顶岗实习指导教师指导记录表

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顶岗实习校内指导教师指导记录表

学生姓 实习单 实习岗 名 序日期 号 位 指导检查内容 位 指导意见及阶段考核意见 第 1 页

指导教师签字： 日期： 注：指导教师应每周填写一次检查指导内容及指导意见，每月根据检查指导情况对学生做一次阶段考核意见。 附二

自主联系顶岗实习申请表

姓名 性别 专业及班级 实习时间、地点 申 请 理 由 1．顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要个人 求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；严格执行学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如承 遇学业需要或其他紧急情况及时返校。 诺 2．在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。 签名： 年 月 日 申请 第 2 页

顶岗实习 项目及内容 单位名 单位性 称 实习单所属行 质 经营范 位 情 况 业 地 围 邮政编 址 联 系 码 电 传 人 在外住地址 宿地址及联系电话 方式 话 真 家长签字： 家长意见 年 月 日 第 3 页

实习单位意见 单（是否同意接位盖章 收） 年 月 日 盖系（部）意见 章 年 月 日 注：1.本表一式两份，学生所属系、学生本人各执一份。 2.申请人必须征得家长同意，并要求家长在家长意见栏签字。 附三

顶岗实习考核表

系别： 姓 名 实习单位实习岗 学 号 专业班级实习时间指导教 成绩 位 师 第 4 页

学 生自 我 鉴定 第 5 页 实 习 单 位 指 导 教 师成绩评定： 签 名： 鉴年 月 定 日 实 习 单 位 鉴 单 位 公 定 章 年 月 日 第 6 页 校 内 指 导 教 师 成绩评定： 鉴签 名： 定 年 月 日 所在系审核意见 所在系盖章 年 月 日 附四：

工作经历证书

第 7 页

工作经历证书 黑龙江职业学院 黑龙江职业学院 工作经历证书 同学于 年 月 日至 年 月 日在 顶岗实习，顶岗实习内容： 照 成绩：优□良□合格□ 片 准予发证 单位盖章： 学校盖证书编号： 章： 黑龙江职业学院 实习报告

系 别： 专 业：

第 8 页

学 号： 姓 名： 指导教师： 提交日期： 年 月 日

黑龙江职业学院 实习实训中心 制

姓名 实习报告成绩 评语：

指导教师（签名） 年 月 日 说明：指导教师评分后，实习报告交系办公室保存。

黑龙江职业学院 毕业实习报告表

姓名 实习 时间 实习 单位 实习 内容 性别 专业 指导 教师 班级 第 9 页

指导 教师 评语 指导教师（签名） 年 月 日 实习 单位 意见 月 日 （盖章） 年 系 意见 月 日 （盖章） 年 说明：指导教师评分后，实习报告交实习实训中心存档。

第 10 页