重要隐蔽单元工程
（关键部位单元工程)质量等级签证表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 施工单位 自评意见 单元工程量 施工单位 自评日期 年 月 日 1、 自评意见: 2、 自评质量等级： 终检人员： 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师: 联合小组 核定意见 1、核定意见： 2、质量等级： 年 月 日 保留意见 备查资料 清单 （1） （2） （3） （4） （5） 签名： 地质编录 □ 测量成果 □ 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） □ 影像资料 □ 其他（ ） □ 职务、职称 签名 联 合 小 组 成 员 单位名称 项目法人 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□\"内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称.
重要隐蔽工程联合验收签证 工程名称: 合同编号： 施工单位： 编号： 单位工程名称 分部工程名称 洪河渠道倒虹吸 管身段(右） 工程部位 AY15+360.531—AY15+390.908 1、 AY15+360.531-AY15+390.908基坑开挖符合设计要求 2、基坑尺寸、基底高程、中线偏位符合设计要求 施工过程自检意见3、建基面无树根、草皮、乱石、坟墓，无明水，无冻土 4、地质情况基本符合设计，测基底土干容重分别为1.59g/cm（24。2%)、1.60g/cm(23。7％)、1。60g/cm（22。3％） 后附：1、AY15+360.531—AY15+390.908基坑开挖平面图、横断面图、纵断面图 2、AY15+360.531—AY15+390.908基坑开挖横断面测量记录表 3、密度试验记录表 质检员: 日期: 年 月 日 333设计代表意见综合意见及结论见 签字本表一式四份，监理单位两份，承建单位、建设单位各一份。 设计代表（地质工程师）： 日期： 年 月 日 保留意承建单位 设计单位 监理单位 建设单位 质监单位
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