彭泽县人民医院
管理制度与职责汇编
院感防控分册办公室
二〇〇八年十月六日
目 录
第三部分 院感防控工作制度篇 ...................................................................................................................... 4
一、医院感染管理制度 .............................................................................................................................. 4
医院感染管理小组组长职责 .............................................................................................................. 4 医院感染管理办公室工作责任制度 .................................................................................................. 4 医务人员院感防控工作责任制度 ...................................................................................................... 5 医职员工职业安全管理制度 .............................................................................................................. 5 医院感染全员培训计划 ...................................................................................................................... 5 医院感染管理监测制度 ...................................................................................................................... 6 抗生素合理使用制度 .......................................................................................................................... 7 生物制品使用规范 .............................................................................................................................. 9 门诊的医院感染管理 ........................................................................................................................ 10 发热门诊的医院感染管理 ................................................................................................................ 10 体检中心的医院感染管理 ................................................................................................................ 10 治疗室的医院感染管理 .....................................................................................................................11 病房的医院感染管理 .........................................................................................................................11 产房的医院感染管理 ........................................................................................................................ 12 手术室的医院感染管理 .................................................................................................................... 13 供应室的医院感染管理 .................................................................................................................... 13 检验科的医院感染管理 .................................................................................................................... 14 营养食堂的医院感染管理 ................................................................................................................ 14 消毒药械的管理 ................................................................................................................................ 14 灭菌物品存放制度 ............................................................................................................................ 15 一次性使用无菌医疗用品的管理 .................................................................................................... 15 血透室医院感染控制 ........................................................................................................................ 16 口腔科院感管理制度 ........................................................................................................................ 19 内窥镜室医院感染管理制度 ............................................................................................................ 19 二、院感的防控措施 ................................................................................................................................ 20
手卫生依从性措施 ............................................................................................................................ 20 导尿感染的预防、控制措施 ............................................................................................................ 21 皮肤、软组织感染的预防、控制措施 ............................................................................................ 22 胃肠道感染预防、控制措施 ............................................................................................................ 23 治疗室医院感染预防、控制措施 .................................................................................................... 24 医务人员医院感染预防、控制措施 ................................................................................................ 26 医务人员职业暴露防护措施 ............................................................................................................ 27 锐器伤HIV、HBV/HCV正确处理流程 .............................................................................................. 28 三、院感报告与处理工作制度 ................................................................................................................ 28
不明原因肺炎报告及处理制度 ........................................................................................................ 28 医院感染散发病例的报告与控制制度 ............................................................................................ 28 医院感染流行、暴发的报告制度 .................................................................................................... 29 四、医疗废物管理制度 ............................................................................................................................ 30
医院医疗废物管理职责 .................................................................................................................... 30 医疗废物管理监控部门职责 ............................................................................................................ 30 医疗废物管理制度 ............................................................................................................................ 30 医院医疗废物管理办法 .................................................................................................................... 31
2
医院医疗废物管理补充规定 ............................................................................................................ 31 医院医疗废物意外事故（流失、泄漏、扩散等）紧急处理措施 ................................................ 31 医疗废物处置工作的安全防护措施 ................................................................................................ 32 五、消毒隔离管理总则 ............................................................................................................................ 33
消毒灭菌原则 .................................................................................................................................... 33 无菌技术原则 .................................................................................................................................... 33 一般原则 ............................................................................................................................................ 33 常用物品消毒处理原则 .................................................................................................................... 34 空气、物表、地面的消毒 ................................................................................................................ 34 常用医疗用品的消毒 ........................................................................................................................ 34 餐具，卫生洁具的消毒 .................................................................................................................... 35 病房消毒隔离制度 ............................................................................................................................ 35 治疗室、注射室消毒隔离制度 ........................................................................................................ 36 换药室消毒隔离制度 ........................................................................................................................ 36 供应室消毒隔离制度 ........................................................................................................................ 37 手术室消毒隔离制度 ........................................................................................................................ 37 口腔科消毒隔离制度 ........................................................................................................................ 38 检验科及实验室的消毒隔离制度 .................................................................................................... 39 内镜室消毒隔离制度 ........................................................................................................................ 39 血透室消毒隔离制度 ........................................................................................................................ 40 烧伤病房消毒隔离制度 .................................................................................................................... 40 急诊抢救室消毒隔离制度 ................................................................................................................ 41 急诊留观室消毒隔离制度 ................................................................................................................ 41 肠道门诊消毒隔离制度 .................................................................................................................... 41 洗衣房消毒隔离制度 ........................................................................................................................ 42
3
第五部分 院感防控工作制度篇
一、医院感染管理制度
医院感染管理小组组长职责
1、在医院感染管理委员会的领导下，负责本科的院内感染监控管理工作。
2、拟定本科的院内感染监控管理工作计划，并具体组织实施和经常监督、检查、指导，按时总结汇报。
3、定期向院感委员会报告工作，负责全科室医院感染管理知识、监控知识及有关医院感染管理规章制度的培训，接受本科室人员的技术咨询。
4、负责督促、协助本科临床医生发现和报告院内感染病例，降低漏报率。督促医生合理使用抗感染药物。
5、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例的会诊。建议经管医师对患者作有关微生物检查。
6、积极配合医院感染管理科工作，按照要求及时填报和督促有关人员填报院内感染病例，反馈和上报有关信息。
7、协助本科医生对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施抗生素合理使用原则。
8、与本科室感染监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染的预防的监控工作。
9、指导本科工作人员的自我防护措施及手卫生实施。监督、检查、指导本科室的消毒隔离工作。保管和整理好院内感染有关资料，并负保密责任
医院感染管理办公室工作责任制度
1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
2、对医院感染及相关危险因素进行监测，分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
3、对医院感染发生状况进行调查，统计分析，向科室反馈、向分管院长、医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌操作技术，医疗废物管理，医务人员的手卫生等工作提供指导；
5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；
6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
4
7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调，组织有关部门进行处理；
8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；
10、对消毒药械和一次性使用医疗器械，器具的相关证明进行审核； 11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
医务人员院感防控工作责任制度
1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验。查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训。
6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤，加强手卫生。
医职员工职业安全管理制度
1. 医职员工在工作期间应严格穿戴,实行标准预防控制措施,加强自身防护。 2. 严格遵守各项操作规程。 3. 遵照六步洗手法严格认真洗手。
4. 按《医疗废物管理办法》严格分类、运送、处置医疗废物。 5. 在接触放射性物质、化学性物质时，按相关规定执行。
6. 保持身体健康，必要时进行健康检查。出现严重感染疾病时，应受到工作限制。 7. 工作中发生锐器伤及职业暴露后应及时上报，按处理流程正确处理，及时采取补救措施。
8. 不同传播途径的感染性疾病，在执行标准预防控制措施同时根据疾病的不同传播途径采取相应的预防控制措施。
9. 医职员工须接受员工职业安全知识培训。
医院感染全员培训计划
根据《医院感染管理》及《江西省医院评审标准》中对医院感染知识培训教育规定，
5
结合我院实际情况，特制定本计划。
一、培训目的
1、有效地预防医院感染，保障病人和医务人员健康。 2、提高医务人员预防、控制医院感染意识。 3、更新医院感染预防、控制的知识。 二、培训方式 1、现场指导。 2。全员培训。 3。召开研讨会。 三、培训对象 1、各科医护人员。
2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。 3、全院工作人员。 4、工勤人员。 四、培训时间（次）
1、监测医师、护师每年2次。 2、医护人员及其他人员每年1次。 3、工勤人员每年1次。 五、培训内容
1、有关卫生部门的法律法规、制度。 2、医院感染管理规章制度。 3、医疗废物管理。 4、有关的新业务、新知识。 5、手卫生规范。
6、预防医院感染的重要性。 7、标准预防及职业防护。
医院感染管理监测制度
1、消毒液浓度监测：每天使用有效氯消毒液前应对消毒液有效浓度进行监测；在每次浸泡物品前，应对三效热原灭活剂的浓度进行监测；对戊二醛应每周对其浓度进行1次监测；若使用4%盐酸，每周应对其浓度进行监测。
2、蒸馏水的监测：每周应对蒸馏水的澄明度、酸度、碱度、氨离子、氯化物等进行监测，检验是否合格。
3、常规工作质量监测：负责洗涤的护士应对每次洗涤的各种物品的外观、完整性及洗涤质量等方面进行检查，由质检员与护士长抽查把关，洗涤质量监测包括对洗涤物的澄
6
明度、氯化物、酸、碱度检查。
4、供应室应每月进行6项培养监测，其内容为：空气细菌培养、无菌物品的无菌试验、工作人员手的细菌培养、消毒液的细菌培养、物体表面的细菌培养、灭菌器的生物监测。
5、对各种灭菌器的灭菌效果须进行监测，以确保灭菌质量。 6、定期对空气消毒仪器的性能及消毒效能进行监测。
7、一次性医疗器具，应进行细菌内毒素的监测，即热原监测（鲎试验）
8、输液输血器具，注射器须经过严格的微粒监测，其微粒数须符合国家药典标准，才能发放使用。
抗生素合理使用制度
感染性疾病仍是最常见的疾病，故抗菌药物的使用量巨大，居所有临床用药的首位。抗菌药物的应用对控制细菌感染及降低病死率起了很大的作用。然而，抗菌药物滥用的现象很普遍，不仅造成药品浪费，而且使不良反应增多，促使细菌产生耐药性，极大地降低了抗菌药物的疗效。为有效地遏制滥用抗菌药物的势头，加强合理用药，控制细菌耐药的流行趋势，特制定本制度。
一、严格掌握抗菌物应用的适应症
对细菌、真菌放线菌、支原体、衣原体、立克次氏体、螺旋体引起的感染都可以选用抗菌药物治疗。但对于单纯性病毒感染及发热原因不明（除高度怀疑上术致病性微生物引起的感染外）的病人，一般不宜用抗菌药物治疗。
二、抗菌药物联合应用和预防应用
抗菌药物联合应用主要适用于单一药物不能控制的混合感染、免疫功能低下合并感染，或需联合用药的严重感染（如穿孔性腹膜炎、细菌性心内膜炎等）。联合用药应选择有协同或相加作用的组合，多数病人同时进行二联用药，一般不用三联或三联以上用药，以适当减少各药的剂量，减轻不良反应。
三、抗菌药物预防应用要有明确目的，必须在充公权衡感染发生的可能性、药物预防效果、耐药性产生、不良反应等因素基础上决定。外科手术和介入性检查治疗不应常规应用抗菌药物预防感染，应根据病人体质、手术大小、时间长短及切口类型等确定是否预防用药。术后应严格观察病人的体温、血象及切口情况确定有无手术部位感染（SSI），是否给予抗菌药物治疗。一般在无菌条件下作胸、腹、脑髓膜、心包、关节等浆膜腔穿刺时，不应常规应用抗菌药物。
四、围手术期预防应用抗菌药物是有严格指征的。一类切口，原则上不给预防用药，对出现感染的可能性大时可以选择应用。预防应用的方法是：
1、手术前在麻醉诱导期或手术前30—60分钟给予一次足量的抗菌药物，以保证在手术中血液及组织内有足够的血药浓度。
7
2、手术时间超过4—6小时或超过已给予的抗菌药物的半衰期的，应在手术中再给予一次足量的抗菌药物，以维持血中及手术部位有足够的血药浓度。
3、手术后回病房或ICU后应再给一剂足量抗菌药物。也有人主张分次给药，但最多不超过48小时。
五、抗菌药物给药方案的制定和调整原则
抗菌药物给药方案（包括种类、剂型、剂量、途径、间隔时间、配伍等）应根据各类抗菌药物抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效学特点、细菌耐药情况、不良反应及价格等因素综合考虑，并根据病人的生理特点（如高龄、小儿、孕乳妇等）、病理特点（如肝肾功能损害、过敏体质等）、感染部位等具体情况制定经验性给药方案；有细菌培养和药物敏感试验结果的，则调整个体化给药方案。
对于轻中度感染，如选用口服药物有效，尽量不用注射剂；静脉用药一般用点滴法，必要时可在莫菲氏管中给药，但不宜静脉推注；应严格按照规定作抗生素皮试，皮试阴性亦不能完全保证用药时无过敏反应，用药过程中仍需严密观察，以便及时发现过敏反应及其他不良反应，采取相应措施，保证用药安全。更换药品要慎重，除特殊情况下，一般应在三日以上无效时方可考虑。
抗菌药物应用原则
1、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的病人不使用抗生素。
2、发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状的出现和病原体的检出。
3、对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素。对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。
4、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素、头孢青霉素、氨基糖苷类抗生素的局部应用。
5、尽量避免抗生素的联合用药，使用时必须有严格的指征。抗生素应用的指征是在单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。
6、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药，静脉滴注时，注意抗生素之间、抗生素和激素、维生素及血管药物之间的配伍禁忌或相互作用的发生，抗生素的给药时间及方法，要按其血药浓度和作用而定。
7、按患者病情实际情况选用抗菌药：
①老年人的细菌感染宜用杀菌剂，常用B—内酰胺类，避免应用毒性明显的药物。剂量比其他成人为低，可按肾功能减退程度调整。抗菌治疗的同时，应重视综合治疗，纠正水、电解质紊乱，注意药物不良反应。
②儿童应用抗菌药需按体重计算剂量，而新生儿需按日龄调整，不宜选用毒性大的药物，最安全的品种也是B—内酰胺类。
③孕妇宜选用β内酰胺类、大环内酯类（除酯化物），磷霉素等抗生素，剂量略高于
8
成人常规量。慎用林可霉素类。避免应用对胎儿有影响的品种如四环素类、红霉素酯化物，磺胺、呋喃类、氟喹诺酮类、万古霉素、氯霉素类、氨基糖苷类等。在乳汁中药物浓度高，且对乳儿有影响的品种有磺胺、TMP、氨基糖苷类、四环素等，乳妇在应用时应暂停授乳。青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度低，对乳儿安全，故可授乳。
④肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排泄，或虽经肾排泄却无明显肾毒性的抗菌药，如大环内酯类、利福平、B-内酰胺类，四环素类、磷霉素等。主要经肾排泄，又有明显肾毒性的品种必须减量，包括氨基糖苷类、万古霉素类、多粘菌素类等。
⑤肝功能不全者选用B-内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素类、多粘菌素、磷霉素等较安全。
⑥免疫缺陷患者感染用药前应尽力作相应病原检查，且尽早进行经验疗法。宜选用杀菌剂，以静脉给药。较重感染应联合用药，同时给予免疫疗法。
8、抗生素调整时，必须有上级医师指导意见及临床依据，病程记录上要及时记载调整抗生素的理由。使用三线药物，必须经药事委员会批准。（三线药物是指疗效独特但毒性大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，如万古霉素、泰能、二性霉素B、马斯平、环孢霉素等）。
9、药剂科应定期统计各种抗生素的消耗量及使用类型，按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见耐药菌株的耐药情况调整用药，以保证抗生素的疗效和减少耐药菌株的产生。
10、严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段。外科手术的预防用药应有严格的针对性。
11、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状小时72—96小时后停药。对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药72小时临床疗效不明显者，应根据药敏结果选用其它敏感的抗菌药物。
12、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并作皮内过敏试验。
生物制品使用规范
生物制品价格普遍昂贵，且有一定的毒副作用，为规范生物制品的使用，严格禁止滥用生物制品，特制定本规范。
1、生物制品的使用，必须有严格的指征。生物制品的应用指征是严重的病毒感染、免疫力极其低下及恶性肿瘤的病人。
2、使用生物制品要在上级医师指导下进行，并及时做好病程记录。 3、非恶性肿瘤、非肝炎、非免疫力低下的病人，不使用生物制品。 4、生物制品的使用应注意合理用药，注意给药间隔时间、剂量及方法。
5、药剂科应定期统计各种生物制品的消耗量，并按规定对某些生物制品实行限制性
9
使用。
6、严格控制生物制品的预防使用，禁止无针对性的使用生物制品。
门诊的医院感染管理
1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。
3、健立健全日常清洁、消毒制度；各诊室要有流动水洗手设施。
4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。
5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用；血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。
6、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌技术操作规程并做好自我防护；每次诊疗操作前后必须认真洗手。
7、产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》中的规定分类收集、转运和处置，禁止与生活垃圾混放。
发热门诊的医院感染管理
1、布局合理，有流动水洗手设施。 2、每日定时开窗通风，每次20—30分钟。
3、上班时衣帽整洁，操作时戴口罩；必要时穿隔离衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。 4、各种物体表面、地面每日用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒。
5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含500mg/L含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用30min。
6、病人的粪便加2倍量10%-20%漂白粉乳液；呕吐物加1/5量干漂白粉，搅匀后加盖作用2h，再倒入厕所。
7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。
8、所产生的医疗废弃物严格按《医疗废物管理条例》进行管理。
体检中心的医院感染管理
1、有专或兼职人员负责医院体检感染管理工作。
10
2、体检科室应定时通风；诊桌、诊椅、诊床等应做到每日清洁，被血液、体液污染后应及时消毒处理。
3、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应立即用含氯消毒剂消毒。
4、与受检者皮肤直接接触的诊床罩、诊垫（巾）要一人一用一清洁或消毒。 5、医务人员每次体检操作前后应及时洗手或手消毒。
6、听诊器每天由医生进行清洁或消毒，血压计袖带每周由护士进行清洁或消毒。 7、碘酒、酒精应密闭存放，每星期更换二次；容器每周灭菌二次。
8、采血室应做到一人一针一巾一带，严格无菌操作，标本密闭运送，用过的针头等利器放入利器盒中，统一回收，焚烧处理；血液污染的台面及时用高效消毒剂消毒。
9、体检室、厕所等处要有流动水洗手设施，肥皂（皂液）应保持清洁。
10、建立体检物品消毒灭菌登记制度，消毒灭菌时间、有效日期、操作者及定期监测结果有详细记录。
11、必须使用合格的一次性医疗用品，用后的医疗废弃物必须及时分类收集到符合要求的容器（袋）内，进行无害化处理，不得随意丢弃。
治疗室的医院感染管理
1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品过期重新灭菌。设有流动水洗手设施.
2、一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器内.
3、医、护人员工作时衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程;接触病人前后、每项操作前后应洗手。
4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用，提倡采用小包装。
5、碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换2次，容器每周高压灭菌2次。 6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。
7、每日开窗通风，保持室内清洁卫生；每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面湿式擦拭。
病房的医院感染管理
1、遵守医院感染管理的规章制度。
2、在医院感染兼职人员的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特
11
殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气；地面应湿式清扫，如有血液、体液、分泌物、排泻物污染时，用1000mg/L含氯消毒剂即刻进行消毒。
5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房清点更换下来衣物。
6、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一抹布，用后毛巾\\抹布用250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗晾干，干燥保存。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
7、治疗盘、网袋、止血带、药杯、离心器、微泵每日清洁，有污染时应立即用250mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒；病人出院时须进行终末消毒处理。
8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。氧气湿化瓶、呼吸机螺旋管、氧气面罩、吸引器、引流瓶、雾化管道等用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗晾干，干燥保存。
9、接触皮肤一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，血压计袖带如被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后洗净晾干备用，听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。
10、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
12、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
13、治疗室、病室、厕所等应设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
14、垃圾分类放置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。
产房的医院感染管理
1、产房周围环境必须清洁、无污染源。布局合理,划分无菌区、清洁区、污染区。 2、墙壁、天花板、地面无裂隙,表面光滑,有良好的排水系统,便于清洗和消毒。 3、凡进入产房的工作人员必须更衣、戴帽子、口罩及更换产房专用鞋。接生前,严格按外科要求刷手及穿无菌衣、戴无菌手套;处理脐带和缝合伤口前,应更换新的无菌手套。
4、工作人员或产妇不得携带杂物进入产房或待产室。
5、严格参观、学习和陪产制度,最大限度减少人员流动。有外伤或感染性疾病患者不得进入产房。
6、使用后的一次性用具及各种导管和引流管要严格执行一人一针一管一用一灭菌制度。
12
7、重复使用的无菌布单,一经打开无论是否用完,均必须重新清洗灭菌；一次性物品一旦开启,若未用完,也应视为污染。
8、吸引器、吸引 瓶、吸引导管等用完后尽快清洗、消毒、干燥。
9、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次;泡镊桶高压灭菌每4小时一换或用2％戊二醛浸泡,每周更换一次,容器每周灭菌一次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的的物品(如棉球、纱布等)一经打开,使用时间最长不超过24小时,提倡使用小包装。
10、产妇拖鞋用后刷洗消毒,工作人员的拖鞋应每日洗刷,每周一次集中所有拖鞋彻底洗刷、消毒。
11、产房内各室应每天通风并用紫外线灯照射消毒,每次30-60分钟.每日清洁;地面若有血渍,用1000mg/L含氯消毒剂拖地;拖把、抹布分区专用,并标识清楚。
12、接生后的所有废弃物严格按《医疗废物管理条例》中的规定进行管理。
手术室的医院感染管理
1、布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
2、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。
3、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌原则为耐热、耐湿物品首选蒸汽灭菌，不耐热物品应用灭菌。加强消毒灭菌质量的监测。
4、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
5、洗手刷应一用一灭菌。
6、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 7、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日. 8、格限制手术室内人员数量。
9、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终未消毒。
10、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
供应室的医院感染管理
1、严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。 2、周围环境无污染源。
3、内部布局合理，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有
13
效期内使用，灭菌包体积（30ⅹ30ⅹ25cm2）符合要求。
4、无菌物品存放排列有序，包布或容器清洁、干燥；无菌物品储存于柜橱（距地面20cm距天花板不少于50cm距墙壁超过5cm）。5、防护措施与用品符合要求。；
检验科的医院感染管理
1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套;作区内禁止饮食、吸烟。
2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。 3、使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。 4、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本等应消毒灭菌后废弃。 5、报告单应电脑打印后发放。
6、检验人员结束操作后应及时洗手，擦手毛巾不能公用应一人一用一消毒或使用一次性纸巾。
7、保持室内清洁卫生。每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染.
营养食堂的医院感染管理
1、布局合理；设有消毒、 通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤等设施。 2、工作人员应注意卫生，勤洗手。
3、食堂餐桌、椅保持清洁，有污染时应及时消毒，地面、墙面保持清洁、干燥。 4、病人使用后的碗筷应进行消毒处理后，方可再次使用。 5、营养厨房配置，卫生及管理要求， 食品与食具的卫生要 求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》执行。
消毒药械的管理
1、医院感染管理部门对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、医院感染管理部门按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报院长
3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理部门对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
4、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报
14
告医院感染管理部门予以解决。
5、使用的消毒剂消毒器械必须获得卫生行政许可批件、生产企业卫生许可证资格方可使用。
灭菌物品存放制度
1、灭菌物品储存必须放在干燥洁净的密闭柜或架上，室内有净化设备或空调保持正气压，禁用电风扇。
2、室内地面每日进行清洁卫生，柜或架每日湿抹。 3、室内光照度明暗合理，利于工作。
4、室内要注意空气消毒，每日1次，每月定期进行细菌学检查，细菌总数不得超过200cfu/m3，结果存档。
5、室内温度要求180c~260c，湿度应保持40%~60%为宜。
6、储存无菌物品柜或架必须离地20~25cm，离天花板50 cm，距墙5 cm，以便空气流通，防止霉变。柜或架，最好不用木制品，而用不锈钢架或铁丝筐存放，以减少污染，避免潮湿。
7、无菌物品名称标签必须醒目易辩，包外用化学指示胶带封口，化学指示胶带上注明操作者与核对者姓名，注明灭菌日期或起止日期。在有效期内安全使用。灭菌有效期规定：夏天7日，冬天10~14日，潮湿多雨季节应适当缩短天数，过期治疗包，器械包、重新包装，灭菌处理。
8、无菌物品应包装严密，无破损，洁净干燥。若在潮湿状态则视非完全灭菌，不可进入灭菌储存区内。
9、无菌物品中央部位放置的化学指示卡，需由米黄色变成黑色。 10、无菌物品的储存避免挤压、弯曲和包装破损，否则需要重新处理。 11、无菌物品每月随机抽样进行灭菌试验，结果应当无菌生长。
12、灭菌物品需冷却10分钟后放入储存柜或架，以免产生冷凝水，造成湿包，有侧孔合属其侧孔， 应呈关闭状态，物品分类存放，按左进右出顺序进行，先期先用，保证供应，避免浪费。
13、无菌物品须放置于无菌区域内，并由无菌室工作人员搁置与发放，若置于非无菌区则视为非无菌包。
一次性使用无菌医疗用品的管理
1、医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从省级以上药品监督管理部门颁发《医
15
疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》的企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，必须有有效期、灭菌日期的中文标识。
3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇集账号应于生厂企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生厂日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效。
4、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生厂产家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、实效、霉变的产品发放至使用科室。
6、科室使用前应检查小包装有无破损、实效、产品有无不洁净等。
7、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督部门，不得自行作退、换货处理。
9、一次性使用无菌医疗用品后，须进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
10、医院感染管理部门须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
血透室医院感染控制
（一）布局 血透室布局应根据患者及透析机的数量而定，但必须将治疗室分开设置，并分为三区。
1、限制区（清洁区） 在本单位的最内侧，可分为治疗室、准备室和水处理室。准备室内应有非手接触洗手设施、抗菌皂液及清洁干燥毛巾；治疗室的床间距至少在1米以上。
2、半限制区（半清洁区） 主要为消毒室、医生办公室、储藏室和内走廊。此区内应设清洗池、复用消毒机和洗手池等专用设备，随时处理和清洁使用过的物品不应滞留污物。
3、非限制区（污染区） 在最外侧，为厕所和污物储放处。 （二）卫生要求
1、透析室只允许本室工作人员出入，工作人员应着专用工作服及鞋、帽，操作前必须认真洗手、戴口罩。
16
2、注意日常环境卫生，每天至少湿式清扫二次，并随时注意保洁，如发生血液污染地面或桌面立即用500-1000mg/L有效氯进行消毒清洁干净。
3、进入清洁区的医疗用品均应经压力蒸汽灭菌，每日透析前后进行空气消毒，室内每日做一次空气监测，空气细菌数不应超过200cfu/m3。
（三）透析用水
透析用水必须严格处理后才可应用，它的消毒、制备、输入过程均应在连续密闭的系统内完成，其中储水罐要密闭，排气也应有滤膜，循环管理由2000mg/L优氯净消毒，流程的主要环节按以下要求进行。
1、砂滤器 应每天反冲一次，每三个月彻底冲洗一次。 2、碳罐 每周自动冲洗三次。
3、去离子器（环氧树脂） 每日自动再生，并随加盐饱和，每1个月冲洗盐罐一次。 4、反渗机 以0.3%过氧乙酸溶液抽吸20min浸泡10小时，再冲洗1小时，每季度消毒一次。
5、管路和贮小罐 密闭式贮小罐内部有自动消毒处理装置，开放式贮小罐应以0.3%过氧乙酸溶液浸泡10小时，再以反溶水冲洗10小时，每2周消毒次。
（四）透析机
1、机器表面每日用500mg/L有效氯擦拭，保持清洁，尤其不能有血污。
2、每次透析后用2000mg/L有效氯200-250ml抽吸并保持30min；用0.5%过氧乙酸溶液250ml抽吸并保留（备用透析机）。下次使用前必须用透析用水冲洗至消毒液无残留为止。
3、肝炎及艾滋病患者必须用专机透析，隔离使用。
4、透析机必须接下水道，透析机排出的水应由下水道进入医院污水处理系统，进行无害化处理后再排液，下水道入口处则应每日用含氯消毒剂消毒。
（五）透析器管理和穿刺针
1、凡是一次性使用的，用后必须装入塑袋内，穿刺针应放入耐刺的容器内集中处理。 2、复用使用，透析机前贴上标签，注明日期和复用次数。透析器及血液管道用后的清洁消毒方法如下：
（1）冲洗用水，用反渗水或软化水，用水细菌计数应＜200cfu/ml，当实验内毒素＜1mg/ml。
（2）透析结束时透析器及血液管道的处理，用驱血后剩余的5%葡萄糖盐水快速冲洗透析器及血液管道残血。
（3）正向冲洗，水源接透析器管理，冲洗血室，冲洗水压为25PSI（磅/平方英寸）至冲洗清洁为止。
（4）反向冲洗，水源接透析器的透析液入口、出口塞紧，水压25PSI，冲洗3-10min。 （5）罐化紧消毒剂，用3%双氧水灌满透析器，静置30min，然后用反渗水正向冲洗。 （6）测试中空针孔容积，透析器灌满水，维护水压10PSI，时间为1-2min，然后把水
17
全部放入一量筒内计算，若容量减少不超过20%，透析器可重复使用，否则应丢弃。
（7）血液管道处理，血液管道经反渗水或软化水冲洗至清洁为止，若管壁有血凝块附着，可用1%复方次氯酸钠溶液浸泡后冲洗。
（8）消毒，用0.1～0.3%过氧乙酸分别灌入透析器血室及透析室、血液管道、空气除泡器及所有分接头处，塞住所有进出口入置于清洁、干燥处备用。
3、自动清洗机的使用，按厂商提供的说明书进行操作。
4、重复使用的穿刺针不易达到完全符合消毒、灭菌要求，因此应尽可能采用一次性。 （六）血液透析感染的护理预防
1、严格限制探视，若病情需要，每一患者容许一人陪住，治疗和护理操作时应绝对禁止探视者进入。
2、操作时认真洗手和换手套，操作或接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一位病人，接触另一个病人时，脱去手套后洗手。
3、穿刺部位的皮肤应严格消毒，先将穿刺部位清洗干净，下垫无菌治疗巾，以碘酒、酒精消毒，拔痂后再次消毒，并另换无菌针穿刺，连接透析管路，拔出穿刺针后，用无菌敷料或创可贴覆盖，并嘱病人保护，防止污染。
4、保证消毒液的有效深度，并不被污染。
5、加强免疫预防措施，对新调入工作人员和接受透析的病人查肝功能，阴性者应注射乙肝疫苗，对预防注射后抗体阳性低滴度者，应加强注射一个免疫剂量的乙肝疫苗。
6、防止利器刺伤，如乙肝HBSAg（+）或艾滋病血清污染的利器刺伤，应对局部采取相应的措施，即时报告院感办。
7、加强对动静脉瘘局部的观察，观察局部有无红肿、疼痛、渗出出血及脓肿形成，如有必要做局部细菌培养，同时注意观察全身症状，有无畏寒、发热、皮疹、WBC升高等表现，随时注意体温、脉搏变化，凝有菌血症时做培养，尽快早期确诊，及时更换漏管。
8、合理使用抗生素，因血液透析病人肾功能不全，免疫力低下，要尽可能选择安全性较大的药物，特别应避免使用对肾脏毒性较大的药物，尽早使用对病原微生物繁殖杀伤较强的杀菌剂；有条件时监测抗生素的血药浓度，因为抗生素可在透析过程中被清除，应根据清除率给予补充；无条件时，可在透析后加大一次抗生素的剂量。
9、对长度接受血液透析病人应定期做血、痰、尿、便等的细菌培养，发现耐药菌株或其它条件致病菌的患者及时隔离，采取针对性控制措施，定期检测肝功，发现乙肝、丙肝等感染及时隔离。
10、加强对血液透析系统的监测，呈预防感染及热原反应的重要措施应根据需要随时检测，如果是单一透析系统，采样点为透析的进口及出口，必要时可加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配制口、贮水罐等。进行监测结果的参考值为透析液进入口细菌总数＜200cfu/ml；离开透析器的透析液细菌数＜2000cfu/ml；热原检测应为阴性。
18
口腔科院感管理制度
1、必须严格遵守《口腔器械消毒技术操作规范》和无菌操作技术规程。 2、必须建立、健全消毒管理责任制，切实履行工作职责。
3、必须加强院感等相关知识的学习培训，遵循标准预防原则，做好个人防护。 4、医务人员在进入口腔诊疗操作时，应戴口罩、帽子或防护镜、防水围裙，对每位病人操作前后必须严格洗手或手消毒或更换手套。
5、对重复使用的口腔器械清洗必须符合流程规范。
6、凡进入口腔的诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求， 对手机、车针等接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入无菌组织的器械必须实行“一人一用一灭菌”。
7、局麻药应注明开启日期与时间，抽出后使用时间不得超过2小时，开启后使用时间不得超过24小时。
8、对修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，用中效消毒剂进行消毒。 9、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。 10、积极协助细菌室做好消毒灭菌的监测，同时做好监测记录保存。
11、对口腔诊疗过程中产生的医疗废物应按照《医疗废物处理管理条例》及有关法规、规章进行处理。
12、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理，紫外线照射两次，每次30分钟，每周用95%酒精对灯管擦拭一次，每季节测灯管强度一次。
内窥镜室医院感染管理制度
（一）内窥镜的分类
一类是经外科切口进入正常无菌组织的内窥镜，如腹腔镜、关节镜等，必须经过灭菌处理并确切达到无菌才能使用。
二类是经自然孔道进入相对无菌区并与粘膜接触的内窥镜，如：胃镜、气管镜，必须进行高效消毒剂消毒后才能使用。
三类是经污染孔道进入人体正常菌群定植部位的，如：结肠镜等，应消毒后使用。 （二）内窥镜的消毒方法
1、第一类内窥镜灭菌应首选环氧乙烷灭菌法，最适用的是丁基橡胶袋法，简单适用效果可靠，且无损害或用2%戊二醛浸泡10个小时以上进行灭菌，使用时用无菌水冲洗干净。
2、第二、三类内窥镜消毒方法：
（1）三步消毒法：A、用中性洗涤剂消毒内窥镜，然后用清水冲洗掉洗涤剂；B、用2%戊二醛浸泡20分钟以上；C、用无菌水冲洗干净。
（2）专用清洗消毒机：机器用塑料管将内窥镜的各管道、水道及活检管道都连接相
19
通，然后与机泵相接，在泵的作用下使消毒液（可用2%戊二醛）在相通的整个管道系统内循环流动20分钟，再用蒸馏水冲洗干净后即可使用，或吹干后保存。
（三）内窥镜的消毒隔离
1、内窥镜室应高检查区和清洁区。
2、内窥镜室每天应进行紫外线照射二次，每天工作结束后，台面及地面需用2000mg/L优氯净进行严格消毒。
3、病人进入内窥镜室检查前，必须先做肝功HBV、HCV标记物检查，异常者应作好消毒隔离工作。
4、内窥镜在每天使用前及使用后，应用2%戊二醛进行消毒处理。每日工作结束后，要严格进行终末消毒。
5、冲洗容器应每天消毒、清洗。 6、弯盘、咬口等器具，一人一用一消毒。 7、浸泡内窥镜消毒剂应每周更换。
二、院感的防控措施
手卫生依从性措施
随着医学科学的发展，医院感染成为当今突出的公共卫生问题，在医院感染众多因素中，手是预防和控制医院感染的重要因素。为了提高医务人员手卫生依从性，控制医院感染，降低医院感染发病率，特制定以下措施：
1、手卫生设施
①取消各重点科室手触式水龙头，改装成非手触式水龙头，已损坏的重新更换。 ②用肥皂洗手，肥皂一定要悬挂晾干或使用液体皂洗手。 ③干手设施一，使用小方巾干手，做到一人一用一消毒。 干手设施二，使用纸巾干手。 ④使用手消毒剂。 2、手卫生方法
①洗手方法：采取六步洗手法。
②洗手指征：直接接触病人前后；手明显污染或被血液、体液和蛋白性物质污染后；接触不同病人间或从病人身体的污染部位移动到清洁部位时；无菌操作前后；处理清洁或无菌物品之前；处理污染物后；穿脱隔离衣后，摘手套后；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、破损皮肤或伤口敷料后；进入和离开病房前；饭前和休息后；接触伤口前后；护理特殊易感病人前后；与任何病人长时间接触后。
③手消毒剂使用指征：符合洗手指征，但医务人员的手未受到病人血液、体液等蛋白性物质可见污染时，可采用速干手消毒剂。
20
④手套使用：接触病人手可能被污染时或接触病人粘膜、血液、体液时；进行手术操作时，护理免疫力低下病人时，进行侵入性操作时；手皮肤破损时，应戴手套。脱手套后严格洗手，手套破损时及不同病人之间应更换手套，护理同一个病人从污染部位到清洁部位，需更换手套。
⑤指甲的要求：必须剪短指甲，长度与手指的长度平齐为宜，不戴假指甲。 3、宣传教育
①院感科组织相关手卫生的业务学习。
②各科室在本科业务学习中增设手卫生知识内容。 ③科室可开展宣传展板或宣传画活动。 ④科室加强对病人的宣传与教育。 4、监督与反馈
①院感科制定手卫生监督表，不定期进行手卫生现场监督，将监督结果及时反馈。 ②不定期检查各科室小方巾或纸巾、液体皂和手消毒剂的使用量。
导尿感染的预防、控制措施
（一）严格掌握导尿指征 一般指征为： 1、解除尿道梗阻；
2、对神经性膀胱功能失调和尿潴留病人进行尿引流； 3、泌尿道或周围器官的外科手术； 4、准确测量危重病人的尿量。 （二）限制不必要的导尿
1、严禁病人能主动排尿，而为做尿培养或其他诊断实验而使用导尿管。 2、不要用导尿管代替对尿失禁病人的护理。
（三）洗手操作导尿器械及护理导尿插入部位之前后，都应洗手。 （四）插管
1、安插导尿管应采用无菌技术及灭菌的导尿管；
2、安插导尿管时，要用无菌手套、手术孔巾、海绵，并准备有清洁尿道周围的消毒液及一次性的润滑消毒油膏。
3、尽量选用引流通畅而最细小的导尿管，减少尿道损伤。 4、留置导尿管，在插入后要妥善固定，防止滑动及牵引尿道。 （五）插管后
1、自导尿管到储尿袋，应使用一次性密闭式集尿系统：应保持无菌的、持续的封闭尿袋，如要取标本，可从集尿袋采集。
2、除清洗导尿管外，导尿管及引流管之间不应任意脱离，患者洗澡或擦身时，要注
21
意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
3、若导尿管与集尿管接头脱落及渗漏发生，应采用无菌技术消毒导尿管、集尿管接头处之后更换灭菌的集尿管。
4、避免冲洗（堵塞除外）。
5、保持尿液引流通畅，避免管道扭结，集尿袋应低于膀胱水平，并及时清空袋中尿液，发生堵塞及时冲洗或更换集尿系统。
6、长期留置导尿管病人，定期更换导管1次/2周和集尿袋（2次/周）。
7、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁，大便失禁患者清洁以后还需消毒。
皮肤、软组织感染的预防、控制措施
一、褥疮的预防、控制措施
1、避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处和支持身体空隙处。 2、避免潮湿、摩擦及排泄物刺激。
3、增进局部血液循环，对于易发生褥疮的病员应经常检查受压部位，定时用50%酒精按摩受压处。
4、增进营养摄入，增强体质。 二、外科切口感染预防、控制措施
（一）定义：手术切口有脓性分泌物或伤口裂开并有典型的感染症状，可诊断切口感染。手术切口感染分为浅部感染（筋膜层以上组织感染）和深部组织感染（筋膜层以下组织或腔内脏器的感染）
无植入的手术在术后30天以内的感染属医院感染。
有植入物的手术并与手术有关的在术后1年内的感染属医院感染。 （二）预防切口感染措施：
1、缩短住院时间：为尽量缩短术前住院时间，能在门诊治疗的疾病尽量在门诊治愈或好转后再住院手术。
2、术前措施 （1）术前皮肤准备： 术前最好用消毒肥皂沐浴；
一般不主张除毛，若必须除毛，应剪短或脱毛剂；
严格进行手术区皮肤消毒，先消毒切口处，再向切口周围进行扩散；先消毒清洁处，再消毒污染处；
无菌巾单干燥，铺巾单操作严格按外科学要求进行。 （2）术前合理使用抗菌药物
在下列情况下进行围术期预防性用药；
胃切除术、小肠切除术、胆囊切除术、肾切除术；
22
结肠手术前肠道准备 营养不良等全身情况差者 接受激素、抗代谢药等治疗者 有休克症状者 进行人造物置留者
有心脏瓣或植入人工瓣膜因病需再进行手术者 严重创伤患者，如开放性骨折等 预防应用抗生素的方法：
术前正麻醉诱导期或术前30－60min能予一次足量抗菌药物；
手术时间超过4－6h或超过给予的抗菌药物的半衰期，应在手术中再给予一次足量的抗菌药物；
术后回病房或ICU后再给一次足量的抗菌药物。有人提出分散给药，不超过48小时。 3、手术人员的准备
医务人员术前应认真清洗、消毒双手；必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作技术规程；严格限制手术室内人员数量。
4、术后控制措施： （1）敷料渗湿后立即更换；
（2）四肢损伤区及肢体应加压包扎，近端压力小于远端压力； （3）抬高患技 5、手术器械的管理
（1）手术器械及布类在消毒前必须彻底清洁，能高压灭菌的前行高压灭菌，不能高压灭菌的选用下相应的灭菌方法：
（2）备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌； （3）麻醉用器具应定期清洗、消毒，接触病人的用品一用一消毒； （4）严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
胃肠道感染预防、控制措施
（一）加强对住院病人及家属进行预防肠道传染病的卫生宣传教育，尤其注意饮食卫生。
（二）加强对营养食堂的管理，保证食品新鲜、不过期。 （三）加强对患儿的管理
工作人员接触患儿必须着装整洁，并认真洗手，对患儿密切观察大便次数、外观及性状，对可疑病儿及时留取标本送细菌培养。对感染性腹泻患儿应进行隔离。
（四）实行流行中的综合控制措施
一旦发生急性胃肠炎暴发流行，应对该病区进行现场调查、常规暴发流行的三个分布
23
（时间、病房或病室及在病人当中的分布）资料，掌握病人饮食来源，对医疗、卫生护理等情况做出判断，提出紧急控制措施。
1、将病人分组隔离，确诊病人进行隔离治疗，可疑病人进行隔离观察及必要治疗，确诊病人与隔离病人实施分室隔离。
2、重病人污染的环境及生活用品用含有效氯500mg/L消毒剂进行消毒处理。限制病人活动，以避免致病菌扩散到外环境。
3、严格洗手和消毒（按卫生部规范进行）。
4、在暴发流行时应对病房工作人员进行手、粪便、咽和环境采样做细菌培养，进一步查清带菌者及可疑传播途径。
5、保护易感人群，对免疫功能差的患儿进行保护性隔离。
治疗室医院感染预防、控制措施
（一）对治疗室医院感染管理的基本要求
1、治疗室是准备、贮存治疗药械和进行某些治疗的场所。
2、做好治疗室的物品消毒、灭菌工作是切断医院外源性感染的重要环节。 3、经治疗室所准备的直接接触或进入人体的药械必需符合消毒、灭菌的原则。 4、在治疗室中的一些技术操作必须严格遵守无菌操作技术规范。 （二）治疗室的设置 根据医院大小性质不同而异。 1、环境要求：
⑴房间宽敞明亮，采光良好。
⑵室内应设有洗手池，水笼头应设脚踏式、肘开式或感应式开关。擦手毛巾专人专用，每日消毒。
2、治疗室区域划分及物品的放置：
治疗室内物品根据其无菌的程度，大致按不同分区分别放置。 清洁区：
⑴相对无菌区：该区是进行各种穿刺、静脉液体配制等无菌操作区。区内可放置无菌物品柜、配液台等。
⑵清洁区：该区摆放口服药品、治疗器具的场所，区内可放置治疗车、洗手池等。 污染区：存放治疗后用过的物品及器械。放置盛有消毒液容器分别浸泡用过的各种引流管、输液管、注射器等。
3、人员素质要求：
（1）、需在治疗室进行操作的各级各类人员，进入治疗室应衣帽整齐。操作前后应洗手、戴好口罩，应熟悉治疗室的各项规章制度及各项操作规程。工作中不得谈笑或大声喧哗，非工作需要不得在治疗室停留。
24
（2）、全体工作人员应严格无菌操作，遵守治疗室的规章制度，保持治疗室内各种物品有序放置及完好无损，私人物品不准带入室内。
4、环境管理
⑴控制工作人员流动，无关人员不得进入治疗室，病人及病人家属不得入内，减少不必要的治疗室内操作。
(2)处理污物时要避免污物扩散污染。
(3)坚持每日清洁及消毒制度，每日开窗通风，地面保持清洁，湿式拖扫，若有血液、体液污染可用含有效氯1000mg/L消毒剂擦地。
5、治疗室物品的管理
⑴治疗室各类物品放置标志醒目，无菌包合格（有灭菌日期、有效日期、操作者姓名、无菌包名称、封口处有3M指示胶带）
（2）病房医院感染兼职人员每日检查无菌包（盒）的消毒日期，外包装是否完整，如怀疑无菌包被打开或污染应重新灭菌。
（3）一次性注射器、输液器等用品如外包装有破损或超过有效期应禁止使用。 （4）配制药物的一次性注射器不需浸泡消毒，毁形即可回收，使用后的一次性注射器（含注射及采血）、一次性使用输血器（袋）用含有效氯2000mg/L消毒剂浸泡60分钟后统一回收毁形处理）。
（5）治疗室管理人员要掌握各种化学消毒剂的基本理化性质，应用范围、使用方法等。
（6）清洗管腔类物品及处理各种引流时要注意自身防护。 6、物品存放等具体工作应注意以下各项：
（1）治疗室内物品摆放整齐，根据物品性质分别置于清洁区，污染区。
（2）容器中的灭菌物品、棉球、纱布、穿刺包一经打开虽未污染，保存时间不得超过24小时。。
（3）治疗车载物时，上为清洁区，下为污染区。进入病房备快速手手消毒剂。 （4）配液台、清洁柜、治疗车应清洁（每日用清洁湿抺布擦拭），污染时用消毒液擦拭消毒。
（三）治疗室物品消毒、灭菌要求
1、与体内无菌部位接触的器具，必须灭菌。灭菌后器具不得检出一切微生物。 2、与皮肤、粘膜接触物品，选用中效或高效消毒；消毒后的物品不得检出病原微生物。
3、不直接接触病人或与健康无损皮肤接触的物品，如（弯盘、治疗盘、网袋、止血带）、血压计袖带清洁即可。如有污染，应在清洁的基础上用含有效氯（250mg/L）、500mg/L消毒剂擦拭或浸泡消毒；听诊器在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。
4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注意开启的时间，超过2小时不得使用。
25
5、皮试液配制现配现用，不得更换针头重复使用。
医务人员医院感染预防、控制措施
（一）经呼吸道传播疾病的预防
医务人员在医疗工作中接触的主要经呼吸道传播的疾病有传染性非典型肺炎、肺结核、支原体肺炎、依原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎、流感、炭疽、麻疹、呼吸道合胞病毒、流脑、白喉、百日咳、腮腺炎、风疹等。
一般预防控制措施如下：
1、做好传染性呼吸道感染病人的隔离工作
2、进行呼吸道疾病的诊疗和护理时，应严格按无菌技术操作规范和消毒、隔离要求进行，做好个人防范。
3、正确使用口罩，4小时更换一次，不可将口罩折叠，放在工作衣口袋再次使用。 4、注意病房自然通风对流，保持室内、外空气交换。
5、给每个病人诊、治前后，接触呼吸道分泌物后、及不同部位护理操作前后均应进行手的清洗与消毒，必要时戴手套进行操作。
6、洗手应采用非接触式洗手，使用液体皂。
7、无人情况下，空气消毒可用紫外线灯照射消毒60min.有人情况下，可进行空气动态消毒。
8、呼吸机治疗装置在使用后应及时清除污染物，预处理后清洗干净再进行灭菌或高水平消毒。然后干燥保存。
(二)经血源传播疾病的预防控制措施
常见经血液、体液传播的疾病有AIDS、HBV、HCV、HDV、HGV、TTV、EB病毒感染等，一般预防控制措施如下：
1、对血液、体液采用标准预防。
2、对医务人员进行教育和培训，使其掌握预防、控制的具体措施与方法。
3、皮肤有可能与血液、血制品、体液、组织液、粘膜或可能被上述物质污染的环境直接接触时，应戴手套。
4、存在血液或体液飞溅、泼溅和喷溅至眼、口腔或其他粘膜时，应戴防护眼罩和口罩。
5、接触病人前后应采用非接触式水笼头洗手。
6、使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或利用针头处理设备进行安全处理。
7、禁止在可能存在血液暴露的工作场所吃喝、吸烟。
8、凡与血液及感染性物质接触后的所有设备、环境、物表均应消毒。 9、个人防护设施离开工作场所应立即除去。
26
10、医务人员手接触到病人血液、体液或操作时，不慎使皮肤被刺伤，应立即用水冲洗10分钟，并报告感染科，实时追踪进行血清学检测，病毒抗体检测一次。
(三)经消化道传播疾病预防措施
医务人员在医疗工作中接触主要经消化道传播的疾病包括甲型肝炎、戊型肝炎、幽门螺杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、轮壮病毒等、肠出血性大肠埃希氏菌等。预防控制措施如下：
1、应早期发现病人、病原携带，及时隔离治疗病人。
2、养成饭前、便后洗手的好习惯，注意饮食卫生，接触每位病人每项操作前后洗手。 3、改善医务人员生活条件和营养条件，养成良好的生活习惯。 4、必要时采取主动免疫及被动免疫。 （四）经接触传播疾病的预防
医务人员在医疗工作中经接触传播的疾病有巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、多重耐药菌如MRSA的携带与感染等。主要预防措施如下：
1、按统一的规程进行监测，早期检出带菌者，医院应加强对新入院及易感者的检查。 2、病人收入隔离室，同种菌感染病人可同居一室。
3、对医务人员进行在职教育、培训，掌握医院感染控制措施，如带手套、穿隔离衣，注意环境的清洁与消毒。
4、检查每一病员前后必须用消毒水洗净双手。 5、污染物品应消毒后弃去。 6、每日严格进行病室消毒
医务人员职业暴露防护措施
1、医职员工必须接受院感科举行的安全知识培训或各科自主举行安全防护知识培训。 2、工作期间，按规范实行标准预防措施，严格穿戴工作服、口罩、帽子，必要时穿隔离衣、防渗透围裙、胶鞋、可能发生喷溅或进行动脉穿刺时戴面部防护罩。
3、熟练掌握锐利器械的操作技术，严格遵守各项操作规程，针头使用后禁止套上针帽、折弯、损坏或者用手摆弄针头、刀片；用过的针头、刀片和其他锐器必须毁形或丢弃于耐刺，防渗漏的收集盒内。
4、当接触血液、体液、排泄物、分泌物或皮肤粘膜有破损时须戴手套，脱手套后严格洗手。
5、掌握洗手指征，严格按照六步洗手法进行洗手或进行手消毒。
6、安全处置医疗废物，按《医疗废物管理办法》严格分类、处置，禁止转让买卖医疗废物，工作人员在处理医疗废物时须戴厚质乳胶手套，穿防护衣，胶鞋，必要时戴护目镜。
7、护理人员在进行化疗药物配制或接触其他化学性废物时，应戴纱布口罩外戴一次
27
性口罩，戴双层手套，必要时穿围裙；割安瓿时使用纱布围绕安瓿颈部；抽取药液时，插入双针头以排除瓶内压力，在瓶内进行排气后拔针；如药液不慎溅入眼内或皮肤上，应立即用生理盐水反复冲洗；接触化疗药物的一次性用具，统一放置并焚烧处理。
8、被病人的血液、体液、分泌物和排泄物污染的医疗用品和仪器设备应及时做好清洁消毒处理，防止污染扩散。
9、正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程
挤压伤口（伤口旁端轻轻挤压）→肥皂水+流动水反复冲洗（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→报告→相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）→心理干预。
锐器伤HIV、HBV/HCV正确处理流程
挤压伤口（伤口弯端轻轻挤压）→肥皂水+流动水反复冲洗15分钟（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→报告→相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）→心理干预。
三、院感报告与处理工作制度
不明原因肺炎报告及处理制度
1、发现不明原因肺炎后，必须立即进行网络直报并报告当地卫生行政部门，及疾病控制中心。
2、医院接报告后，及时组织专家组核实、会诊，并按有关规定进行筛查。 3、出现不明原因肺炎的相关科室，必须配合疾病控制中心立即开展流行病学调查。 4、出现不明原因肺炎的相关科室工作人员，应按规定加强隔离防护措施。 5、及时将不明原因肺炎进行相应的隔离观察治疗，密切接触者须进行医学观察。
医院感染散发病例的报告与控制制度
1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
2、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告和控制。
28
医院感染流行、暴发的报告制度
一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告市卫生局，并进行网络报告。
1、出现下列情况时，医院感染管理科应立即报告主管院长和医院感染管理委员会，并通报相关科室：
①5例以上医院感染暴发；
②由于医院感染暴发直接导致患者死亡； ③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
2、经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告市卫生局，并同时向市疾病预防控制中心报告。
三、确认为法定传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度
1、院感办应每季对手术室、产房、血透室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门的空气进行监测，每月对他们的物体表面和医护人员的手进行微生物监测，当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
2、院感办每月必须对使用中的灭菌剂、灭菌物品抽样进行生物监测。每季度对使用中的消毒剂，消毒物品抽样进行生物监测。对于不合格情况应有原因分析及整改措施。
3、院感科对新紫外线灯管应进行强度监测。强度低于90um/cm2不得安装使用，每季对使用中的紫外线灯管进行强度监测，强度低于70um/cm2必须要求科室更换。
4、供应室必须对压力蒸汽灭菌器的使用进行工艺监测、化学监测、生物监测和B-D试验。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，应同时监测包外和中心部位。生物监测应每月进行（新灭菌器使用前、灭菌器进行维修后必须先进行生物监测，合格后才能使用）。B-D试验应每天灭菌前进行。
5、各科室必须对使用中消毒剂、灭菌剂进行化学监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。
6、血透室必须每月对入，出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。
7、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、支气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
29
8、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。
四、医疗废物管理制度
医院医疗废物管理职责
一、建立、健全医疗废物管理责任制，法定代表人为第一责任人，应切实履行职责，确保医疗废物的安全管理
二、医院医疗废物管理，按照有关法律、行政法规、部门规章和规范性文件的规定制定并落实医疗废物管理的规章制度，工作要求，有关人员的工作职责及医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
三、医院医疗废物管理在发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应当采取相应紧急处理措施并在48小时内向市卫生局，市环保局报告，并在调查处理结果上报上述主管部门。
四、对因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害提供医疗救护和现场救援，并在12小时内市卫生局报告，采取相应紧急处理措施。
五、医院感染管理科应就医疗废物分类收集、运送、暂时贮存，职业卫生安全防护和紧急处理等知识对工勤人员进行培训。
医疗废物管理监控部门职责
一、负责指导，检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。
二、负责指导，检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作。
三、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。 四、负责组织有关医疗废物管理的培训工作。 五、负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。 六、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。
医疗废物管理制度
1、严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。
2、医疗废物应及时分类进行管理，能够焚烧的应当及时焚烧，不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。
30
3、使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的感染性医疗废物，应当消毒并作毁形处理，并统一回收。
4、盛装医疗废物的每个包装物、容器认真检查有无破损渗漏现象。 5、医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天，科内贮存时间不得超过一天。
6、医疗废物设立交接登记本，科室在进行医疗废物交接时应及时登记并保存登记资料。
7、对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒。 8、交接运送人员应严格执行安全防护措施，保护自身安全。
9、一旦发现医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应在48小时内向所在地的县人民政府卫生行政主管部门及环境保护主管部门报告。
医院医疗废物管理办法
一、医疗废物与生活垃圾必须严格分开收集，严禁将医疗废物与生活垃圾混合收集。 二、医疗废物一律用黄色垃圾袋盛装，生活垃圾用黑色垃圾袋盛装。 三、各科室医疗废物必须按感染性、损伤性分类收集。
四、一次性使用的医疗器械如注射器、输液器、小儿吊筒等及阴道窥阴器、一次性使用肛门镜、吸痰管等一次性使用的医疗用品，由科室预处理后，由统一回收后毁形处理。
五、感染性垃圾中的棉签、敷料，各类一次性使用的卫生用品以及损伤性废物如：玻璃、安瓿，由各科室分类收集，回收统一处理。
六、医疗废物的收、接工作必须有记录，内容包括日期、种类、数量和经手人签名等。 备注：1、此办法为过渡性管理办法，待我市医疗废物处理机构完善后，再另行制定有关办法。
2、各种用品的包装袋、盒、口服药品的包装硬纸盒 不属于医疗废物范畴。
医院医疗废物管理补充规定
⑴、一次性医疗、卫生器械使用后必须立即进行预处理由统一收回，毁形后由上级卫生部门指定厂家（或专人）来我院回收。
⑵、医用垃圾用黄色垃圾袋密封每日回收统一处理。
⑶、生活垃圾用黑色垃圾袋密封由清洁员送至院内垃圾点由环卫部门处理（每天）。
医院医疗废物意外事故（流失、泄漏、扩散等）紧急处理措施
1、事故发生科室必须立即向医院感染管理科报告，由医院感染管理科向其分管领导报告，医院感染管理科及其分管领导必须到现场勘测，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物
31
的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；酌情于48小时内向市卫生局、市环保局报告。
2、组织相关人员对污染现场及区域进行处理并做好安全防护工作，尽可能减少污染扩散及对医院、病人、周围环境的影响。
3、如为血液、体液污染，立即用有效氯消毒剂干粉加入，使其含有效氯达到1000mg/L作用30分钟，然后用拖把拖干净，拖把用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后，洗净晾干备用。
4、如为固体污染（感染性、损伤性、药物性），立即用双层黄色垃圾袋密封包装，暂存在院内垃圾点，用1000mg/L有效氯消毒剂浸泡消毒的拖把擦拭污染地面，拖把用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，然后洗净悬挂晾干备用。
5、如系一次性医疗、卫生器械流失，应查清责任人，按有关规定予相应处罚。 6、如发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重事故时，应当在12小时内向市卫生局、市环保局报告，并根据医疗废物处理的有关规定，采取相应紧急措施。发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。
7、对污染现场进行无害化处置，必要时封锁现场。
8、根据污染情况，采取安全有效的处理方法进行消毒，消毒工作应从污染较轻的区域向污染严重的区域进行彻底的清洁与消毒，并对清扫的工具进行消毒。
9、处理结束后，应及时总结经验教训，采取有效的防范措施，预防再次发生，并写总结报告，将事故起因、调查处理措施及结果向市卫生局、市环保局报告。
医疗废物处置工作的安全防护措施
一、为从事医疗废物处置工作人员配备必要的防护用品，如工作服、口罩、帽子、胶皮手套、套鞋等。
二、使用后的防护用品（包括胶皮手套、口罩等）不得随意丢弃，应与医疗废物一同处置。
三、从事医疗废物处置人员在工作中要积极防止被医疗废物刺伤、擦伤，一旦发生意外伤害，必须立即向医院感染管理科报告，由其向主管领导报告，然后组织人员进行处理、治疗。
四、必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到损害。
五、医疗废物处置工作人员处置医疗废物后要注意及时清洁消毒双手，下班前要注意先清洁消毒双手，后脱去工作服，再清洁消毒双手。
六、如发生医疗废物的流失、泄漏、扩散等意外事故，按《医疗废物意外事故紧急处理措施》进行处理。
32
五、消毒隔离管理总则
消毒灭菌原则
1、进入人体或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必消毒。 2、用过的医疗器材应根据《消毒技术规范》要求，先去污，按六步法进行彻底清洗，再选择正确的消毒和灭菌方法。
3、根据物品性能选择物理或化学方法进行消毒或灭菌。
耐热耐湿物品首选物理灭菌法。手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；尽量取消浸泡灭菌。
4 、不可采用甲醛自然熏蒸法对无菌物品进行熏蒸灭菌。
5 、采用浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。
无菌技术原则
1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。
2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。
3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮、污染应重新灭菌。
4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。
5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。
6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。
一般原则
1、严格执行无菌技术原则。
33
2、医务人员应着装整洁、不戴戒子、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。 3、接触病人前后要洗手，肥皂采用悬挂式，擦手毛巾一人一用一消毒或用一次性纸巾，接触特殊感染或传染病病人应带手套，脱手套后应严格洗手或消毒双手。
4、注射时做到一人一针一带。
5、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂应采用干热灭菌。
6、、清洁彻底（去污）是保证消毒或灭菌成功的关键。
7、棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清洗后才可再次使用。
常用物品消毒处理原则
1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。
2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。
3、敷料、棉球储槽每日高压灭菌一次。
4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。
5、湿化瓶一人一用一消毒，连续使用时应每日消毒，湿化液每日更换，用。 6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min后清洗晾干备用，引流管口按插在消毒剂内。
7、静脉输液导管24小时必须更换一次。
8、穿刺部位的皮肤消毒用碘伏涂擦二遍，待半干燥后即可注射。
空气、物表、地面的消毒
1、空气消毒：
方法：开窗通风、紫外线灯。
2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、便池、卫生间等物表。方法：用清洁的湿抹布，每日擦拭各种用品的表面。当表面受到病源菌的污染时用含有效氯200-500mg/L消毒液擦拭。
3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，当地面受到病原菌污染时用有效氯200-500mg/L消毒液拖地。
常用医疗用品的消毒
1、体温计在清洁的基础上，用500mg/L含氯消毒剂或75%乙醇浸泡消毒30min后，
34
清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。
2、湿化瓶、螺蚊管、雾化罐、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一消毒。
3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、气管插管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一换。
4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。
5、压舌板、开口器、舌钳、窥阴器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌或用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。
6、治疗盘、弯盘、网袋、药杯、离心器、微泵、止血带每日清洁，有污染时用250mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒。
7、碘酒瓶、酒精瓶每周更换2次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存；泡镊桶高压灭菌每4小时一换或浸泡于戊二醛中，每周高压灭菌二次；戊二醛每周更换二次。
餐具，卫生洁具的消毒
1、便器用一次性，公用痰盂在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，再用清洁水洗净，晾干备用。
2、抹布拖把分别使用，不得混用；拖把明显标记，分区使用，用后洗净晾干悬挂备用；地面有血液、分泌物、排泄物污染时先用1000mg/L含氯消毒剂消毒地面30分钟后用拖把拖干净，拖把再用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后洗净晾干悬挂备用。抹布用后浸入250mg/L含氯消毒剂中浸泡30min，洗净晾干备用。
病房消毒隔离制度
1、医务人员工作时应衣帽整洁，进行无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。 2、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人要相对集中，特殊感染病人单独安置。
3、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时使用500mg/L有效氯消毒剂拖地或喷洒地面。
4、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。
5、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
6、药杯、体温计等用后使用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后再用无菌水冲洗干净、干燥备用。
35
7、加强各类监护仪器设备，卫生器具如（痰孟、污物桶）等的清洁与消毒管理。 8、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
9、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
10、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
11、治疗室、病室、厕所等分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
12、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋，必须进行无害化处理。
13、进行无菌操作前后，进入和离开隔离病房，重症监护病房，带口罩和穿、脱隔离衣前后，处理清洁或无菌物品之前。处理污染物品之后应洗手或进行手消毒。
14、洗手肥皂应悬挂保持干燥，干手毛巾一人一用一消毒或灭菌。
15、连续使用的氧气湿化瓶，雾化器、呼吸机及其管道等使用后用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，清洗后干燥保存，湿化液应每日更换新制备的冷开水或 无菌水。
治疗室、注射室消毒隔离制度
1、治疗室内无杂物，严格区分清洁区与污染区，保持室内通风良好，紫外线早晚各照射60分钟，并有登记。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。 4、抽出药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采取小包装。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。
6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车上，应配有快速手消毒剂。做完一次治疗需洗手或消毒液擦手。
7、一次性注射器，输液器使用后立即消毒，并由供应室统一毁形。用过的针头、刀片和其他锐器必须弃在适当的锐器收集盒内。
换药室消毒隔离制度
1、每天上、下午各通风一次，紫外线照射60分钟，并有登记。 2、室内保持整洁，操作时必须穿工作衣，戴口罩、帽子。
3、置于容器中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不应超过24小时。 4、每天两次用250mg/L有效氯消毒剂擦拭桌面及其他用品.遇污染时及时使用500-1000mg/L有效氯消毒剂擦拭。
36
5、换药碗、镊子用后立即用清水洗净，遇特殊污染（消毒）清洗后送供应室高压蒸汽灭菌。
6、外科刀、剪等锐利器械提倡使用高压蒸汽灭菌、尽量避免使用化学消毒剂浸泡。 7、换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。
8、污染敷料须置黄色或有明显标记的塑料袋内封闭运送，无害化处理。 9、给病人换药前后洗手，严格无菌操作。
供应室消毒隔离制度
1、合理布局，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。
2、严格执行“四分开”，未消毒物品与灭菌物品分开，粗洗与精洗分开。 3、各室洁净无尘，各类物品摆放合理。
4、保持各区内通风良好，紫外线早晚各照射60分钟，关有登记。无菌间地面、墙面、无菌物品存放柜用500毫克/升的有效氯消毒剂擦拭，每日两次。
5、按要求对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测、生物监测、每晨进行B-D试验。
6、严把灭菌质量关，不得接受无孔容器盛装的待灭物品和打包不合格的待灭菌物品。灭菌器内物品摆放方式、填装量符合要求。消毒包均有灭菌质量监测，消毒包大小符合要求，不得将灭菌变色不合格的包、潮湿的包和过期的包发放到临床。
7、熟练掌握各类物品的洗涮清洁、消毒、灭菌，各类物品性能，保养方式与使用范围。
8、认真执行检查制度，灭菌包应做好标记，有效期不超过一周，过期要重新灭菌。 9、下收下送车辆，固定专用，每日用500毫克/升的有效氯消毒剂消毒清洗，并分区存放。
10、严格无菌间的管理，进入无菌间应换鞋、更衣、拖鞋每天清洗一次，每周消毒一次。
11、严格一次性无菌物品的发放和回收管理，并有详细记录。一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可进入无菌物品存放间。
12、工作人员每年体检一次（包括胸透、肝功能、乙肝、表面抗原、大便培养），患有传染性疾病者应暂调离。
手术室消毒隔离制度
37
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。
2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。
4、有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月、定人、定点、定要求做好清洁消毒工作。
5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。
6、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
7、洗手刷应一用一灭菌。
8、术后，手术用过的器械敷料和各类用物及时作消毒灭菌处理。 9、医务人员必须遵守消毒灭菌隔离制度和无菌技术操作规程等。 10、严格限制手术室内人员数量。
11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理。手术间严格终末消毒。
12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
13、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送无害化处理。
口腔科消毒隔离制度
1、医务人员治疗操作时，必须戴口罩、帽子、必要时配戴防护镱。操作前后要洗手，必要时戴一次性手套。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应更换手套，脱手套后应冼手或手消毒。
2、工作间每天上、下午通风一次，每天操作结束后，用500mg/L有效氯消毒剂擦拭台面、拖地面，紫外线照射60分钟。
3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。 4、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。
5、按触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
6、器械消毒灭菌应按照“去污染—清洗—消毒灭菌”的程序进行，器械尽量采用物理灭菌法灭菌，对口腔科诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应
38
当做好个人防护工作。
7、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。
8、治疗用的棉球、敷料必须高压灭菌。
9、口腔科各种专用药液要注意保护，防止污染，用后盖好瓶盖。用完后再加药液前，应消毒容器。
10、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗与消毒工作的基本需要。
11、嗽口杯一人一杯，一次性使用，血液、唾液、嗽口水，加含氯（消毒剂）作用30分钟再倾倒下水道。
12、用后的棉球、敷料置黄色或有明显标识的塑料袋内，进行无害化处理。 13、牙片机、摄片室应严格执行消毒隔离制度，严格控制拍片中的交叉感染。
检验科及实验室的消毒隔离制度
1、工作人员须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋戴口罩、手套。 2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前应洗手或手消毒。
4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。
6、报告单消毒后发放。
7、检查人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
8保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即消毒处理，防止污染扩散。操作台每日上、下班用500 mg/L有效氯消毒剂擦拭。
9、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
内镜室消毒隔离制度
1、设检查区、洗涤消毒区、清洁区，室内加强消毒通风。
2、上、下消化道内镜诊疗工作不能分室进行的，必须分时间段进行，且清洗消毒工作的设备应分用。
39
3、工作人员清洗内镜时，应当穿戴必要的防护用品、包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
4、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。活检钳必须灭菌。清洗消毒按水洗、酶洗、清洗、消毒或灭菌、冲洗进行，并做好登记工作。
5、肿瘤病人用过的内镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，洒精消毒。 6、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌。口圈可采用500mg/L的有效氯消毒剂浸泡消毒30分钟后，清水冲净，干燥备用。
7、每日诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽，冲洗槽进行清洗消毒。
8、消毒后内镜，干燥处理后悬挂保存于无菌柜内。
9、每日监测使用中消毒剂的有效浓度。记录保存。低于有效浓度立即更换。
血透室消毒隔离制度
1、凡进入本室工作人员必须穿戴专用工作服、帽子、换鞋，操作前认真洗手、戴口罩、手套，严格无菌操作规程。
2、室内空气经常保持清洁、流通，每日定时进行动态空气消毒。地面、墙面经常用500mg/L有效氯消毒剂擦洗消毒。凡遇血液外溅时，应立即用2000mg/L有效氯消毒剂消毒，防止扩大污染。
3、对血液透析机定期消毒，严密监测；透析器、管路应一次性使用。
4、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。
5、传染病患者血液透析在隔离区进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。
6、对透析病人应定期进行HBV、HCV检测，若发现病人有任何一种感染应立即上报感染管理部门。
7、加强透析液制备输入过程的质量监测。
烧伤病房消毒隔离制度
1、室内空气经常保持清洁、流通，病房每天紫外线照射两次，每次60分钟，或使用动态消毒机消毒。病床、床头柜、地面、墙面每日用500mg/L有效氯消毒剂擦洗消毒一次。
2、工作人员进入病房须戴口罩、帽子、换鞋，接触创面前后均应洗手，严格无菌操作规程。
3、所有接触创面的敷料、被单等物品应严格灭菌。污染的敷料置黄色塑料袋内，封闭运送无害化处理。
40
4、发现有传染性的病人，需进行隔离（床边或隔离在不同病房）。
5、严格探视制度，凡进入室内探视者，应洗手并换鞋。患有感染性疾病的工作人员及探视人员不得进入病房。
急诊抢救室消毒隔离制度
1、保持室内通风良好，紫外线早晚各照射60分钟，并有登记。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。遇污染时即刻消毒。
2、病人床单、被套、枕套一人一用一更换并严格终末消毒。
3、严格执行无菌技术操作规程，操作时戴口罩，认真洗手或消毒必要时戴手套。 4、无菌物品必须一人一用一灭菌，无菌物品存放在无菌柜内，超过灭菌有效期应重新灭菌。
5、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道等器材，必须一用一消毒，并干燥保存，湿化液应用灭菌水。
6、加强各类监护仪器设备、卫生器具等的清洁与消毒管理。 7、对特殊感染的病人，严格消毒隔离措施，认真做好终末消毒。
急诊留观室消毒隔离制度
1、留观室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时应立即消毒。
2、病床应湿式清扫，一床一套（巾）床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
3、严格执行无菌技术操作规程，操作时戴口罩，操作前后认真洗手或消毒手，必须时戴手套。
4、弯盘、治疗碗、药杯，体温计等用后应立即消毒处理。 5、加强各类监护仪器设备，卫生器具等的清洁与消毒处理。 6、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
7、对传染病患者指定隔离病床，采取相应的消毒隔离和处理措施，并严格终末消毒。
肠道门诊消毒隔离制度
1、肠道门诊与普通门诊分开。保持相对独立，做到诊室、人员、时间、器械固定。并设置病人专用厕所，安装纱门、纱窗。
2、保持室内环境清洁卫生，加强通风，每天中、下午紫外线照射1小时，人员流动频繁时，增加照射次数，并有登记。
41
3、地面、桌椅、门把、诊察床等各种物体表面每日上、下午下班前用1000mg/L有效氯消毒剂喷雾或擦拭。遇污染时及时消毒并增加消毒剂使用浓度。
4、观察室床单、被套一用一消毒。每次使用后500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后送清洗。
5、垃圾、污物、一次性物品用后等用双袋法送出，无害化处理。
6、肠道门诊医务人员进入诊室，应衣帽整洁，诊察每例病人后要严格洗手。遇高度疑似霍乱病人时，穿隔离衣、穿雨靴、戴手套。接触病人或采样后及时进行手消毒清洗。隔离衣每日消毒清洗。
7、病人的呕吐物、分泌物、排泄物及时用5000mg/L有效氯消毒剂或适量漂白、优氯净干粉搅拌消毒，至少60分钟后倒入专厕，便器1500mg/L—2000mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后清洗。
8、需要留观病人进观察室，进入室内医务人员严格消毒隔离防护措施，病人转院后，观察室及时进行严格的终末消毒
洗衣房消毒隔离制度
1、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。
2、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。
3、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒为20—30分钟。洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。
4、清洁被服专区存放。
5、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。 6、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。
42
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容