模板拆除作业安全许可确认表
项目部
施工单位 作业区域 安全监护人 作业时间 高度 班（组）长 确认事项: □有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 □向作业人员进行书面交底 □拆除作业区域四周已设置围栏并挂设警告标志牌 □各种管线已经拆除或迁移 □ 指定专人监控 □高处作业的人员已经体检合格 □ 特种作业人员均持证上岗 □已经落实了安全技术措施 □ 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □高处作业人员经现场登高技能测试 (含双钩安全带使用)合格 □ 风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空高处作业 □ 安全防护设施(作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格 □ 起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等），经逐项检查验收合格 □ 局部拆除作业，已搭设脚手架，并对不拆部分采取了加固措施 □ 拆除中需采取爆破作业，已按国家标准《爆破安全规程》(GB6722)编制了作业方案 作业人员名单 姓 名 年龄 性别 工 种 教育（持证）情况 作业内容 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 备注 检查确认人签字: 确认时间： 项目部安全 负责人签字 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。
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高处作业安全许可确认表
项目部
施工单位 作业区域 安全监护人 作业时间 高度 班（组）长 确认事项: □有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 □向作业人员进行书面交底 □高处作业的人员均持证上岗，并经体检合格 □配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □高处作业人员经现场登高技能测试 (含双钩安全带使用)合格 □ 风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空高处作业 □ 安全防护设施(作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格 □ 起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等），经逐项检查验收合格 □井式架、门式架、脚手架，高度超过周围建筑物的，按规定安设了避雷装置 □因作业需拆除安全防护设施时，经施工负责人和安全经理批准，并有相应的可靠安全措施 作业人员名单 姓 名 年龄 性别 工 种 教育（持证） 体检情况 情况 作业内容 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 备注 检查确认人签字: 确认时间： 项目部安全 负责人签字 授课：XXX
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注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。
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高温区域施工安全许可确认表
项目部
施工单位 作业区域 安全监护人 作业时间 预报气温 班（组）长 确认事项: □制定了高温环境作业的施工安全技术方案 □向作业人员进行书面交底 □高温区域作业人员经体检合格 □配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □高温作业区域设置了临时休息点、饮水点和卫生保健箱 □高温区域人员配备的强制通风、降温设施、机具设备等经逐项检查验收合格 □安全防护设施(作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格 姓 名 年龄 性别 施工作业人员名单 教育（持证） 工 种 情况 作业内容 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 检查确认人签字: 确认时间： 项目部安全 负责人签字 备注 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。
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脚手架安装作业安全许可确认表
项目部
施工单位 作业区域 安全监护人 确认事项: □由专业队伍进行脚手架安装作业 □有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 □作业人员经体检合格并持证上岗 □配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □夜间作业具有良好的照明设备 □不在暴雨、强风天气下进行脚手架安装作业 □脚手架搭设作业前已进行场地平整、障碍物清除、夯实基土、排水措施 □施工材料（钢管、扣件、脚手板、安全网）已检查验收合格（原则上不得使用竹、木材料） □作业人员经现场登高技能测试(含双钩安全带使用)合格 □安全防护设施(作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格 □起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格 □脚手架高度超过周围建筑物时，按规定安设了避雷装置 □安装完工后的脚手架经过检查验收合格，并挂上合格证 作业时间 安装高度 班（组）长 姓 名 作业人员名单 教育（持证） 年龄 性别 工 种 体检情况 情况 作业内容 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 检查确认人签字: 确认时间： 项目部安全 负责人签字 备注 授课：XXX
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脚手架拆除作业安全许可确认表
项目部
施工单位 作业区域 安全监护人 确认事项: □由专业队伍进行脚手架拆除作业 □有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 □作业人员经体检合格并持证上岗 □配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □作业区域具有良好的照明设备 □不在暴雨、强风天气下进行脚手架安装作业 □拆除作业周围已设围栏或警戒标志 □已落实专人指挥和监护 □作业人员经现场登高技能测试(含双钩安全带使用)合格 □经工程负责人检查、确认，脚手架上的材料、工具和杂物已清除 □安全防护设施(作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格 □起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格 □脚手架高度超过周围建筑物时，按规定安设了避雷装置 作业时间 安装高度 班（组）长 姓 名 作业人员名单 教育（持证） 年龄 性别 工 种 体检情况 情况 作业内容 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 备注 检查确认人签字: 确认时间： 项目部安全 负责人签字 授课：XXX
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煤气区域施工安全许可确认表
项目部
施工单位 作业区域 安全监护人 确认事项: □有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 □向作业人员进行书面交底 □ 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □作业人员经体检合格 □作业区域周围已设围栏或警戒标志 □已落实专人指挥和监护 □安全防护设施(作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格 □煤气区域人员配备的煤气检测器、呼吸器系统设备经逐项检查验收合格 □作业区域煤气浓度经检测符合作业条件 作业时间 煤气浓度 班（组）长 姓 名 施工作业人员名单 教育（持证） 年龄 性别 工 种 体检情况 情况 作业内容 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 备注 检查确认人签字: 确认时间： 项目部安全 负责人签字 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。 授课：XXX
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密闭环境作业安全许可确认表
项目部
施工单位 作业区域 安全监护人 确认事项: □有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 □向作业人员进行书面交底 □ 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □配发的空气呼吸器符合岗位要求 □作业区域周围已设围栏及警戒标志 □已落实专人指挥和监护 □对密闭环境已经进行了气体测试,并符合作业条件 □安装的通风、排气设施经检验合格 作业时间 班（组）长 姓 名 施工作业人员名单 教育（持证） 年龄 性别 工 种 体检情况 情况 作业内容 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 备注 检查确认人签字: 确认时间： 项目部安全 负责人签字 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。
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起重吊装作业安全许可确认表
项目部
施工单位 作业区域 安全监护人 确认事项: □有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 □ 向作业人员进行书面交底 □ 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □高处作业人员经体检合格 □高处作业人员经登高技能测试(含双钩安全带使用)合格 □特种作业人员持证上岗 □已配备通讯工具、统一联络方式 □已落实专人指挥和监护 □已勘察并了解施工场地内及周边电缆、管道情况 □吊索具选型计算，安全使用、报废标准 □弄清作业现场内和各吊车作用点的地耐力并有处理措施 □地锚的设置方法和要求 □不在暴雨、强风（六级以上）天气下进行起重吊装作业 □起吊物稳定、就位、固定方法及措施 □安全防护设施(作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格 □起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格 作业时间 高度 班（组）长 姓 名 作业人员名单 教育（持证） 年龄 性别 工 种 情况 作业内容 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 备注 检查确认人签字: 确认时间： 项目部安全 负责人签字 授课：XXX
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深基坑作业安全许可确认表
项目部
施工单位 作业区域 安全监护人 确认事项: □有专项施工方案,并经批准已逐项落实 □ 向作业人员进行书面交底 □配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □ 特种作业人员持证上岗 □已落实地下管线保护措施 □ 地下管线分布情况已确认 □基坑四周按要求设置安全护栏，并挂设警告标志牌 □ 按要求设置基坑上、下通道 □施工机械已经过检查验收，有安全的作业位置 □作业区域具有良好的照明设备 □垂直作业上下采取了隔离措施；基坑内作业人员有安全的立足点 □深基坑排水、降水已达到技术规范要求，支撑及围护结构牢固可靠 作业时间 开挖深度 班（组）长 姓 名 作业人员名单 教育（持证） 年龄 性别 工 种 情况 作业内容 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 检查确认人签字: 确认时间： 项目部安全 负责人签字 授课：XXX
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备注 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。
（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）
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