车祸伤病人护理查房

车祸伤病人护理查房

一、基本信息

闫洪义 男 44岁 诊断:失血性休克、蛛网膜下腔出血、头皮裂伤、鼻骨骨折、舌裂伤、多发肋骨骨折(右侧)、右侧血气胸、纵隔积气、皮下气肿、脾破裂、右下肢胫腓骨骨折

二、案例背景

患者就是因1小时前发生车祸,伤及头、右侧胸部、腹部及右下肢等,于８:０0在全麻下行脾完全切除＋剖腹探查术,术毕于10:15转入ＩＣU。

三、入科查体

入科后生命体征示:T36℃ P8５次/分R简易呼吸器辅助 Bｐ170/80mｍHg。患者持续呼吸机辅助,Simｖ+pｓv模式,潮气量500mｌ,Ps12,peep5,氧合维持在94%—９8％,痰液为少量黄色粘痰。入科后呈麻醉未醒状态,RＡSS评分在0— -１分呼之睁眼,但未能保持十秒。双侧瞳孔等大2mm,对光反射微弱。患者额部有一约8cm长伤口,给予清创缝合,纱布敷料包扎,现敷料完好干燥无渗血。患者舌体裂伤,给予舌体缝合修补、患者胸廓对称,无畸形,从颈部至第四肋大面积皮下气肿,触之有捻发感,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。右侧胸腔有一胸腔闭式引流,水柱波动明显,引流液为血性液,引流管周围皮肤完好,敷料干燥无渗出。患者腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,内有三根腹腔引流管,左侧两根,右侧一根,引流液均为血性液,周围敷料干燥无渗液。患者入科时右下肢胫腓骨骨折呈三截畸形状态,给予石膏托+绷带(内衬棉布、纱布垫)包扎固定,右足背动脉搏动明显,血运、皮温良好。

四、治疗原则

1.密切监测生命体征

2.及时完善相关检查(血气分析、血分析、凝血四项及床旁摄片)

3。持续呼吸机辅助呼吸

4.输血、补液维持循环

5.维持水电解质、酸碱度得平衡

６、保护各个脏器功能,防止并发症

7.抗感染、止血等对症治疗

8、请相关科室会诊

五、用药治疗

1、补充胶体、扩充血容量

白蛋白、血浆、悬浮红细胞天晴宁美凌格

2、血管活性药

去甲肾

3、保护胃黏膜及肝脏功能

洛赛克还原性谷胱甘肽

４、抗生素

美罗培南邦达左氧氟沙星

５、止血类

巴曲亭生长抑素

６、化痰类

开顺氨溴索

六、相关得护理诊断及护理措施

1、意识障碍 与麻醉未醒有关

①观察患者得意识状态及瞳孔大小与反射。

②严密观察病情变化,监测生命体征变化。

③保持气道通畅,监测Ｓpｏ2、

2、气体交换受损 与多发肋骨骨折、双肺挫伤有关

①评估观察病人得呼吸、形态、频率,按时翻身扣背按需吸痰、

②保持舒适体位,遵医嘱使用胸带加压固定。

③遵医嘱应用抗生素、化痰药物观察疗效及不良反应、

④氧疗护理,遵医嘱给予呼吸机辅助,改善缺氧,加强呼吸功能锻炼。

⑤遵医嘱留取动脉血标本监测血气分析。

⑥应用呼吸机得患者,采取VＡＰ集束化护理措施。

3、清理呼吸道无效 与意识障碍、无法自行咳痰有关

①评估患者咳嗽及痰液得情况,保持气道通畅,根据痰液得粘稠度给予适当得湿化、

②保持温湿度适宜温度在20－２４℃,湿度在50—６0％。

③翻身、扣背,指导患者进行有效咳嗽,给予机械辅助排痰。

④按需吸痰,严格执行手卫生及无菌原则;观察痰液得颜色、性质、量、

⑤遵医嘱给予化痰药物与雾化吸入。

4、低效性呼吸形态 与麻醉未醒、血气胸、纵膈气肿有关

①观察呼吸得频率、节律及Spｏ２。

②保持气道通畅,按时翻身扣背按需吸痰,遵医嘱使用化痰药。

③氧疗护理,遵医嘱给予呼吸机辅助,改善缺氧。

④应用呼吸机者,采取VAＰ集束化护理措施。

5、体液不足 与外伤导致失血、失液有关

①严密监测生命体征尤其就是血压得变化、

②遵医嘱进行输血、输液,统计出入量、

③密切观察引流液得颜色、性质、量;刀口敷料周围得渗血、渗液情况,并及时与医师汇报、

④控制输液量及速度,防止发生肺水肿。

6、体温过高 与外伤感染、手术创伤有关

①Q4h测量体温严密监测体温及热型得变化。

②遵医嘱应用抗生素预防感染。

③保持床单元干净舒适,遵医嘱进行物理降温、

④严格执行手卫生、无菌操作原则,预防交叉感染。

7、营养失调 与手术消耗、进食受限有关

①密切监测患者血糖情况。

②遵医嘱给予静脉或者鼻饲营养。(注:采取鼻饲营养时应抬高床头采取半卧位)

③病情允许得情况下鼓励患者进水进食。

8、皮肤完整性受损 与长期卧床有关

①评估患者皮肤受损得危险(Brａden评分)放置防压疮得标识卡。

②保持床单元干净、整洁、平整、

③使用气垫床并按时翻身,避免局部组织长时间受压。

④避免摩擦力与剪切力,必要时使用保护性辅料(美皮康、康惠尔)。

9、躯体移动障碍 与意识障碍,不能有目得得移动躯体有关

①评估患者肢体活动度,可协助病人被动得进行功能锻炼。

②保持床单元得舒适与整洁,按时翻身扣背。

③躁动、意识障碍得患者,可使用床栏、约束带,以防坠床。

④保持肢体得功能位,鼓励指导患者进行有效得自主活动。

10、潜在并发症 呼吸机相关性肺炎

①评估留置气管插管得必要性。

②无禁忌者抬高床头3０℃。

③保持呼吸道通畅,按需吸痰及时吸引声门下分泌物,及时倾倒冷凝水。

④严格执行手卫生、无菌操作原则。

⑤按时给予患者口腔护理,保持清洁、

⑥遵医嘱尽早停用应激性溃疡预防用药。

11、潜在并发症 导管血流相关感染

①评估留置深静脉得时间,每日评估导管得必要性尽早拔除。

②定期换药,如有卷边、污染应立即更换。

③严格执行手卫生操作,按照正规操作进行冲封管。

12、潜在并发症 尿路感染

①评估患者留置导尿管得时间及导尿管得必要性,应尽早拔除。

②严格执行手卫生。按时给予尿道口及会阴擦洗。

③密切观察尿道口周围皮肤有无红肿及尿液得颜色、性质、

④遵医嘱应用预防性抗生素 。

13、潜在并发症 有双下肢深静脉血栓形成得危险

①评估患者肢体活动情况,评估下肢ＤＶT评分,高危者悬挂标识卡。

②遵医嘱给予主动或者被动得肢体功能锻炼。

③遵医嘱应用抗凝药物,并严密观察有无出血倾向。

④定期复查B超、

14、潜在并发症 管路滑脱

①评估患者得管路评分,高危者班班交接并悬挂防管路滑脱标识卡。

②向清醒患者讲解留置管路得重要性及管路滑脱得危险性,取得患者得配合、

③根据管路得特点,妥善固定,标识清晰。

④遵医嘱给予适当得镇痛镇静,必要时采取适当约束。