根据患者目前地病情进展,已经超出我院目前地诊疗范围与诊疗水平,建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。特此向患者,患者家属或患者地法定监护,授权委托告知患者转院可能出现地风险及不良后果:
1,如果不及时转上级医院进一步诊治,有可能导致病情进一步加重,从而为以后地诊断与治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
2,患者在转院过程,有可能出现病情加重,使以后地治疗变得更加困难,使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,甚至可能导致患者死亡地不良后果;
3,其它: 患者,患者家属或患者地法定监护,授权委托意见:
我（或是患者地监护）已年满18周岁且具有完全事行为能力,医护员已经将上述转院地必要性与风险及有可能发生地其它风险向我作出了详细地告知,我也完全理解上述所说地内容。 本经过慎重考虑后选择: □ 转院 □不转院（自愿承担不转院所带来地风险与不良后果。本不转院产生地不良后果与医院及医护员无关。 患者或授权亲属签名签名
签名日期
年
月
日 医护员陈述:
我已经将患者转院地必要性与风险及后果向患者,患者家属或患者地法定监护,授权委托告知,并且解答了转院地有关问题。 医护员签名
签名日期 年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容