项痹病〔神经根型颈椎病〕
［诊断要点］:
1诊断依据：?中医病证诊断疗效标准?
①有慢性劳损或外伤史.或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变.
②多发于40岁以上中年人,长期低头工作者或习惯于长时间看电视、 玩 者, 往往呈慢性发病.
③颈、肩背疼痛,头痛头晕,颈部板硬,上肢麻木.
④颈部活动功能受限,病变颈椎棘突,患侧肩胛骨内上角常有压痛,可摸到条 索状硬结,可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩,臂丛牵拉试验阳性.压头试验阳性.
⑤X线正位摄片显示,钩椎关节增生,张口位可有凿状突偏歪,侧位摄片显示 颈椎曲度变直,椎间隙变窄,有骨质增生或韧带钙化,斜位摄片可见椎间孔变 小.CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义.
2证候分类：?中医病证诊断疗效标准?
〔1〕 ???中医证候分类： 主证:
①风寒痹阻证：颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬, 活动不利,恶寒畏风.舌淡红,苔薄白,脉弦紧.
②血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木.舌质暗,脉弦.
③痰湿阻络证：头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆.舌暗红,苔厚腻, 脉弦滑.
④肝肾缺乏证：眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤、；舌 红少津,脉弦.
⑤气血亏虚证：头晕目眩,面色苍白,心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力.舌淡 苔少,脉细弱.
证候分析：风寒湿之邪侵袭经络,气血闭阻不能畅行,引起颈、肩、上肢等处 的痛、麻、重、僵硬及活动不利等病症,脉弦紧主寒主痛,苔白为寒邪之象； 长期低头工作,久劳伤筋,以至气血不能畅通,瘀血阻于经脉,故颈肩部、上 肢刺痛,痛处固定,舌质暗为血瘀之象,弦脉主痛证；素体痰湿偏盛,或脾胃 缺乏,健运失司,以致水谷不化精微,聚湿生痰,痰气交阻,蒙蔽清阳,那么头 晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆,苔厚腻,脉滑；肝肾阴虚,不能滋 养头目,故眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,阴虚生内热那么面红目赤、舌红少 津；气血亏虚不能上营于头目面部及滋养四肢,故头晕目眩,面色苍白,心悸 气短,四肢麻木,倦怠乏力,舌淡苔少,脉细弱.
(2)病理分型:
①颈型：枕颈部痛,颈活动受限,颈肌僵硬,有相应压痛点. 理弧度在病变节段改变.
X线片示：颈椎生
②神经根型：颈痛伴上肢放射痛,颈后伸时加重,受压神经根皮肤节段分布区 感觉减弱,腱反射异常,肌萎缩,肌力减退,颈活动受限,牵拉试验、压头试 验阳性.颈椎X线示：椎体增生,钩椎关节增生明显,椎间隙变窄,椎间孔变 小.CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄.
③脊髓型：早期下肢发紧,行走不稳,如履沙滩,晚期一侧下肢或四肢瘫痪, 二便失禁或尿潴留.受压脊髓节段以下感觉障碍,肌张力增高,反射亢进,椎 体束征阳性.X线片示：椎间隙狭窄,椎体后缘增生较严重并突人椎管.CT、MRI 检查示：椎管变窄,椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓.
④椎动脉型：头痛,眩晕,耳鸣,耳聋,视物不清,有体位性猝倒,颈椎侧弯 后伸时,病症加重.X线片示：横突间距变小,钩椎关节增生.
CT检查可显示
左右横突孔大小不对称,一侧相对狭窄.椎动脉造影见椎动脉迂曲,变细或完 全梗阻.
⑤交感神经型：眼睑无力,视力模糊,瞳孔扩大,眼窝胀痛,流泪,头痛,偏 头痛,头晕,枕颈痛,心动过速或过缓,心前区痛,血压增高,四肢凉或手指 发红发热,一侧肢体多汗或少汗等.X线片见钩椎增生,椎间孔变狭窄,颈椎生 理弧度改变或有不同程度错位.椎动脉造影有受压现象.
［治疗方案］: 1治那么：舒筋整复,活血通络 2治法: ①?针刺治疗：取手足太阳经穴为主.
处方：穴取风池、天柱、颈夹脊、颈百劳、肩井、肩中俞、肩外俞、阿是穴.
操作：用毫针施以泻法或平补平泻法,局部穴位加以电针,电流量以病人能耐 受为度,留针30min, qd , 10次为1个疗程.
随证配穴：疼痛剧烈加后溪、申脉；气血亏虚加血海、足三里；肝肾缺乏加肾 俞、关元；痰湿阻络加足三里、丰隆.
方义：处方主要是根据病所的经络循行部位选穴,以疏通经络气血的闭滞,使 营卫调和那么风、寒、湿三气无所依附而痹病得解.后溪通于督脉,申脉通于阳 跷,为八脉交会穴配穴法,主治颈、肩、背之病.血海有活血、养血作用,取 “血行风自灭〞之意.足三里健运脾胃而化湿,以治着痹,又益气血生化之源. 丰隆为胃之络穴,可化痰湿.肾俞、关元益火之原而补原阳.
②TDP电磁波治疗：局部照射30min, qd.因其具有热效能,用以治疗寒证、 虚证、痛证.
③拔罐：适量,留罐5〜10min , qd.拔罐具有温经通络、驱湿逐寒、行气活血 及消肿止痛的作用.
④中频脉冲电治疗：患部,20〜30min , qd.以镇痛、锻炼肌肉、促进血液循 环作用.
⑤颈椎病推拿：准备手法：先用滚法放松患者颈、肩背部的肌肉；接着,用拇 指与食中三指拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作.治疗手法：用拇指指腹点 揉风池、太阳、百会、风府、天宗、曲池、合谷等穴；弹拨缺盆、极泉、小海 等穴；牵引颈部,即用两手托患者下颌及耳后部,对称用力向上拔伸,动作轻 缓持续,逐渐加大力量,然后在保持拔伸同时缓缓作颈部前屈、后伸与左右旋 转的动作.结束手法：拍打颈肩背部和上肢；搓揉患肢肌肉；牵抖上肢.
⑥药物：
内治：风寒痹阻型,祛风散寒、除湿通络,方用桂枝附子汤加减；气滞血瘀型, 宜活血化瘀、舒筋通络,方用舒筋汤；痰湿阻络者,除湿化痰、温经通络,方 用温胆汤；肝肾缺乏者,补益肝肾、平肝潜阳,方用天麻钩藤汤；气血亏虚型, 宜补益气血,方用归脾汤.各型可用云南白药胶囊.
⑦健康教育和心理疗法.
⑧整肌理筋法：患者取坐位,首先使用根底手法,揉捏颈部肌肉和韧带,提拿 肩部肌肉,重点用拇指指腹与中指指腹按揉风池穴、风府穴及脊柱旁开
1.5寸
的软组织,对颈部出现的痛性筋结,手法的刺激量要偏重,以患者能耐受酸胀 度为限,以到达整肌理筋的效果.
⑨调颈法.(1)C1-4 :以C2左侧触痛为例,患者坐位,腰部挺直、颈肩部肌肉 放松、颈部前屈约10度-15度.向左侧弯10度-15度医者站于患者背后,左手 拇指固定之触痛点,右手放于患者前额部向左下方瞬间旋转,即可听到咔喀声 音,诊查触痛点消失或缓解.(2)C5-7 :以C5:左侧触痛为例,患者坐位,腰部
挺直,全身放松,让患者头部后仰约 20度左右,并向左侧弯15度-20度,医者 站于患者背后,左手拇指固定之触痛点,右手放于患者前额部,向左下方瞬间 旋转,即可听到咔喀声音,诊查触痛点消失或缓解. ［疗效评定］:?中医病证诊断疗效标准?
①治愈：原有各型病症消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常,能参加正常 劳动和工作.
②好转：原有各型病症减轻,颈、肩背疼痛减轻,颈、肢体功能改善.
③未愈：病症无改善.
［运动辅助疗法］:
①？双手托顶：站立或坐位.两手手指交叉相插,反转交叉指手掌,掌心向上, 尽量伸直两上肢顶举,同时头部后仰,直视手背.使经常低头垂臂的工作姿势 得以舒展平衡.
② 单手托顶：站立位,两手手腕尽量背屈,一手向上挺举托天,另一手向下牵 压压地,使两上肢在腕背屈位形成上下对抗性伸展,同时头颈转向〔上肢下压〕 一侧.两手交替自我推托,缓慢进行.
③转颈后瞧：站或坐位〔有眩晕者宜坐位〕.将头颈慢慢向一侧旋转,并尽量 向后瞧望,直至最大限度；再缓慢恢复到正中位,准备向另一侧旋转头颈瞧望 前方.如是交替操作.
④ 抬头望月：坐位,仰头,面看向天花板,用枕颈部关节和肌肉力量作为支点； 先收缩右侧枕颈部肌肉,同时将头看向右上前方,好象观看右上方天空月亮那 样的动作；然后再用同样的方法,收缩左枕颈肌,将头看向左上前方,如是交 替进行.此法目的,主要是增进枕下三角区小肌肉群和血管神经功能.
［分析、总结和优化］:
1、我院针灸科在诊治项痹病的过程中,发现局部患者对该病的认知严重不 足,依从性差,在到达该病治疗周期后仍有局部临床病症无好转.因此我们 推 荐实施个体化的康复举措.应考虑到患者的生活和职业环境,根据其实际需求 和目标选择个体化的康复举措,满足患者出院后的实际需要. 案中增加了健康教育和心理疗法.
2、进一步完善项痹病的诊疗方案,充实项痹病的传统医学治疗方法,发挥 中医药优势.
3、继续对难点问题进行分析、总结,提出合理化中医药解决方案,对于顽 固性面瘫提出了在局部取穴根底上配合经络取穴,进一步扩大了选穴的治疗范 围.
4、完善项痹病各期的治疗方案,提出“针刺 +电针+灸法+中药〞的治疗方 法.验证了多种疗法效果要优于单纯针刺治疗的作用.将传统中医药治疗手法 应用于现代医学中,传统医学以其副作用小,效果显着的优势,进一步表达了 传统医学的治疗优势.
5、整肌理筋法和调颈法是根据病情需要,在科学的力学原理指导下以“四 两拔千斤〞的轻巧之力纠正筋骨的病理位置,特别是在颈椎前屈后伸旋转的同 时,能使椎间子L受到牵张,加上调颈的力量落到交点上,因而,能使病变颈 椎的椎间子L较大幅度的张开,调整了颈椎的生理平衡,恢复了脊柱的内外平 衡,到达使错位的关节复位,重建脊柱新的力学平衡.同时调颈法中采用“均 抗；〞矫正法的原理,有助于肌肉的放松.同时又根据颈椎
因此在原诊疗方
生理力学的原理特点, 我们在上段治疗时以颈部前屈为主,由于前屈要比后仰平安的多.在颈椎下段 以后仰为主,平安系数高,有利于手法的操作.但是,颈椎的生理曲度是否正 常,操作时,手法的角度、力度、大小都不相同.所以应特别注意手法的应变 水平、及辩证施治,应根据病灶点的部位、程度、方向、病情的轻重、缓急, 患者的体质,年龄、性别、及心理状态,选用轻巧平安的治疗手法.如“医宗 金鉴.正骨心法?所讲“一旦临证,机触于外巧生于内,手随心转、法从手出〞 这样才能到达预期的效果.同时,调颈法不需天天进行,一般急性病那么每周三 次矫正,急性期过后那么以每周二次为佳,然后改为一次,慢性病患者那么每周一 次或二次.这样才能做到筋骨并重,才能做到整肌和整脊同时进行,才能提升 疗效,适应不同年龄段的患者.对老年人,或有严重骨质疏松、高血压、心脑 血管病变的患者,不宜采用该手法治疗.
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