上级主管部门审查意见
必须有明确意见 （公章）盖公章 负责人： 签字或盖章 填写日期 年 月 日 呈报部门意见
（县市区的单位呈报部门一般仅县人社局即可，如果县市区的某个单位其主管部门不是卫县卫计局，那么县卫计局也要在呈报部门签署意见、盖章；市直单位的呈报部门是其主管部门） 必须有明确意见 （公章）盖公章 负责人：签字或盖章 填写日期 年 月 日 评议评审审核意见
专 业 学 科 组 评 议 意 组长签字： 年 月 日 见 评委人数 参加投票人数 表 决 情 况 评 同意票数 不同意票数 审 委 员 会 意（公章） 见 主任委员签字： 年 月 日 主 管 部 门 审 核（公章） 意 年 月 日 见 山东省专业技术职称评审表
姓 名 张三 性别 男 民族 汉族 身份证号 370832196602080309 出生年月 1966-02-08 照 单 位 济宁市第一人民医院（必须与公章一致） 片 参加工作时间 1988-07-01 现从事专业 从专业目录选填 文化程度 毕业时间 毕业院校及专业 学历/学位 全日制学历 1988-07-01 济宁医学院，临床医学 大学/学士 评审依据学历 2000-07-01 同济大学医学院，临床医学 研究生/无 现专业技术 主治医师 获得资格 2003-08-05, 时 间 2001-07-08 聘任时间 职 称 及 年 限 14年 申报专业技术 副主任医师 申报系列 （专业） 卫生技术 申报方式 正常晋升 职 务 资 格 现任（含兼任）若填编办批准设置的科室职务，须提供兼职审批没有职务的在系统里表；若填业务科室职务，不须提供兼职审批表，但行政职务 任职时间 需要单位的任命文件；没有职务的在系统里不用填 不用填 任现职以来 各年度考核结果 仅填写近五年的考核情况（2012-2016年） 懂何种外语，达到 有证的填证书及证书级别；何种程度 无证的填写本人认知水平，计算机水平达到 有证的填证书及证书级别，也可以写3个基础模块，如比如熟练、普通等 何种程度 写合格需要提供证明材料 参加何种学术团 体并任何种职务， 指专业方面的兼职，请如实填写，没有的填无 有何社会兼职 近五年学习培训及继续教育经历
年度 主要内容 总学时 认定单位 如实填写
工作经历
起 止 时 间 单 位 从事何种专业 技术工作 职 务 单位、科室、聘任职务有具体到科室 指专业技术职务 一个发生变化的都要分开时间段填写；有在职上学经历的务必确定是否脱产，脱产的在计算聘任年限、从业年限时应扣减 任现职以来取得的代表性成果及受奖情况
时 间 项 目 位次 批准机关 2013-07-01 科研：XX（获得济宁科技进步二等奖） 独立的：1/1 如实填写 不超过3项，多带的不收，与本职工多人的：2/3 作无关的不收 2013-07-01 发明专利/实用新型专利/外观设计专利：XXX 同上 2013-07-01 奖励：XXX工作记二等功 1/1 与公章一致 2013-07-01 荣誉：XXXXX 1/1 任现职以来发表、出版的代表性论文、著作、作品等
时 间 题 目 报刊或出版社 位次 2013-07-01 论文：XXXXX 如实填写 独立的：1/1 不超过3项，多带的不收，与 多人的：2/3 本职工作无关的不收 通讯作者 2013-07-01 著作：XXXXX 如实填写编写的内容请独立的：1/1 请在书中标示出来 多人的：副主编3/5
任现职以来主要专业技术工作成绩及表现 （包括完成的业务工作任务、工作量、取得的效果等） 如实填写 诚信承诺书
本人郑重承诺：根据国家、省、市职称评审条件和要求，我在本次申报评审专业技术职 务任职资格过程中，严肃认真、真实准确地提供了本人的个人信息、佐证材料、证件等相关 材料，没有弄虚作假、学术不端等违反诚信的行为。对违反以上承诺所造成的后果，本人自 愿承担相应责任，并按有关规定接受相应处理。
承诺人： 申报人手写签名 日 期： 填写日期
单位意见
本单位已对提供的申报材料逐一审核，真实准确，同意推荐。 （公章）盖公章 负责人签字： 单位负责人手写签字 年 月 日填写日期
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