1、《设置医疗机构申请书》附表1； 2、《设置医疗机构批准书》附表3； 3、《医疗机构申请执业登记注册书》附表5； 4、《资信证明》附表8； 5、《医疗机构法定代表人任职证明》附表9（无法定代表人不
用提交）；
6、《医疗机构法定代表人签字表》附表10（无法定代表人不用提交）；
7《医疗机构名称申请核定表》附表16-1； 8、医疗机构用房产权证明或者使用证明； 9、医疗机构用房平面图；
10、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）； 11、医疗机构法定代表人、主要负责人以及各卫技人员名单、资格证书、执业证书、身份证等；主要负责人及相关诊疗科目执业人员的执业注册材料同医疗机构执业登记材料一并上交（做为医疗机构诊疗科目登记的条件之一），取得放射许可才能开展与放射相关诊疗科目（如医学影像科）；
12、医疗机构规章制度；
13、环保部门出具的环境影响评价报告、医疗机构污水污物处理验收合格证明或医疗废物处理合同书；
14、消防验收合格证明；
15、单位设置的医疗机构还需提交设置单位的组织机构代码证明、事业或企业法人证书；
16、门诊部、卫生所、医务室、诊所、农村卫生站和军队编外医疗机构还必须提供从事本专业证书的工作年限和体格检查表（二级以上医院出具）、附设药房（柜）的药品种类清单，公民合伙设置的医疗机构还应提交合同书，股份制医疗机构还应提交组织章程。
17、其他诊疗科目应对照相应《基本标准》另文报告相关人员、设施场地配备及拟开展项目等情况（指国家卫生部有制订基本标准的诊疗科目：如医疗美容科、血液透析室、重症医学科、健康体检项目等）。美容医疗机构及开设医疗美容科室的医疗机构应按相关规定向登记机关备案相关医疗美容项目。
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18、下载填写《医疗机构依法行医承诺书》。
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 类 别 名 称 选 址 所有制形式 申 经营性质 床位（牙椅） 请 服务对象 申请核定诊疗科目： 核 定 项 目 其它科室（指未列入诊疗科目的科室，如药剂科、消毒供应室、手术室等）： 投资总额 2 / 28
其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻
设置单位（人）： （章）
年 月 日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
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附表5 医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） （章）
组建负责人 （章）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
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中华人民共和国卫生部制
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附表5—l
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代由及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2 服务对象 填写要求同4。
6、附表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代就姓名。
7、附表5-3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、附表5—6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、附表5—6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5—6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5—6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5—6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）
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出院者平均住院日
附表5—2 医疗机构简况
开医疗机构名称 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属：（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、 地区 （盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 业时间
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电话 传真 姓名 性别□男□女 邮政地址 □□□□□□ 姓名 性别□男□女 出生年月 专法定代表人出生年月 专业 主要负责人业 职务 职称 占地 面m2 资金总计 万固定资金 万元 元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 职务 职称 最高学历 建筑 积 面 m2 8 / 28
最高学历 建筑面积中 积 业 务用房面积
m2 流万元 动资金
床位数 法定代表人 牙科诊椅数 主要负责人 照片要求： 与身份证相符的小二寸照片 （少许胶水贴一张制证 （贴一张） （贴一张） 用） 附表5—3—1医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划√
代 码 □01 □02 □03 □03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11 □04 □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □04.07 □04.08 □04.09 □05 □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05
诊 疗 科 目
预防保健科 全科医疗科 内科
呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他 外科
普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业
心脏大血管外科专业 烧伤科专业 整形外科专业 其他 妇产科 妇科专业 产科专业 计划生育专业 优生学专业
生殖健康与不孕症专业
代 码 □07.05 □07.06 □07.07 □07.08 □07.09 □07.10 □07.11 □07.12 □08 □08.01 □08.02 □08.03 □08.04 □08.05 □08.06 □09 □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 □09.05 □09.06 □10 □11 □11.01 □11.02 □11.03 □11.04 □12 □12.01
诊 疗 科 目 备 注 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 其他 小儿外科
小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸心外科专业 小儿神经外科专业 其他
儿童保健科
儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 儿童康复专业 其他 眼科
耳鼻咽喉科 耳科专业 鼻科专业 咽喉科专业 其他 口腔科
口腔内科专业
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□05.06 □06 □06.01 □06.02 □06.03 □06.04 □06.05 □06.06 □07 □07.01 □07.02 □07.03 □07.04
其他
妇女保健科 青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他 儿科
新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业 □12.02 □12.03 □12.04 □12.05 □12.06 □13 □13.01 □13.02 □13.03 □14 口腔颌面外科专业 正畸专业
口腔修复专业 口腔预防保健专业 其他 皮肤科 皮肤病专业 性传播疾病专业 其他
医疗美容科
附表5—3—2
代 码 □05 □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □05.07 □05.08 □06 □06.01 □06.02 □06.03 □06.04 □06.05 □06.06 □06.07 □17 □18 □19 □20 □21 □22 □23
诊 疗 科 目
精神科 精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业 其他 传染科
肠道传染病专业 呼吸道传染病专业 肝炎专业 虫媒传染病
动物源性传染病专业 蠕虫病专业 其他 结核病科 地方病科 肿瘤科 急诊医学科 康复医学科 运动医学科 职业病科
代 码 □31 □32 □32.01 □32.02 □32.03 □32.04 □32.05 □32.06 □32.07 □32.08 □32.09 □32.10 □32.11 □50 □50.01 □50.02 □50.03 □50.04 □50.05 □50.06 □50.07 □50.08 □50.09 □50.10
诊 疗 科 目 备 注 病理科 医学影像科 X线诊断专业 CT诊断专业
磁共振成像诊断专业 核医学专业 超声诊断专业 心电诊断专业
脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 介入放射学专业 放射治疗专业 其他 中医科 内科专业 外科专业 妇产科专业 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业
耳鼻咽喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业
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□23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06 □24 □25 □26 □30 □30.01 □30.02 □30.03 □30.04 □30.05
职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业
物理因素损伤专业 职业健康监护专业 其他
临终关怀科
特种医学与军事医学科 麻醉科 医学检验科
临床体液、血液专业 临床微生物学专业 临床生化检验专业 临床免疫、血清学专业 其他 □50.11 □50.12 □50.13 □50.14 □50.15 □50.16 □50.17 □50.18 □51 □51.01 □51.02 □51.03 □51.04 □51.05 □51.06 □52 肛肠科专业 老年病科专业 针灸科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 其他
民族医学科 维吾尔医学 藏医学 蒙医学 XX医学 傣医学 其他
中西医结合科
附表5—4 人员情况
职工总数 医生 药剂主任医师 主任药剂师 其中卫生技术人员 副主任医师 主治医师 行政后勤人员数 住院医师 药剂医师 检验师 护师 技师 医士 药剂士 检验士 护士 技士 护理员 副主任药剂师 主管药剂师 人员 检验主任检验师 副主任检验师 主管检验师 副主任护师 副主任技师 主管护师 主管技师 人员 护理主任护师 人员 放射主任技师 11 / 28
技术 人员 工程高级工程师 技术人员 研究研究员 工程师 副研究员 副教授 会计师 助理工程师 技术员 助理研究员 实习研究员 讲师 会计员 助教 工人 营养士 助产士 村卫生员 人员 教学教授 人员 财会高级会计师 人员 管理人员 营养师 康复治疗人员 乡村医师 其他人员
附表5—5 仪器设备情况 名 称 （1）伽玛刀 （2）核酸共振成像议（3）全身CT （4）头部CT （5）钻-60治疗机 12 / 28
数量 名 称 （10）r-照相机 （11）体外循环机 （12）腹腔镜（手术用） （13）碎石机 （14）彩色多普勒成像仪 数量 大型仪器设备 （6）加速器 （7）500mA X光机 （8）800 mA X光机 （9）1000mA X以上光普 通 设 备 （15）自动生化分析（10万（16）血液透析机 （17）环氧乙烷消毒设备 注：普通设备栏如不够，请自行加附页。
附表5—6 上一年度业务工作概况
服门诊诊急诊诊入院病床位周出院者平均床位使用家庭病床出诊务量 13 / 28
收入 来源 （万元） 国家拨款 经常性拨款 专款 业务 收入 集 资 捐 款 贷 款 其 他 业务收药品费 检查费 入分类（万元） 人员开支 支出 基本工资 奖金补贴 （万元） 手术费 住院床位费 挂号费 药品 设备购置 购销 购置 消耗品 诊查费 其他 其维修 他 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案管理 □医疗统计 计算机 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 应 用 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □ 其他 14 / 28
附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业 登记提交 的文件、 证 件 15 / 28
上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章）
附表5—8 审查、主管领导意见、局长核批
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审查 人员 意见 签字： 年 月 日 主管 领导 意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日 17 / 28
（此页由卫生行政部门填写核准）
附表5—9 核准登记事项 设置主体： 批准文号： 执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 医疗机构类别： 经营性质： 名称： 级别： 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人（主要负责人） 所有制形式： 职工人数： 服务方式： 建筑面积： 注册资金（资本） 服务对象： 占地面积： 诊疗科目： 18 / 28
床位数： 牙床数： 其他项目： 核准药品种类： （此页由卫生行政部门填写核准）
附表5—10 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 19 / 28
登记文件、 证件、资料 归档情况 日 医疗机构 登记公告 刊登情况记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 档案管理人员签名： 年 月
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附表8 资信证明
设置单位（人） 地址 资金总额： 万元； 其 中：固定资金 万元；流动资金 万元 固定资金来源 构成和数额 流动资金 来源和数额 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对主管财务 单位证明 上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（公章） 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见 负责人签字： 21 / 28
年 月 日（公章） 附注
注：无上级主管部门的设置单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。
流动资金来源按照会计科目具体项目填写 附表9 医疗机构法定代表人任职证明
卫生厅（局）：
兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《广东省实施医疗机构管理条例的办法》规定的条件，经正式任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
命（选举、选聘）拟在 担任
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特此证明：
人事主管部门（章）： 上级主管部门（章） ：
年 月 日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
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附表10 医疗机构法定代表人签字表
姓 名 人事关系 所在单位 工作单位地址 家庭住址 签 字 年 月 日 所在单位 年 月 日 人事关系 （章） 职务 电话 电话 电话 24 / 28
身份证复印件： 本医疗机构印章 法定代表人印章 年 月 日
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附表16—1 医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号 字（ ）第 号 核准机构： 申请单位（人）： （章） 地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： 申请理由： 上级主管部门意见： （章） 年 月 日 审查人员意见： 签字 年 月 日 主管领导核批： 签字 年 月 日
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医疗机构人员花名册
姓名 性别 职称 科室 证编码 已变更注册） 医师资格证编码/护士资格原注册地点（是否离职或注册科目 执业证编码 1.此表适用于医疗机构执业登记、校验、增设诊疗科目时使用，请按设置批准书的科目顺序填写配置人员（未设置或达不到设置要求的可不用填写）。
2.请如实填写，我局将在医师执业注册、护士执业注册联网系统进行查证，不够填写可另附页。
承诺至少达到《医疗机构基本标准》等有关规定配置相应卫生技术人员，承诺人（法人）签名： 日期：
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