新型农村合作医疗 基本信息登记表
27
新型农村合作医疗参合人员及缴费情况登记表
年
表 号：C1
制表机关：卫生部
填报单位： 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组 序号 1 2 3 4 5 6 参合 属性 户、人 属性 户 编号 人 编号 家庭关系代码 出生 年月 身份 证号 联系 电话 个人缴费（元） 自付额 资助额 资助 部门 合作 医疗 证号 领证人 （签字） 姓名 性别 民族 本页小计：参加新农合的户数： 户；参加新农合人数： 人；其中：五保户____户____人，农村最低生活保障对象____户____人； 实收金额： 元 ；
收款人（签字）：
注：1．本表由负责参合缴费的单位按村组填写；
2．“参合属性”分为：（1）新参加，（2）曾经参加，（3）连续参加；
3．“户、人属性”分为：（1）一般农户，（2）五保户，（3）农村最低生活保障对象，（4）重点优抚对象 （5）特困户 （9）其他； 4．“户编号”为村民组内的流水号，取值范围0001-9999；人编号为户内流水号，取值范围01-99；
（7）兄弟姐妹，（9）其他；
6．“资助部门”：（1）民政部门，（2）计生部门，（3）残联，（4）红十字会，（5）乡村集体，(6)企业，（9）其他；
5．“家庭关系代码”：（0）本人或户主，（1）配偶，（2）子，（3）女，（4）孙子、孙女或外孙子、外孙女，（5）父母，（6）祖父母或外祖父母，
7．合作医疗证号的编号方法：共16位，前6位为行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。
审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话
28
新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表
年 月
表 号： C2
制表机关：卫生部
省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 住院医疗机构： 住院医疗机构级别：
住院号 患者姓名 合作医疗证号 入院日期 县外住院者，转诊(批准)机构 性别 户、人属性 年龄 出院诊断 出院日期 住 院 费 用 及 补 偿 明 细 住院费用（元） 项目 床位费 实际住院医药费 补偿范围内费用 核算补偿机构 护理费 西药费 中药费 化验费 诊疗费 手术费 检查费 其他费用 合计 （元） 联系电话 身份证号 手术名称 住院天数 转诊单号 核算人（签字） 核算实际补偿金额（元） 累计已补偿金额（元） 核算实际补偿金额(大写)： 万 仟 佰 拾 元 角 分 付款人（签字） 以下内容由审核机构填写
审核机构 增减原因 审核人（签字） 领款人（签字） 增减补偿金额（元） 审核同意给付金额（元） 审核同意给付金额(大写)： 万 仟 佰 拾 元 角 分
29
注：1．本表由发生住院的定点医疗机构或相关人员填写，一式三联，县合管办、补偿机构和患者各持一联，参合人员凭此登记表获得补偿；如病人在县外医疗机构就诊，
本表也可由补偿机构填写（如县合医办，参照各地具体住院补偿规定）；
2．“出院诊断”使用《新型农村合作医疗疾病分类代码》。参见卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》； 3．“手术名称”根据卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；
4．住院费用中各子项目的划分如与医院收费项目有差别，请按相近项归类，不能归入的列入其它。常见费用项目归并如下：“床位费”包括“陪护费”；“中药费”包括“中
草药”及“中成药”；“诊疗费”包括“诊察费”和“治疗费”，其中“治疗费”包括“输血费”、“输氧费”、“理疗费”、“煎药费”；“手术费”包括“麻醉费”、“接生费”；“检查费”包括“放射费”、“B超费”、“CT费”、“MRI费”、“镜检费”、“同位素”、“心脑电图”、“心电监护费”；其它各项不能归并费用，如“救护车”“特殊材料”等均归入“其他费用”；
5．、“补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用。
审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话
30
新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表
年 月
表 号： C3
制表机关：卫生部
省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 住院医疗机构： 住院医疗机构级别： 序号 1 2 3 4 5 6 入院日期 (年月日) 出院日期 (年月日) 合作 医疗 证号 患者 姓名 住院总费用（元） 性别 诊断 其中：药费 补偿范围 内费用 （元） 补偿金额 （元） 领款人 （签字） 经办人 （签字） 注：1．本表由发生住院补偿的机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行，未获得住院补偿的参合人员发生住院一并登记本表； 2．本表中的信息不包括住院正常分娩定额补偿的信息；
3． “补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用； 4．序号为住院流水号。
审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话
31
新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩补偿登记表
年 月
表 号： C4
制表机关：卫生部
省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 住院医疗机构： 住院医疗机构级别： 序号 入院日期 (年月日) 出院日期 (年月日) 合作医疗 证号 患者 姓名 住院正常分娩总费用（元） 其中：药费 补偿金额 （元） 领款人 （签字） 经办人 （签字） 1 2 3 4 5 6 注：1．本表由对住院正常分娩予以定额补偿的医疗机构或经办机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行； 2．异常分娩请填写疾病住院登记表；
3．序号为住院正常分娩流水号。
审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话
32
新型农村合作医疗参合人员门诊补偿登记表
年 月
表 号：C5
制表机关：卫生部
省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 门诊医疗机构： 门诊医疗机构级别： 序号 1 2 3 4 5 6 就诊日期 (年月日) 合作医疗 证号 患者 姓名 性别 诊断 门诊补偿 形式 门诊总费用（元） 其中：药费 补偿范围 内费用 （元） 补偿金额 （元） 领款人 （签字） 经办人 （签字） 注：1．本表由发生门诊补偿的机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行； 2．本表中的信息不包括特殊病种大额门诊补偿的信息；
3． “门诊补偿形式”（可多选）：（1）门诊统筹，（2）家庭账户，（9）其它（请注明）；
4．“补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用； 5．序号为门诊流水号。
审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话
33
新型农村合作医疗参合人员特殊病种大额门诊补偿登记表
年 月
表 号：C6
制表机关：卫生部
省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 门诊医疗机构： 门诊医疗机构级别： 序号 就诊日期 (年月日) 合作医疗 证号 患者 姓名 特殊病种大额门诊总费用（元） 性别 诊断 其中：药费 补偿范围 内费用 （元） 补偿金额 （元） 领款人 （签字） 经办人 （签字） 1 2 3 4 5 6 注：1．本表由对特殊病种大额门诊进行补偿的医疗机构或经办机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行；
2．“补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用； 3．序号为特殊病种大额门诊流水号。
审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话
34
新型农村合作医疗参合人员体检登记表
年
表 号：C7
制表机关：卫生部
省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 体检机构： 体检机构级别： 体检项目： 序号 1 2 3 4 5 6 体检日期 (年月日) 合作医疗证号 姓名 性别 体检人 （签字） 体检医生 （签字） 注：1．本表由发生体检的机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行；
2．序号为体检流水号。
单位负责人 填表人 报出日期 年 月 日 联系电话
35
新型农村合作医疗体检情况汇总表
年
表 号：C8
制表机关：卫生部
省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）
序号 1 2 3 4 5 6 体检机构 体检机构级别 体检人次数 （人次） 体检支出 （元） 体检资金来源 注：1．本表由新农合县级经办机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行；
2．“体检资金来源”（可多选）：（1）门诊家庭账户，（2）统筹基金，（9）其他（请注明）。
审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话
36
新型农村合作医疗参合人员二次补偿登记表
年
表 号： C9
制表机关：卫生部
省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）
序号 1 2 3 4 5 6 出院日期 （年月日） 合作医疗 证号 年内 患者姓名 性别 住院总费用 （元） 年内 已补偿金额 （元） 二次 补偿金额 （元） 二次 补偿日期 （年月日） 领款人 （签字） 经办人 （签字） 注: 1．本表由新农合县级经办机构在对部分参合农民进行二次补偿时填写，具体补偿范围与补偿规定依据当地新农合实施方案；
2．如参合人员年内住院超过一次，“出院日期”以年内最后一次住院情况为准； 3．序号为二次补偿流水号。
审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话
37
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容