腹部闭合性损伤125例临床分析

・１　０・　妊娠时由于肾负荷的增加可造成蛋白尿，肾功能不良，　中国乡村医药杂志２００６年１　１月第１　３卷第１　ｌ期　并有致畸形或胎死宫内危险，所以ＤＭ孕妇不宜服用磺脲类　影响胎儿生长发育。血清肌酐＞２６５．２　ｍｏｌ／Ｌ（３ｍｇ／ｄ１）或肌　降糖药。Ｔ２ＤＭ的孕妇经饮食控制血糖基本正常者，可不用　酐清除率＜５０ｍｌ／ｍｉｎ的早期肾衰竭患者中，４０％以上可因妊　药。但ＴｌＤＭ病人必须用ＲＩ治疗。　娠而招致肾功能恶化，故应高度重视妊娠期糖尿病肾病的治　４．２高血压的治疗虽然血管紧张素转化酶抑制药（ＡＣＥＩ）　疗。　降压效果好，尤其雷米普利能有效保护肾脏，但由于ＡＣＥＩ类　对胎儿有损害，可导致胎儿死亡、新生儿无尿、眙儿宫内发　２　ＤＮ的诊断　ＤＮ（Ｗｈｉｔｅ分类法）主要诊断依据是：①持续蛋白尿（＞　育不良，所以在妊娠期用之不妥。宜选用硝苯地平、ａ　甲　３００ｍｇ／２４ｈ）；②肾小球滤过率（ＧＦＲ）下降；③高血压；④　基多巴、肼苯达嗪降压。ｐ受体阻滞药因有潜在性的干扰低　晚期肾病，血肌酐、尿素氮、肌酐清除率下降等。　３鉴别诊断　的原因，如功能性的（运动、发热等）；原发性高血压、泌尿　验室检查及其他相关检查，可协助鉴别。　血糖期的血管活性反应，故不宜应用。　４．３妊娠前后认真检查和评价肾脏功能包括２４／］＇时尿微量　＜８０ｍｌ／ｍｉｎ或血肌酐＞４４　ｂｔ　ｍｏｌ／Ｌ（＞５ｍｇ／ｄ１）时称为肾衰　该行肾移植或血液透析。　３．１主要是ＤＮ蛋白尿的鉴别首先排除可能引起尿蛋门增加　白蛋白、血肌酐、尿素氮及肌酐清除率等。当肌酐清除率　系感染、心功能不全等。通过详细询问病史，临床表现，实　竭，这种病人应终止妊娠同时绝育。如果病人仍打算怀孕，应　４改善肾血流动力学ＡＣＥＩ类虽能增加血管扩张因素，抑　３．２主要鉴别蛋白尿来自于ＤＮ还是ＤＭ的并发症以往，当　４．ＤＭ患者出现蛋白尿及肾功能改变时，均认为是并发ＤＮ所　制系膜细胞增生、收缩，可能还有免疫调节作用等，但因对　致。近年来，肾活检的普遍开展，ＤＮ改变引起了人们重视。　胎儿的损害，如胎儿死亡、新生儿无尿、胎儿宫内发育不良　Ｙｕｍ等回顾ｌ８例ＤＭ患者的病理改变，其中８例为ＤＮ合并原　等，故不能用。可应用钙离子通道阻滞药，该类药可通过抗　发性肾小球疾病。Ｋａｓｍｚａｔｈ等分析了１２２例ＤＭ患者的肾活检　凝及抑制慢性缺氧所致的系膜区增生反应而保护肾功能。吲　标本，发现ｌ０例为￣ＩｆＺＤＮ改变，包括狼疮肾炎、局灶性增生性　哚美辛通过抑制前列腺素（ＰＧ）形成，而降低尿蛋白量但无　　肾小球肾炎等。各种免疫异常及感染都可导致免疫复合物肾　保护肾功能作用。５蛋白质摄入高蛋白可增加肾负荷，高氨基酸血症加重　小球肾炎。ＤＭ患者肾小球功能与结构已有改变，更容易产生　４．免疫损伤。所以，一旦出现蛋白尿不能都用ＤＮ解释，只有做　ＤＮ中肾血流动力学变化，出现高过滤，肾脏容量加大。尽管　肾活检才能明确诊断。但一般肾活检不作为ＤＭ患者的常规　限制蛋白摄入有利于保护肾脏，但妊娠期不能过度限制，否　检查，下列情况可考虑进行肾活检。①ＤＭ患者其蛋白尿出　则会影响胎儿发育等。　现早于一般规律；②出现肉眼血尿或持续性镜下血尿，经形　４．６纠正脂代谢紊乱高脂血症尤其是高胆固醇、低密度脂　　态学检查提示为肾小球性血尿或伴红细胞变形；⑨感染后蛋　蛋白也可加速全身血管硬化，以及加速非特异性肾血管硬化，白尿、血尿加重或迅速出现肾功能减退；④ＤＭ患者合并肾　高胆固醇也可加速肾小球硬化，所以患者饮食应限制胆固醇　病综合征或肾功能不全而无视网膜病变者。　４治疗　在ＤＮ患者中，早产与难产各占３０％，呼吸窘迫综合征２３％，　摄入（＜３００ｍｇ／ｄ）。妊娠期一般不给降脂药，因动脉硬化是　慢性过程，妊娠期停用降脂药对治疗原发性高胆固醇血症的　远期效果影响甚小。而且胆固醇及其生物合成途径的其他产　新生儿黄疸３６％，新生儿死亡率较无肾病者高２倍，胎儿宫内　物是胎儿发育的必需成分，包括类胆固醇和细胞膜的合成。　死亡及婴幼儿发育障碍均高于非ＤＮ者。若妊娠期给予合理治　４．７抗凝治疗妊娠期一般不应采取抗凝治疗，以防分娩时　疗，可使９０％胎儿获得生存，所以积极治疗极为重要。　４．１妊娠前后严格控制血糖尽量使空腹血糖及糖化血红蛋　引起胎儿胰岛增生，胰岛素（ＲＩ）分泌增加，致胎Ｊｋｆｌ￣血糖　出现大出血。　总之，防治ＤＮ应从早期做起，孕前控制好血糖、血压、　白（ＨｂＡｌｃ）维持在正常水平。因磺脲类降糖药易透过胎盘，　高脂血症。　（收稿：２００５－１０－３１　修回：２００６－０１－０４　编辑：辛雨）　腹部闭合性损伤１　２　５例临床分析　焦世峰周克舂高锋善　腹部闭合性损伤常涉及多个脏器，处理棘手，病死率　高…。自１９９５年５月以来，我们收治了１２５例意外事故导致的　严重闭合性腹部损伤病例，现将治疗体会进行总结，并报告　作者单位：２６６　７００　山东省平度市中医院　如下：　维普资讯 http://www.cqvip.com

中国乡村医药杂志２００６年１　１月第１　３卷第１　１期　１临床资料　本组肝脾损伤Ｂ超检查准确率为９４．１％。站立位Ｘ线腹部透视　自１９９５年５月～２００５年５月共收治严重腹部闭合性损伤许　诊断胃、结肠损伤有较高的阳性率　２。　经剖腹探查患者１２５例，其中男１０５例，女２Ｏ例，年龄１５～７４　２．２手术治疗腹部闭合性损伤探查指，征：①伤后有明确的　岁，平均４５岁。就诊距受伤时间１５分钟～１６ｄｑｔ￣，半均１．１小　腹膜炎征象；②腹腔穿刺阳性；③腹部膨隆，排除其他部位　时。经手术探查，腹部闭合『生损伤多为多发伤。１２５例共有１６０　ｍ而表现为失口１Ｌ性休克症状和体征；④立位Ｘ线腹部平片　个脏器损伤，四肢骨折７ｌ例（５６．８％），合并颅脑损伤３０例（２４．４％），　下及ＣＴ发现固定气体影或右腰大肌阴影模糊　ｊ；⑤伤后伴有呕　胸部损伤ｌ８例（１４．４％），骨盆骨折６例（４．８％）。全部病例术前均　血或便血者。按　【二标准及诊断程序，本组病例探查阳性率　行诊断性腹腔穿刺。怀疑有胃肠道损伤者，ｌ８例术前行腹部Ｘ　为９７．１％，无漏诊、误诊病例。　线检查，１５Ｎ（８３．３％）见膈下有游离气体，提示空腔脏器穿孑Ｌ。　腹部闭合性损伤早期死亡的主要原因为失血性休克。本　考虑有肝脾损伤者，１７例术前行Ｂ超或彩超检查，确诊１６例　组合并严重骨盆骨折患者，即因失血性休克继发多脏器功能　（９４．１％）。本组胃肠道损伤７６例（６０．８％），术后单纯使用抗需　衰竭而死亡。失血性休克早期可迅速补入平衡液，扩充有效　氧菌抗生素５ｌ例（６７．１％），发生肺部感染８例，腹腔为残余脓肿　循环量，降低血液黏滞度，改善微循环，预防弥散性血管内　８例（２５．５％）；联合应用抗需氧菌及抗厌氧菌抗生素２５例（３２．９％），　凝血（ＤＩＣ）。其次，延误手术时机也是死亡的重要原因，本　仅有伤口感染４例（１６．０％）。本组治愈ｌｌ５例（９２．０％），死亡ｌ０例　组７例腹部内脏破裂并颅内血肿，因先清除颅内血肿而延误了　（８．０％），后者合并胰十二指肠损伤和结肠严重损伤２例（２０．０％），　剖腹探查的最佳时机，最终死于感染中毒性休克；另２例因胰　合并颅脑损伤７例（７ｏ．０％），合并严重骨盆骨折ｌ例（１０．０％）。　十二指肠损伤及多段结肠破裂，术后死于多脏器功能衰竭。　２讨论　由于胰十二指肠、结肠的解剖特点，伤后局部污染严重，愈　２．１诊断意外事故所造成的腹部闭合性损伤，由于受伤机　合能力差。所以应严格掌握手术时机，争取在伤后４～６ｄ，Ｈ，ｔ　制不同，形成的腹部伤情也不同，常因合并全身多发性损伤　内完成手术，方能提高其抢救成功率。手术中应仔细按剖腹　而掩盖了腹部伤情，给诊断带来了困难。本组有２例（１．６％）院　探查常规检查腹内诸脏器是否有损伤，不能遗漏。本组２例入　外以脾破裂行脾切除术，术后因休克逐渐加重而转入我院，　院前已做过剖腹手术，但手术中遗漏了其他脏器损伤而延误　经ｘ线及Ｂ超检查，ｌ例为十二指肠破裂，ｌ例为膀胱后壁损伤尿　了治疗，导致ｌ例死亡。　外渗至腹腔，均经再次手术证实并治愈。因此，单凭临床表　２．３抗生素的应用，术后厌氧菌感染近来已受到广泛重视。　现或草率的剖腹探查易造成漏诊、误治。腹部闭合性损伤的　胃肠道损伤术后除常规应用抗需氧菌广谱抗生素外，同时联　诊断，准确率较高的检查手段应为腹腔穿刺、腹部Ｂ超和Ｘ线　合应用抗厌氧菌抗生素，是减少术后感染的重要手段。　检查。凡腹部损伤后出现腹膜炎体征，行腹腔穿刺抽取０．５ｍｌ　参考文献　以上不凝固血、血性液或非血性液，镜检血细胞满视野者，均　１　戴植本．关于腹部创伤诊断的几点建议，腹部外伤杂志，　为阳性，不足０．５ｍｌ液体者为可疑，需要重复穿刺或严密观　ｌ９９８，¨：４９～５０　察。腹腔穿刺也可能出现假阳性。腹腔穿刺应注意：①穿刺　２　华积德，沈炎明，申功恩，等．腹部内脏伤４　６　８例的就治．　点应选择压痛较明显处或与之邻近的左右髂前上棘与脐连线　中华创伤杂志，ｌ　９９２，８：２７　８～２７９　的中外ｌ／３交界处。②掌握正确熟练的操作技术。腹腔内靠　３　Ｄｏｎａｂｕｅ　ＴＫ，Ｓｔｒａｕｃｋ　ＧＯ．Ｌｉｇａｔｉｏｎ　ａｓ　ｄｅｆｉｎｉｔｉｖｅ　近前腹壁的游离气体最易吸出，因此，进针不宜过深。③穿　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｊｕｒｙ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ　ｖｅｉｎ．Ｊ　刺距受伤时间短，可能形成假阴性，对有明确腹部体征的患　Ｔｒａｕｍａ，１９９０，２８：５４１～５４２　者应重复进行。腹腔灌洗有操作简便，省时，创伤小的优点。　（收稿：２００５—１　２—１　９　修回：２００６—０１—２０　编辑：康以鹤）　结肠造口术后患者２　５例健康需求调查　叶柳莺吕岳娟　低位直肠癌患者行迈尔斯（Ｍｉｌｅｓ）术后改变了原有正常的　１对象和方法　生理排便方式，需要终身使用人工肛门，不仅给患者的生活　１．１调查对象选取我院２００４年９月～２００５年２月住院的直肠　造成极大不便，并使其承受躯体、心理等多方面的痛苦。为　癌结肠造口术后患者，男１８例，女７例，年龄３９～７８岁，平均　了提高患者自理能力，帮助建立规律排便，以提高其生活质　５５．８岁。其中有配偶２０例（８０．０％），无配偶５例（２０．０％），小学　量…，我们对２５例直肠癌结肠造口术后患者进行了健康需求　及，ｊ、学以下文化者７例（２８．０％），初中１４例（５６．０％），高中及中　的调查，现总结报告如下：　专３例（１２．１３￣／ｏ），大专１例（４．０％）。调查时间选在手术后４天，　病情基本稳定时。　作者单位：３　ｌｌ　２０　ｌ　浙汀省杭州市萧山第一人民医院　１．２方法采用自行设计的调查问卷，内容涉及结肠造口患