、 解除协议等相应方式处理。同时，对已支付的违规医保费用予以 追回。
第二章诊疗服务
第十一条 乙方应严格遵循医保和卫生计生行政部门有关规 定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供 合理检查、合理诊疗、合理用药等服务。
第十二条 参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院 和转诊转院等），乙方应当对其身份与城镇职工基本医疗保险证 或居民基本医疗保险卡进行核验，发现证件无效、人证不符的， 不得进行医疗保险联网登记，扣留医保证件并及时告知甲方。有 骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。如非甲方授权，乙方不得以任 何理由收集、滞留参保人员城镇职工基本医疗保险证或居民基本 医疗保险卡。对未归还的医保证件，甲方将予以收缴，并对乙方 进行处理。
参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保 人员代配药的有关规定执行。
第十三条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施 治的原则，保证患者的基本医疗，对医嘱无记载和无法核实的医 疗费用，不合理检查、治疗、用药及收费等，甲方不予结算。
第十四条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心 为参保人服务。对参保人投诉乙方工作人员服务态度、服务质量、 医疗行为及结算支付等违规问题的，甲方应认真查实，如情况属 实，按照有关规定处理。
第十五条 乙方要为参保人员建立门诊及住院病历，病历要 统一管理，资料齐全并妥善保存备查。就诊记录应清晰、准确、 完整，病历记录的药品、检查要与实际处方、检查相符，化验检 查须有结果分析。
乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录 和票据、费用清单等相吻合。
门诊处方应保存2年，门诊规定病种的病历及住院病历至少 应保存15年，电子病历应留有备份
第十六条 乙方必须保证为在本医院就医的参保人员提供符 合基本医疗保险服务范围的普通住院床位。
第十七条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治 标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得 将不符合住院标准的参保人员住院治疗；不得将医保病种目录范 围外的病种变通为范围内病种；不得要求未达到出院标准的参保 人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理 出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知
其出院之日起，停 止医疗保险费用结算。如将不符合住院条件的参保人员收入院或 挂名住院、分解住院，其医疗费用甲方不予支付；若已支付的， 一经查实，甲方将在次月支付的医疗费用中予以扣除。乙方如拒 收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。
第十八条 对同一疾病15日内再次住院的参保人，乙方应对 其病历严格审核，签署意见，通过医保网络上报甲方，经甲方核 准后办理再次住院手续；参保人员在住院期间需院内转科治疗的， 乙方不得中途办理出院结算手续。
甲方应加大对乙方重复住院病历的检查力度，定期不定期对 其病历进行检查。
乙方收治的的住院患者二次返院率不得超过本辖区内所有医 院返院平均值。
第十九条 乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医师应
如实书写医疗文书，并及时联网登记，上传外伤信息。对于明确 不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人员，停止医保结算。 对于需进一步确认的，乙方先按暂缓病人结算，待医保经办机构 核实后方可纳入医保支付。
第二十条
乙方应当保证参保人员知情同意权。参保人员住
院期间，发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用， 须由参保人员个人全部负担的，乙方应事先征得参保人员或家属 同意，并签字确认。
第二十一条
乙方应当向参保人员提供医疗费用查询服务和
住院费用结算清单、住院日费用清单，并承担解释责任。
第二十二条
参保人员住院期间，因乙方条件限制需到其他
定点医疗机构进行检查治疗时，应于检查治疗前为参保人员办理 外检外治手续并登记备案，否则其医疗费用医保基金不予支付。 乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的检查化验结果， 避免不必要的重复检查。乙方应当执行门诊处方外配制度，参保 人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当 书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。
第二十三条
乙方要加强对参保住院患者的管理工作，参保
人住院期间，无特殊情况，乙方不得准假外出；发现挂床的，甲 方在结算时扣除该患者的全部住院费用，并对责任人依照相关规 定予以处理。参保人自动要求出院，要填写自动出院申请书，乙 方同意后方可出院。
第二十四条 乙方应当建立健全转诊转院和转科制度，严格 掌握统筹地区外转诊转院标准。确因医疗技术和设备条件限制， 参保人员需转往统筹地区外治疗的，乙方应当按甲方有关规定办 理，乙方未及时转诊造成参保人员严重后果的，乙方应承担相应 的责任。参保人员在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途 办理出院结算手续。 第二十五条
甲方确定乙方为肾透析、恶性肿瘤放化疗等定
点门诊医疗的，乙方应当按本统筹区相关规定，确定相应的科室、 医生和临床诊疗指南，规范医疗服务流程和收费标准，为参保人 员提供门诊慢性病医疗服务。
第二十六条
乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供
合理的医疗服务和费用结算，异地参保人员的出院小结应当注明 乙方的联系方式。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实 有关医疗费用情况。
第二十七条
乙方本院职工住院率不得高于本辖区内参保人
员住院率的平均值。
第二十八条 得超过上年度。
第三章药品和诊疗项目
第二十九条
乙方应当严格执行医疗保险药品目录和诊疗项 乙方收治的的住院人次占门诊人次的比例，不
目、医疗服务设施、医用材料目录以及本统筹地区的支付标准， 为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录或标准范 围的费用，甲方不予支付。
乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格控制 自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。住院期间使 用的自费药品占所有药品的比例，一、二级医院不得超过 级医院不得超过5%
第三十条
乙方应当严格按照药品监督、卫生计生行政部门
2%三
的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应 结构，确保医保目录内药品的供应。
三级综合性医院《药品目录》的西药备药率应达到
85%^上,
中成药备药率应达到 60%^上；二级综合性医院《药品目录》的 西药备药率应达到 75%^上，中成药备药率应达到 55%以上；一 级综合性医院《药品目录》内西药备药率应达到
60%以上,中成
药应达到50%^上；专科医院《药品目录》的专科药品备药率应 达到85浓上。
乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险有关剂量的 规定。
药品及医用材料应保存真实完整的购进和使用记录，并建立 真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料购进记录应当 包含名称、规格、剂型、产地、批准文号、数量、价格等信息， 确保其使用的可追溯性，甲方可以根据医保管理的需要调查了解 上述信息。
第三十一条
乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严
格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方
核查。超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的 费用，甲方不予支付。
乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂 后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓 励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品； 药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。
第三十二条
乙方的院内制剂经药品主管部门批准生产和使
用的，价格主管部门核定价格的须按规定向医保管理部门申请纳 入医保支付范围；未予核定价格的，由甲乙双方协商谈判确定支 付标准。
第三十三条
乙方应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材
料占比等指标管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的 适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目 为常规检查，不得将临床“套餐式”
（如彩超、CT MRI等）列 检验作为常规检查。参保人
员在其他医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必 要的重复检查。参保人所做大型医用设备检查及结果，乙方应单 独登记、备案。
其中，三级和专科医疗机构大型医用设备检查阳性率不得低 于70%二级医疗机构不得低于 60%乙方收治住院患者的大型 检查费用占总医疗费用的比例不得超过规定的比例。
第三十四条
甲方查实乙方将基本医疗保险规定的诊疗项目
改为承包、转包或将事先未申报、未经甲方审核同意的自定收费
项目擅自纳入基本医疗保险范围的，甲方有权拒付全部违规费用， 情节严重者加倍扣除，直至终止与乙方签定的协议。
第三十五条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的 诊疗项目，如该项目在基本医疗保险诊疗项目内，按以下办法处 理：
（一） 乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；
（二） 甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提 供 甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对 于乙方提供的资料，甲方有保密的义务； （三）
甲方接到乙方申请后应在 30个工作日内完成审查过
程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知 乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定支付标准，及时通 知乙方。未经核准的，其费用甲方不予支付。
第三十六条
乙方在治疗过程中使用的体内置放材料和价格
较高的一次性医用材料，要会同医保、卫生、物价部门建立价格 谈判机制，共同参与招标采购，以降低医疗费用。
第三十七条
乙方为参保人员提供的药品中出现假药劣药、
过期药品或将处方药品串换成其它药品和生活用品时，药品费及 因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理 部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实， 甲方应扣除该种药品的全部费用。
第三十八条 乙方的门诊处方一般不得超过 7日用量；急诊
处方一般不得超过 3日用量。根据本统筹地区的规定，对部分患 慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长， 最多不超过1个月量，应在处方上注明理由。
第三十九条
参保人住院期间不得开搭车药、串换药品，使
用限制类药品应严格执行使用范围。违反规定的，一经查实，其 费用甲方不予支付。参保人病愈出院一般不予带药，患者出院后 需继续治疗的，乙方要按照一般疾病
最长不超过2—4周量的原则带药。
第四十条 乙方应当建立特殊药品、医用材料（含植入类医 疗器械）和诊疗项目内部审批制度，按国家、省、市医保政策规 定，严格掌握适用范围，并保存相关使用记录。
第四章医疗费用结算
第四十一条 乙方应当按照省、市和本统筹地区医疗服务项 目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计生部门 和价格主管部门批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准、 分解收费或重复收费。
双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的，按医保支 付标准执行。
第四十二条
乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算
3天量、慢性疾病7天量，
医疗费用，并开具专用票据。参保人员在乙方就医结算时，只需 交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，可以用本人医保个 人账户卡刷卡支付，乙方不得拒绝刷卡；其余费用由甲方按本协 议向乙方支付。无特殊情
况，乙方不得要求参保人员全额现金结 算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不 得拒绝异地参保人员即时结算费用。
第四十三条 乙方要在每月10日前，将参保人员上月出院患 者的病历、住院费用结算单及统计报表报甲方，由甲方进行审核。
第四十四条 甲方可通过智能审核、人工复审和组织第三方
专家评审等方式，对乙方申报的住院费用进行全部审核或抽样审 核，抽査比例不低于总量的5% （对查实的违规费用可按抽查比例 放大）。甲方发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的， 在结算拨付时予以扣减，并及时告知乙方并说明理由。乙方应当 在5个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付 有关费用。
第四十五条 甲方应在接到乙方费用申报 60日内向乙方拨付 合理医疗费用的90%其余10%留作保证金，根据年终考核审定 情况，考核结论下发后结清（特殊情况除外）。
第四十六条
甲乙双方应严格执行统筹地区医保费用结算的
有关规定，甲方可实施总额预算付费、按病种付费、按定额付费、 按日均定 额费用付费、 按项目付费等多种付费方式向乙方支付 医疗费用。
第四十七条 甲方可以根据统筹地区医保基金收支预算情况， 按照《基本医疗保险付费总额控制经办规程》等有关文件对乙方 年度医保付费实行总额控制。
第四十八条甲方与乙方建立医保基金风险分担机制，结合 考核结果，乙方的医疗费用超出定额或超出年度总额，甲方按规 定与乙方进行清算。
定额、年度控制总额、费用结算、风险分担 等有关规定每年另行签订协议。
第四十九条
甲方对阑尾炎阑尾切除术等病种的住院医疗费
用实行按病种付费。病种支付标准由甲乙双方协商谈判确定。
乙方对同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例均纳入按病 种付费管理；治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外） 纳入按病种付费总额，乙方不得再收取或变相收取其他医疗费用。
乙方应当对实行按病种付费的疾病诊疗制定临床路径或临床 指南；真实完整填报病历首页，不得提升诊断。
第五十条
甲方可以对乙方医疗服务中住院人次等实行按定
额付费。乙方治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外） 纳入按定额付费；不得分解住院，不得推诿重症病人和减少服务。
第五十一条 甲方对住院时间较长、治疗方案相对稳定、每
日费用相对平均的精神疾病，实行按日均定额费用付费。日均定 额费用标准按聊医保字〔2014〕48号文件执行。
第五十二条 对实行按项目付费的病种，甲方根据收费标准 和乙方提供的医疗服务数量，按规定向乙方支付费用。 第五十三条
乙方不得将单病种付费的疾病变通为定额付费
。
病种，也不得将定额付费的疾病变通为按项目付费的病种
第五十四条
乙方要切实维护参保患者的利益，按医疗保险
有关要求，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，减轻参 保患者就医负担，一级医院将参保职工个人负担比例控制在参保 患者医疗总费用的 22测内，二级医院控制在 25%以内，三级医 院控制在28%^内。
第五十五条
乙方在一个年度内的医保次均住院医疗费用不
得高于全院次均住院医疗费用的 10%
第五十六条
参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用
结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前， 相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认为乙方有责任的，乙 方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。
第五章医疗服务监管
第五十七条
双方应当充分利用医保智能监控（含审核）系
统（以下简称监控系统）监管医疗服务。监控系统发现乙方界定 清楚的违规行为，甲方可直接通过监控系统进行处理；甲方发现 违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应及时处理，不得影响参 保人员结算。
第五十八条
甲乙双方按照国家、省、市的相关规定，共同
管控医保医疗服务，确保医疗费用的增长速度与社会经济发展水
平以及医保基金安全相协调。乙方年度住院医疗费用增长率不得 超过甲方规定标准（市属三级医疗机构 县级医疗机构7%乡级医疗机构8沟。
第五十九条
甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、
5%二级6% 一级7%
不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检 查，乙方应予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数 据。乙方为异地参
保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施 监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。
第六十条 甲方建立医疗费用月（季、年）度分析制度，对 乙方、乙方科室和医护人员提供医疗服务的医疗费用指标进行分 析。
乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用分析制度，合理 科学分解各项指标，每季度第一个月向甲方说明上季度医疗费用 的管控情况。
第六^一条
按照省医保联动监管要求，其他统筹地区对乙
方（含室、医务人员）作出暂停结算、暂停协议、解除协议、不 购买乙方科室和医护人员医疗服务的处理时，甲方可同步执行。
第六十二条
乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定
费用管控具体措施，促使其提供合理诊疗服务，不得采用“开单 费”等不当激励方式，不得将医务人员的工资、奖金与其业务收 入直接挂钩，严防过度医疗。甲方查实乙方违反本条规定的，可 拒付相关费用。情节严重的，甲方可单方面中止协议。被甲方拒 付的医疗费用，乙方应当按规定及时作相应财务处理，不得与甲 方作挂账处理。
第六十三条
乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服
务不足，保证服务质量和参保人员利益，不得因指标管控推诿拒 收病人；不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。
第六十四条
甲方建立参保人员满意度评价制度，对乙方提
供医保服务的态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。评价 结果纳入对乙方的年度考核内容。参保人员满意度可由甲方委托 第三方进行。
第六十五条
甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行
定期或不定期考核，考核结果与本年度保证金返还、年终清算、 次年总额分配、分级管理和协议续签等挂钩。甲方对乙方提供的 异地就医联网结算服务与本地就医服务一并进行年度考核。
甲方可按照考核办法对乙方进行年度考核排名，乙方排名居 后的，甲方结合实际情况，确定次年是否与乙方续签服务协议。
第六十六条
甲方可对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用
的对比分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保 人员和公众媒体等进行通报。
第六章信息管理
第六十七条
乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管
理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限，并将专 职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管 理人员进行业务培训。
第六十八条
乙方应当按本统筹地区医疗保险信息系统的技
术和接口标准，配备医保联网相关的设施设备，经甲方验收系统 合格后实现与医保信息系统有效对接；乙方与甲方连接的信息系 统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施，保证乙 方的网络与互联网物理隔离。乙方需要因升级、硬件损坏等原因 重新安装本地系统时，须到甲方备案，并经甲方重新验收后方可 与医保信息系统对接。
未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支 机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。
第六十九条 甲方按照国家、省、市要求建立医保药品、诊 疗项目、
医疗服务设施、医用材料，以及疾病病种、医疗机构基 本情况、医保医师、医保护士、医疗设备等基础数据库。基础数 据库内容涉及乙方的，乙方应当准确真实提供。
乙方应接受甲方指导，建立并维护与之对应的数据库，严格 按照医院级别做好与医保目录的项目对应工作。对应后上传到医 保信息系统的项目与病历记载或实际使用不一致的，甲方将按违 规作扣分处理或不予结算相关费用。
第七十条 甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应 当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、医保医师、医疗设 备设施、药品和医用材料等新增、变更信息，经乙方申请、甲方 审核同意后，及时维护至甲方信息系统。
第七^一条
甲方建立医保智能监控系统，乙方信息系统应
有效与之对接，配合甲方将医保智能监控规则嵌入医院信息系统。 设定智能监控规则时，甲方应征求乙方的意见，规则确定后要告 知乙方。
第七十二条 乙方应当建立医师（护理）工作站，保证医嘱 （护理）记录的可追溯性。甲方的医保结算系统、医保智能监控 系统延伸到乙方的医师（护理）工作站和药品、医用材料、试剂 等购销存管理系统时，乙方应当予以配合，不得拒绝。
第七十三条 乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及 其他相关信息真实准确，不得人为篡改作假。参保人员发生的医 疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统，最迟应在医疗服 务行为发生后24小时内上传。未按时传输的，乙方应当说明原 因，否则甲方可拒付相关费用。
第七十四条 甲乙双方应当遵守国家、省、市信息系统安全
管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。双方应协 调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行， 确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本 信息和就医信息的完整性、准确性和安全性。双方不得随意泄露 参保人员参保就医信息。
第七十五条
甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息
系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方启动应 急预案。因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作， 待故障排除后再行结算。如故障导致长时间无法结算的，乙方可 实行手工结算，甲方应当予以支持。
第七章违约责任
第七十六条
甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或
提请人力资源社会保障行政部门督促甲方整改：
1. 未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化 情况的； 2. 未按本协议规定进行医疗费用结算的；
3. 工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的； 4. 其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。 第七十七条
乙方有下列违约情形但未造成医疗保险基金损
失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：
1. 未按本协议要求落实管理措施的； 2. 医疗费用异常增长过快的；
3. 未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料 的； 4. 未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单、 出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的；
5. 拒绝为参保人员使用个人账户卡支付住院医疗费个人自负 部分的； 6. 未及时处理参保人员投诉和社会监督反映的问题的。
第七十八条 乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方 限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用和暂停协 议等处理，对已支付的违规费用予以追回：
1. 未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替 就医的； 2. 发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致 增加费用的；
3. 发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取 费用的； 4. 未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支 付的； 5. 将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医 疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策 范围内费用，或将部分统筹项目变通为全额统筹项目，申请医疗 保险结算，套取基金支付的；
6. 超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医 疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方 名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算 的；
7. 挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治 入院，以及将不符合家庭病床标准病人纳入家庭病床结算；
8. 违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指
征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的;
9. 参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；
10. 未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账 相符、账实相符的；医保药品库、诊疗项目库对照管理混乱的；
11. 未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定 书写医疗文书的；
12. 乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及 病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；
13. 以伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚 记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金的；
14. 拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出 院标准的参保人员办理出院的；
15. 要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费； 16. 收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的； 17. 信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范 进行程序开发和改造的，或未按要求上传医保数据的；
18. 未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改 HIS收费系统中关于医疗保险相关数据的；
19. 未按照病种结算适用范围及认定标准进行上报，造成结 算标准偏高的情况；
20. 以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消 费的； 21. 不配合甲方监督、管理，不及时按甲方要求提供医疗服
务相关资料；
22. 乙方的名称、医疗服务范围等发生变更，或因亡故、退 休、正常调动等原因变更法人，未在变更后 变更备案手续的；
23. 其他造成医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定的 行为。 第七十九条
乙方有下列违约情形之一的，甲方可对乙方作
20日内向甲方履行
出解除协议处理，对已支付的违规费用予以追回。
1. 暂停协议期间未进行及时、有效整改的；
2. 协议有效期内累计3次被暂停协议，或年度内累计发生多 次医疗事故并造成严重后果的；
3. 以伪造医疗文书、财务票据或凭证、虚构医疗服务、虚记 费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金情节特别 严重的；
4. 协议期内2次以上为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构 提供医疗费用结算的；
5. 被吊销《医疗机构执业许可证》、《营业执照》的； 6. 多次发生医疗事故并造成严重后果的； 7. 其他造成严重后果或重大影响的违规行为。 第八十条
纳入医保医师库、护士库管理的乙方医护人员，
在医疗服务过程中严重或多次违反医保规定的，甲方可根据情节， 暂停或终止购买其提供的医疗服务。
第八十一条
在协议履行期内，乙方某科室有医护人员被甲
方暂停或终止购买其提供的医疗服务，甲方可暂停或终止购买该 科室提供
的医疗服务。
第八十二条
甲方在月度（季度、年度）分析中发现乙方医
疗费用指标异常，高于本协议约定的，根据异常程度，可约谈乙 方、要求乙方书面解释、发出整改通知、进行通报、暂停支付医 保费用等处理。年度计算的上述指标值超本协议约定，乙方不能 合理解释的，甲方可按比例扣取保证金，直到保证金扣完为止。
第八十三条乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行 政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，应当由人力资源社会保 障行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。
第八章附则
第八十四条 协议执行期间，国家法律、法规及相关政策有 调整的，应按新的规定执行。若新规定与本协议不一致时，经双 方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协 议同等。
第八十五条
定点医疗机构经主管部门批准暂停服务的，应
在批准之日起30个工作日内，向医保经办机构申请保留服务协 议，经批准同意，可暂停医保服务协议
6个月。超过6个月未恢
复正常服务的，双方自动解除医保服务协议；待乙方恢复正常服 务后，按规定重新申请协议定点。
第八十六条有下列情形之一的，本协议终止。 1. 双方协商不一致的；
2. 乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外） 3. 因不可抗力致使协议不能履行的；
；
4. 协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的； 5. 法律、法规及省、市医保政策规定的其他情形。 协议履行期间，双方需终止协议的，应提前 30天通知对方
（协议明确立即终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙 双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。
第八十七条
甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通
过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区人力资源社会 保障行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申 请行政复议或提起行政诉讼。
第八十八条本协议有效期自
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年 月 日起至 年
I—■―1
月 -------- 日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原 协 议继续生效。
第八十九条
本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，可以签订
专项补充协议或采取换文形式进行补充，其效力与本协议相同。
第九十条
本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各
执一份，另一份送人力资源社会保障行政部门备案。本协议的最 终解释权归甲方所有。
（签章） （签章）
法人代表：（签法人代表：（签名）
名）
年 月 曰 年
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