腹腔镜在有下腹部手术史的妇科手术中的应用研究

腹腔镜在有下腹部手术史的妇科手术中的应用研究

摘要 目的:探讨在曾有下腹部手术史(主要是妇科手术)、因妇科疾病需要再次手术的患者中,腹腔镜的应用价值。方法:用回顾性分析的方法总结了腹腔镜手术治疗的42例有下腹部手术史者的手术方式、适应证、禁忌证、术中技巧等。结果:42例均在腹腔镜下完成手术。结论:腹腔镜应用在有下腹部手术史者,治疗效果与开腹手术相同或更好,而且经济美观,损伤小,易恢复,并因其可先行探查而减少因误诊所造成的开腹手术较大的损伤。

关键词 腹腔镜 手术史 妇科

资料与方法

2006年1月～2009年5月收治妇科手术史、因妇科疾病需再次开腹手术而实行腹腔镜治疗者42例,年龄21～49岁,平均33.4岁;距上次手术时间30天～18年,其首次手术绝育手术13例,子宫下段剖宫产10例,异位妊娠9例,卵巢良性肿瘤5例,盆腔粘连2例,阑尾炎2例,子宫肌瘤剔除术1例。

腹腔镜下的诊断和治疗方法:腹腔镜术前诊断大网膜及腹盆腔粘连12例,术后诊断符合者11例;术前诊断宫外孕14例,符合14例;术前盆腔包块16例,镜下确诊附件囊肿7例,陈旧性宫外孕1例,子宫内膜异位症3例,输卵管积水2例,子宫肌瘤1例,包裹性积液1例、卵巢残留综合征1例。腹腔镜下分别行粘连松解、宫外孕摘除、输卵管切除、电凝、囊肿剔除,附件切除,包裹性积液清除,子宫肌瘤切除等。

手术方法:采用全麻或腰硬联合麻醉。麻醉成功后改为头低臀高或头低臀高膀胱截石位。取脐上或脐下切口,插入气腹针,确定位于腹腔后注入二氧化碳。气腹成功后,放置腹腔镜。根据不同病情分别可采用以下几种术式。卵巢囊肿剥离术:用于年轻、有生育要求或要求保留卵巢功能、术中速冻病理为良性肿瘤者。首先用电凝止血,以使卵巢表面组织容易辨认,再用双极电凝肿瘤表面组织,用剪刀剪开电凝后的卵巢组织,再用分离钳配合剪刀、拔棒,沿此切口分离卵巢肿瘤间隙,打开囊肿包膜,并将囊肿剥出。电凝并切断基底血管后,剥出卵巢囊肿,置入取瘤袋。较大囊肿需在腹腔镜监视下,用剪刀深入袋内剪破囊肿成条索状,或将取瘤袋边缘提出腹壁,自袋中取出部分瘤组织或抽吸囊液,以使标本缩小便于取出,最后连同取瘤袋一并取出。附件切除术:用于无生育要求或囊肿直径>6cm者。电凝并切断骨盆漏斗韧带有粘连者,先行松解术,分离并充分暴露足够的视野,分离时应首先辨清输尿管及大血管的走行,注意分离方向及深度,切断卵巢固有韧带及于附件相连的阔韧带组织,输尿管峡部,再次电凝止血(如有需要冲洗引流者,需在电凝之后充分完成并注意冲洗引流的总液体量),将标本放入取瘤袋取出。步骤同上。

结 果

结果42例均在腹腔镜下完成手术。手术时间35～120分钟,平均51分钟。

手术当天补液,视病情予抗生素预防感染或抗炎治疗2～4天,术后一般48～96小时,平均73小时出院。

讨 论

腹腔镜手术的适应证:有剖腹手术史既往曾是腹腔镜检查或治疗性手术的禁忌证,现已成为腹腔镜手术的主要领域;且有住院时间短、经济负担低、损伤小、恢复快等优点,加之影像学分辨率不断提高,技术和器械精确度不断改进,使该术式在妇科的适应证不断增加。因此,腹腔镜治疗需二次手术患者能以最小侵入性手术结束患者痛苦。

腹腔镜手术的注意事项:本组患者约占我院妇科腹腔镜手术总人数的29%,成功率97.8%。腹腔镜手术较开腹手术难度较大、风险高,手术的难度在于受术者盆腹腔几乎都有不同程度的粘连。总结以下几点经验:①详细询问病史:第1次剖腹手术时间,术后诊断,医院级别及于术中有无盆腔粘连,手术难易程度,术后有无发热、急慢性腹痛、肠梗阻及腹膜炎经过。②对可疑盆、腹腔粘连者,术前应认真查体,尽量明确可能粘连的部位,穿刺时尽量避开。③盲目插入气腹针和套管针过深引起的腹腔内血管损伤出血,气栓是最危险的并发症,当发现血压下降,应立即停止注气,降低腹腔压力。360°扫视确定有无腹膜后血肿。应用有保护装置的气腹针、套管针穿刺,常规腹主动脉扪诊及抽吸试验可望避免此并发症发生。④为矫治前次手术后粘连使本次镜下手术顺利进行,术前清洁灌肠,必要时肛管排气。⑤避免在既往手术瘢痕处取穿刺点,小肠有可能粘连在腹壁切口的壁层腹膜外。此处穿刺可能损伤肠管。另外术者应有扎实的开腹手术基本功,可采取“开放式腹腔镜术”,必要时改为开腹手术。有下腹手术史者几乎盆腔均有不同程度的粘连,腹腔镜诊治较无腹部手术者难度大,风险多。

腹腔镜较普通开腹手术具有以下优势:①切口小,手术创伤小,术后盆腔粘连几率小、粘连轻;②术后恢复快,多数患者当天下午即可下地行走进食,减少家属护理员的任务量;③伤口疼痛及术后发热少,只需少量或不需要止痛药物,缓解麻醉止痛等人力物力的支出;美观,符合现代女性的审美心理:对妇检及B超检查发现的小肿块可尽早明确诊断,减少误诊率;对慢性盆腔疼痛的患者同时解决诊断及治疗的双重难题,治疗效果与开腹手术相同。

参考文献

1 高秀珍,李佳英,李海燕,等.妇科腹腔镜手术前后.中国内镜杂志,2002,8(1):111.

2 刘新民.妇产科手术学,2004.