A型肉毒素注射知情同意书

姓名： 联系方式： 身份证号码：

注射产品剂量： 注射部位：

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：

【注意事项】

1. 严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无 力者、孕妇等禁 用本品；

2. 如果您正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断；

3. 未满 18 岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字；

【医疗风险】

4. 注射后疗效通常为 个月，若想保持疗效，需重复使用；

5. 注射后局部可能会有轻度发红、肿胀、瘀斑，短期内消失。中上面部除皱注射后可能 形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险，但都可自愈；

有眉

6. 在极少情况下，毒素可能会扩散到治疗部位之外，而引发肉毒素中毒的症状如呼吸困 吞咽困难、肌无力和说话含糊等。咬肌注射后会有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，

难、

上述情况均会

随药力的减弱而消失；

7. 氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素；

8. 就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医师，以便及时处理；

【治疗承诺】

9. 尊重患者的隐私权，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗拍摄用于商业用途；

10. 医师承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。

【患者或其监护人承诺】

11. 向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知 的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；

注射医生签字： 年 月 日

【患者或其监护人声明】

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要求由 医师为我实施注射。

就医者（或其法定监护人）： 年 月 日