家 庭 膳 食 1 1.1 2 3 4
个 人 膳 食 请回忆过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加） 食物名称 咸蛋 咸鱼 虾皮 虾米 方便面 豆腐乳 咸菜 辣椒酱 虾酱 甜面酱 豆瓣酱
是否吃 (1是，2否） 次/天
次/周 进食次数 次/月 平均每次食用量（克）
个 过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚，保姆、等）； 人 其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？ 人 过去的3个月，您家 平均一个月吃 克盐？ 过去的3个月，您家 平均一个月吃 克酱油？ 过去的3个月，您家 平均一个月吃 克油？
干 预 措 施 调查食盐摄入量： 调查食油摄入量： 健康指导： 克/天 合理食盐摄入量： 克/天 克/天 合理食油摄入量： 克/天 1每天食盐不应超过6克 2少吃腌制食品 3远离加工食品 4限制使用调味品 5吃盐要吃低钠盐 6使用控盐勺 7其它 □/□ □/□/□/□ 调查人签字：
调查时间：
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容