双针法局部尿激酶溶栓术治疗动静脉内瘘血栓的效果观察及护理

当代护士２０１８年４月第２５卷第ｌ２期（下旬）　·１０５·　※血液净化与护理　双针法局部尿激酶溶栓术治疗动静脉内瘘血栓的效果观察及护理　石岁芳　摘要目的探讨双针法局部尿激酶溶栓术对血液透析患者动静脉内瘘血栓形成早期治疗的效果及护理，提高尿激酶局部溶栓成功　将１４例动静脉内瘘血栓形成６　ｈ内的患者随机分为两组。观察组采用双针法局部尿激酶溶栓术溶栓．同时给予非热康谱　率。方法远红外线照射，实施专项护理，对照组采用传统法局部尿激酶溶栓，给予常规护理；比较两组尿激酶局部溶栓成功率。结果疗有效率１００％；对照组成功率为５７．１４％。结论中图分类号：Ｒ４５９．５　文献标识码：Ｂ　观察组治　双针法局部尿激酶溶栓术治疗动静脉内瘘血栓疗效显著，值得临床推广运用。　文章编号：１００６—６４１　１（２０１８）１２—０１０５—０３　关键词：双针法局部尿激酶溶栓术：动静脉内瘘血栓形成；疗效观察：护理　自体动静脉内瘘（ＡＶＦ）是指动静脉在皮下吻合建立的血　管通路。是透析患者最常用的血管通路，动静脉内瘘血栓形成是　血液透析患者动静脉内瘘失功的主要原因。内瘘失功后传统的　方法为内瘘再造，但反复建立内瘘终将导致耗尽自身血管…。　近些年先后开展了经皮导管溶栓术、带气囊导管取栓术、腔内血　管成形术等一系列创伤小见效快的方法治疗动静脉内瘘血栓形　酶总量５０万Ｕ。（２）尿激酶与生理盐水比例为１０万Ｕ：１０　ｍｌ＿５］。（３）患者血栓长度均＞２　ｅｍ，尿激酶总量５Ｏ万Ｕ，按照尿　激酶剂量５０万Ｕ＋生理盐水５０　ｍｌ配制＿６］。（４）首剂量注射尿　激酶溶栓方法：首剂尿激酶量为总量的１／２，分别抽入２支注射　器中，连接７－８号头皮针，排气．扎紧止血带，分２个点穿刺进　针：①血栓下方吻合口动脉端（远心端）、内瘘血管搏动最强点　成，但操作较为复杂，且费用昂贵。苏维等认为早期使用药物溶　栓是一种安全、有效、经济，对患者血管无损伤的治疗方法＿２］，　并且溶栓药物的浓度越高、与血栓接触的时间越长，溶栓效果越　进针，针尖向心方向指向内瘘血栓；②血栓形成处上方（近心　端）１—２　ｃｍ处进针，针尖离心方向指向内瘘血栓；③见回血，将　首剂量尿激酶缓慢注人内瘘血管中，半小时内推注完　］。（５）　３０　ｍｉｎ后松开止血带３－５　ｍｉｎ。（６）追加剂量注射尿激酶溶栓　好Ｉ３］．为有效提高局部尿激酶溶栓成功率，本作者总结既往局　部注射尿激酶溶栓经验（为便于区别简称传统法）及动静脉内　瘘护理经验，研究创造了双针法局部尿激酶溶栓术（简称双针　法）治疗动静脉内瘘血栓形成，并制定相应的护理措施，取得较　好的临床效果，再通率高，不良反应少，溶栓后ＡＶＦ血流量＞２００　ｍｌ／ｍｉｎ，现报道如下。　１资料与方法　方法：追加剂量为剩余的１／２，将药液分为３等份，每份抽人２支　注射器中，按照首剂量注射尿激酶溶栓方法分３次溶栓治疗。　（７）溶栓过程中密切观察患者生命体征，穿刺点有无渗血、出血　及血肿，每３０　ｍｉｎ听诊内瘘杂音一次，触诊内瘘搏动或震颤。　（８）尿激酶溶栓过程中还需注意：①在注射药物时，应先从吻合　口动脉端开始，以保证栓塞局部的药物浓度；②如果连续３　ｄ药　１．１一般资料选取本院２０１６年６月一２０１７年１１月间１４例　物治疗无效，则停止溶栓；③必要时口服华法林等药物　８］。　１．２．２对照组采用传统法局部尿激酶溶栓。（１）治疗前彩色　多普勒超声检查血栓长度：７例患者血栓长度在２．１—４．５　ｃｍ之　间：制定尿激酶注射剂量：尿激酶总量２５万Ｕ一５０万Ｕ，尿激酶　与生理盐水比例为１０万Ｕ：１０　ｍｌ。患者血栓长度均＞２　ｅｍ。尿　激酶总量５０万Ｕ．按照尿激酶剂量５０万Ｕ＋生理盐水５０　ｍｌ配　血液透析动静脉内瘘发生血栓的患者为研究对象，其中女性４　例，男性１０例，年龄２９—７３岁，透析龄５—８６个月，内瘘使用时间　２—５１个月，血栓形成时间１．５—６　ｈ，将其随机分为对照组７例和　观察组７例。两组患者均诊断为内瘘栓塞形成：临床听诊内瘘　杂音消失，触诊未触及震颤，超声见血流中断，有内瘘血栓形成。　彩色多普勒超声检查：动静脉内瘘静脉端流出道无血管狭窄和　梗阻。患者无活动性出血或出血倾向、无活动性肝病、无严重高　血压、血压维持在９４—１８０／６５—１００　ｍｍＨｇ。　１．２方法　制。（２）首剂量注射尿激酶溶栓方法：首剂尿激酶量为总量的　１／２，抽人１支注射器中，连接７－８号头皮针，排气，扎紧止血带，　从内瘘血管搏动最强点进针，针尖离心或向心方向指向内瘘，半　小时内推注完，３０　ａｒｉｎ后松开止血带３—５　ｍｉｎ。（３）追加剂量注　射尿激酶溶栓方法：追加剂量为剩余的１／２。按照首剂量注射尿　激酶溶栓方法分３次溶栓治疗。用此方法连续溶栓３　ｄ，如无　效．停止治疗。　１．２．１观察组采用双针法局部尿激酶溶栓术溶栓。（１）治疗　前彩色多普勒超声检查血栓长度：７例患者血栓长度在２．２—４．５　ｃｍ之间：制定尿激酶注射剂量：尿激酶总量２５万Ｕ一５０万Ｕｌ４　Ｊ。　血栓长度＜２　ｅｍ，尿激酶总量２５—３０万ｕ，血栓长度＞２　ｃｍ，尿激　１．３护理对照组采取动静脉内瘘常规护理，观察组在对照组　的基础上采用有针对性的护理干预，加速血栓溶解及预防内瘘　工作单位：４１６４００　湘西　湖南省花垣县人民医院血液净化　中心　血管再次血栓形成，具体措施如下：　１．３．１非热康谱远红外线照射４０　ｍｉｎ辅助治疗：实施溶栓术过　程中同时给予远红外线照射；远红外线照射１次／ｄ，连续３—５　ｄ，　然后视情况，每次透析时照射。　石岁芳：女，大专，主管护师，护士长　收稿日期：２０１７－１２—１５　·１０６·　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ａｐｒｉｌ，２０１８，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．１２　１．３．２溶栓治疗结束用喜疗妥软膏涂擦内瘘血管上方皮肤（避　开穿刺针眼）．并顺血流方向按摩至皮肤发热，５—６次／ｄ，１５—２０　ｍｉｎ／次，连续７—１０　ｄ，然后视情况，减少为３—４次／ｄ，１５—２０　ｍｉｎ／次。　１．３．３指导患者自我观察内瘘，如发现瘘管疼痛、出血、肿胀、　感染（红、肿、热、痛）、震颤音减弱或消失，要及时告知医务人　重的３％一４％。　１．３．７每次透析结束２４　ｈ后自我护理内瘘血管，２－３次／ｄ，方　法如下：土豆切成薄片敷在内瘘血管上（避开针眼，针眼处在土　豆片上打小洞），土豆片上覆盖保鲜膜，把毛巾浸泡在４５－５０℃　左右的热水中，取出拧干，敷在保鲜膜上。土豆片和毛巾每３－５　ｍｉｎ更换一次．热敷３０　ｒａｉｎ左右后用喜疗妥软膏涂擦瘘管上皮　肤（避开穿刺针眼），并顺血流方向按摩约１５—２０　ｍｉｎ，至皮肤　发热。　１．４观察指标比较两组ＡＶＦ使用时间、血栓形成时间、溶栓　员。因为血栓形成６　ｈ内，局部血管内采用注射尿激酶溶等进行　药物溶栓可以恢复内瘘功能．超过６　ｈ或血栓已经机化可采用　取栓术治疗＿９ｊ。　１．３．４不在内瘘侧输血、输液、抽血、测血压、提重物等，睡觉时　不可侧卧压迫瘘侧肢体，以免血液循环受阻造成内瘘闭塞。　１．３．５患者透析结束后，用松紧带对穿刺点进行加压包扎，１５—　２０　ｍｉｎ松开少许，以不渗血又能扪及震颤为宜．１　ｈ内松紧带全　部松开＿９］．避免长时间加压止血导致内瘘堵塞。　时间以及溶栓成功率。　１．５统计学方法运用ＳＰＳＳ　１８．０软件对数据进行处理，计量　资料以（Ｅ￣ｓ）表示，计数资料以ｎ表示并采用卡方检验。以Ｐ＜　０．０５为差异有统计学意义。　２结果　１．３．６无尿或少尿患者控制入水量，透析间期体重增长在干体　２．１两组相关指标见表１。　（Ｅ￣ｓ）　—；表１两组相关指标比较２．２观察组溶栓成功率为１００％，高于对照组的５７．１４％，说明　双针法较传统法再通成功率高。　３讨论　加强医患沟通。完善对患者的自我护理知识宣教及内瘘护理技　能指导，教会患者保护内瘘血管、功能锻炼、判断内瘘功能，通过　医生、护士、患者三方共同协作，预防内瘘失功，提高内瘘复通　率，降低动静脉内瘘血栓手术治疗的高消费，减少患者痛苦，提　高透析质量。　３．４早期动静脉内瘘血栓形成采用双针法局部尿激酶溶栓术　溶栓，较传统法局部尿激酶溶栓，更能够最大限度地增加尿激酶　３．１血液透析主要是利用弥散和对流的原理来清除毒物和代　谢废物，纠正水电解质和酸碱平衡，是尿毒症患者延续生命的主　要方法ｌ１　。动静脉内瘘血栓形成常与内瘘使用不当有关，多发　生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是　常见诱因。　３．２　内瘘血栓形成采用外科手术治疗疗效明确，但对患者血管　损伤大、废弃血管多，消耗有限的血管资源。早期内瘘血栓形成　与血栓接触的药物浓度，溶栓效果好，同时再予以恰当的护理和　知识宣教更是对其疗效起了重要的辅助作用，是治疗早期动静　脉内瘘血栓形成的有效、安全、微创、少消费、低痛苦的方法，并　且具有很高的即时再通率，可以作为血液透析患者ＡＶＦ早期血　栓形成（６　ｈ内）治疗的首选方法。今后将扩大样本量，做进一　步的研究，以寻求更强的说服力。　参考文献　在排除血管因素和尿激酶使用禁忌证外，可采用尿激酶局部注　射药物溶栓。研究结果发现尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓形　成再通时间和成功率与血栓形成时间有关（Ｐ＜０．０５），与尿激酶　的注射方法不同而致血栓周围药物浓度不同有关（Ｐ＜Ｏ．０５），与　患者年龄、透析龄、动静脉内瘘使用时间无关。两组采用等量尿　激酶，注射方案不同的方法治疗动静脉内瘘血栓形成，每次溶栓　总时间１４０　ｍｉｎ，内瘘复通时间０．５—２　ｈ。血栓体积小及血栓形　成时问较短者再通相对较快。成功率相对较高：双针法较传统法　再通快、成功率高（Ｐ＜Ｏ．０５）。溶栓有效者听诊可以闻及血管杂　谢攀，彭倪夫．动静脉内瘘失功后的挽救策略［Ｊ］．中国血　液净化，２０１７，１６（２）：１３０．　苏维．尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓５例ｆ　Ｊ］．中国乡村　医药，２００９，１６（１）：１４．　音，触诊震颤恢复，彩色多普勒超声检查血栓溶解，血流通畅。　有研究发现每天应用１００万ｕ尿激酶溶栓是安全可靠的，且在　血栓形成６　ｈ内是最佳溶栓时间。本两组治疗尿激酶用量５０　万ｕ，无药物不良反应发生。在溶栓治疗过程中发生２例穿刺　朱光宇，滕皋军，郭金和，等．血液透析动静脉内瘘急性血　栓形成的溶栓治疗［Ｊ］．介入放射学杂志，２００２，１１（５）：　３３９—３４１．　李欣．最新肾脏内科护理工作指南与肾病科血液净化中心　全过程质量控制及健康教育指导［Ｍ］．北京：人民卫生出　版社．２０１６：３１７．　点处轻微瘀斑、肿胀，不影响溶栓治疗，且恢复快。　３－３　１４例局部尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成病例的临　床资料，结果表明双针法局部尿激酶溶栓术．采用靶向性局部注　射尿激酶，能够很好地保持血栓体周围溶栓药物的有效高浓度．　血管再通率高，溶栓成功后可立即进行血液透析治疗，血流量好　（２００　ｍ￣ｍｉｎ以上）；在药物治疗的同时，实施科学的护理措施，　高成，孙吉锋，张志华．局部尿激酶溶栓治疗血液透析患者　动静脉内瘘血栓临床价值分析［Ｊ］．中国实用医药，２０１５，　１０（２９）：１３４．　黄小彬．尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘闭塞的护理观察『Ｊ］．　当代护士２０１８年４月第２５卷第１２期（下旬）　·１０７·　※精神科护理　护理告知在精神疾病患者康复中的重要性　鄢丽芬　摘要通过查找日常工作中存在的护理告知问题，对存在问题的根源进行分析，并提出改进措施，有效地提高精神疾病患者对治疗、　护理的依从性，改善护患关系，减少护理纠纷，促进患者的康复。　关键词：护理告知；精神病；康复　中图分类号；Ｒ４７３．７４　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—６４１１（２０１８）１２－０１０７—０２　护理告知指患者从入院到出院或死亡的整个护理过程中，　合：自己身体的血有限，每月都抽血，会有生命危险。　护士向患者及其家属介绍、说明及讲解护理程序、护理操作的具　２资料分析　体注意事项，护理上需要患者技术配合支持的工作，以及患者在　对发生的护理告知不良事件进行回顾性分析。　入院期间遇到或希望了解的某些问题的解答［１］。　２．１　在护士带领患者作临床心理评估过程中，该护士没有严格　在日常护理工作过程中，护士需要进行护理告知的范围广、　遵守医院的告知制度，对告知敷衍了事，对患者需要进行的心理　内容繁杂，包括：入院护理告知、出院护理告知、生活护理告知、　评估检测项目没有认真告知测查的内容、测查的目的及意义，只　治疗护理告知、留取检验标本时告知等＿１］，特别是在精神专科　是简单告知患者测查时的操作方法。心理评估的具体作用：心　医院，面对精神障碍患者告知更尤为重要。　理诊断的主要技术手段；心理咨询和心理治疗的重要依据；针对　１临床资料　性心理护理和心理健康的必要条件；诊断精神疾病的参考依据；　精神专科医院某科室发生的护理告知不良事件回顾。　临床心理学研究的重要手段　２］。对工作中发生的这种情况做　１．１某科室护士带领精神病患者到心理检测室进行明尼苏达多　出来的测查结果，对患者的心理情况不能真实反映，根本不能对　项人格测验、症状自评量表、韦氏智力量表、瑞文测验等测查，护　临床医生的诊断、治疗、判断病情起到指导作用，没有实现心理　士简单的告知患者检测的操作方法，按计算机键盘的“１”、…２’、　评估的作用＿３］，完全失去了临床心理评估检测的意义。　…３’、…４’数字键，对检测的项目、内容、意义，一概没有告知。检　２．２患者肩部经过治疗情况好转，已经不需要再行红光照射治　查结束后，很多患者反映：护士，刚才检查的是我右手的食指、中　疗，再要求继续治疗可以称为过度医疗，护士没有细心对患者进　指的反应。可见，多数患者对刚才所做的检查一无所知。　行解释，也没有告知红光照射治疗的相关知识，只是简单粗暴地　１．２某精神分裂症恢复期患者，女．６５岁，诉肩部不适。医生根　回答“不行”，患者认为：红光照射治疗效果好，为什么不能再给　据病情开医嘱红光照射治疗１Ｏ次，每日１次。１０次红光治疗　自己继续治疗，造成患者对医护人员的不理解、不信任，不利于　结束后，患者要求继续行红光治疗．主管医生、值班护士回答：不　建立良好的护患关系、医患关系．引起患者情绪的不稳定，对患　行，不能再开。遂该患者在病区大叫大喊、哭闹，并大叫说医生、　者的恢复不利，也对病区的管理造成不良影响。　护士不讲道理，不给她治病，为防止患者情绪激动发生意外，给　２．３患者精神分裂症服用氯氮平、盐酸氯丙嗪治疗。服用氯氮　保护性约束于床管理。　平诱发的不良反应，特别是中性粒细胞缺乏症等较其他非典型　１．３某精神分裂症患者，长期服用氯氮平、盐酸氯丙嗪抗精神　抗精神病药物多见，在服用抗精神病药物前应常规检查血常规、　病药物治疗，为保障用药安全，患者需要常规监测血常规及肝功　肝、肾、心功能和血糖，定期复查对比治疗效果【４ｊ，护士在对患　能情况，当护士根据医嘱为患者抽血准备送检时，患者拒绝配　者进行抽血检验前．没有对需要抽血检验的目的进行护理告知，　没有对患者关心的有关身体血液方面的相关常识进行健康宜　工作单位：６５４１００　昆明　云南省昆明市东川区精神病院　教，患者焦虑、恐惧不安，护士没有进行及时有效的心理干预，致　鄢丽芬：女，本科，主管护师　患者误以为血抽了就没有了，经常抽血会危及生命，致患者不了　收稿日期：２０１７—０７—１１　解对其进行血常规及肝功能监测的重要性。　）　ｐ　ｐ　ｐ　声　内蒙古中医药，２０１７，３６（１）：１４４．　志，２０１７，４６（２）：２３８．　［７］　宋岩，李冀军，张壹言，等．局部尿激酶溶栓治疗血液透析　『９１　符霞．血液透析专科护理标准操作流程与护理实践指导手　患者动静脉内瘘血栓疗效及治疗方案探讨［Ｊ］．中国血液　册［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２０１３：１２８．　计划，２００７，６（１１）：５９７—６００．　［１Ｏ］卢素红，郑海英，黄秀云，等．分支动静脉内瘘行局部溶栓　［８］　刘华，薛瑾虹，蒋红利，等．两点穿刺尿激酶局部溶栓治疗　治疗的护理［Ｊ］．当代护士（下旬刊），２０１５，ｌ：２９－３０．　移植血管动静脉内瘘血栓形成效果观察『Ｊ］．陕西医学杂　（本文编辑：曹思军）