控烟巡查员工作记录表

——科室2010年度 职工吸烟和戒烟调查表

调查员： 调查时间：

姓名 第一季度 吸烟 戒烟 第二季度 吸烟 戒烟 第三季度 吸烟 戒烟 第四季度 吸烟 戒烟 说明

解集医院创建

“无烟医院”控烟监督员工作记录表

监督日期： 年 月 日 监督员：

项目 科室 包干区 无人员吸烟 包干区 无烟具烟蒂 禁烟标识 醒目无缺失 对吸烟人员有劝阻指导 有入出院健康教育(病区)

解集医院创建

“无烟医院”控烟巡查员工作记录表

科室名称 填写日期： 年 月 日 巡查员： 1．是否看到（科）负责人在办公区域吸烟？ 是 否

2．是否看到（科）成员中有人在办公区域吸烟？ 是 否 如是，有 人吸烟 3．是否看到有来访者在处（科）吸烟？是 否 无来访者 4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是 否 无来访者吸烟 5．是否看到该处（科）成员中有人敬烟？是 否

6．是否看到该处（科）成员中有人接受别人的敬烟？ 是 否

7．是否看到本处（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是 否 如有，请填写该科人名称

8．处（科）处辖范围是否有明显禁烟标志？ 是 否 9．处（科）处辖范围是否看到烟头？ 是 否 10．处（科）处辖范围是否摆放烟具？ 是 否 11．处（科）处辖范围是否闻到烟味？ 是 否 12．处（科）负责人是否有人吸烟？是 否 13．处（科）负责人是否有人戒烟？是 否

14、其他、请填写——————————————————--------------------------------------------------------------------------------