职业健康检查结果汇总表

填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日

上岗前体检 序号 用人单位名称 体检人数 禁忌人数 体检人数 禁忌人数 疑似职业病人数 需观察复查人数 体检人数 疑似职业病人数 需观察复查人数 备注 在岗体检 离岗体检 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日

表2 年度职业健康检查结果汇总表（按毒物类别统计）

填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日

上岗前体检 毒物类别 体检人数 粉尘 化学毒物 物理因素 放射 其他 总计 禁忌人数 体检人数 禁忌人数 疑似职业病人数 需观察复查人数 体检人数 疑似职业病人数 需观察复查人数 备注 在岗体检 离岗体检 备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日

表3 年度职业健康检查发现职业禁忌人员名单

填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日

序号 体检类别（上岗前、在岗） 姓名 性别 年龄 接害工龄 毒物名称 禁忌证 单位 报告书编号 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日

表4 年度职业健康检查发现疑似职业病人名单

填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日

序号 体检类别（在岗、离岗） 姓名 性别 年龄 接害工龄 毒物名称 疑似职业病名称 单位 报告书编号 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日