妊娠合并重症肝炎1例

维普资讯 http://www.cqvip.com １９１４　实用医学杂志２００７年第２３卷第１２期　［７］冯继锋，陆建伟，孙小峰．氟尿嘧啶／亚叶酸钙＋紫杉醇联合化　１７０６．　疗双周方案治疗晚期胃癌［Ｊ］．癌症，２００４，２３（１２）：１７０４一　（收稿：２００７—０２—１８修回：２００７－０４－１５）　妊娠合并重症肝炎１例　何敏　患者女，已婚．２４岁．农民．因“停经　者意识丧失．呼之不应，呈浅昏迷状态，　１５心跳骤停．呼吸机辅助呼吸，立即予胸　３７　周，全身黄染１０　ｄ．加重３　ｄ，间断腹　瞳孔对光反射消失．与家属交待病情，报　外按压，多巴胺、间羟胺快速静滴，去甲　痛１　ｈ”于２００６年１月１８日１：３０入院　入院查体：体温３６．５℃．脉搏９６次／ｒａｉｎ．　呼吸２８次／ｒａｉｎ，血压：１２０／７０　ｍｍＨｇ．神　志清楚，精神欠佳，全身皮肤重度黄染。　双上肢、左肩部及腹部见多处大小不等　皮下淤斑，最大面积位于双侧肘部，直径　分别约１０　ｃｍ。口唇轻度苍白。心率９６　次／ｒａｉｎ。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂　音。腹部膨隆，可触及胎体及胎动感．肝　脾肋下未触及，肝区叩击痛（＋）．肾区叩　击痛阴性。双下肢水肿（＋＋），产科检查：　宫高３５　ｃｍ，腹围９８　ｃｍ，胎位ＲＯＡ．可触　及规律宫缩．胎心音１３２次／ｍｉｎ。先露　部：头、固定。肛诊：宫颈容受，宫口扩张　４　ｃｍ，胎膜未破，ｓ。。急查血常规：ＷＢＣ　７．７　Ｘ　１０　／Ｌ，ＲＢＣ　２．８９　Ｘ　１０　／Ｌ，Ｈｈ　８６　ｇ／　Ｌ，ＰＬＴ　１０３　Ｘ　１０　／Ｌ。Ｂ超：宫内见一头位　胎儿．双顶径８．８　ｃｍ．股骨长７．４　ｃｍ．胎　心搏动规律，胎盘功能Ⅱ＋级．羊水液性　暗区前后径４．７　ｃｍ，欠清晰；肝脾双肾大　小正常．图像未见异常。入院后立即报病　重，履行签字手续。因患者宫颈软、已容　受，宫口扩张已４　ｃｍ，胎头ｓ。位，宫缩良　好。暂计划经阴道自然分娩。于１月１８　日３：５８自然分娩一男活婴．Ａｐｇａｒ评分　一评５分，二评７分，三评８分。患者产　后出血多．探查官腔未见明显残留．仔细　检查阴道、宫颈无裂伤．侧切伤口无延　伸、逐层缝合后无明显渗血，予缩宫剂、　止血剂、输血输液、双合诊按摩子宫、官　腔填塞、米索前列醇４００　ｇ纳肛，效果均　不理想．血压渐降．予５％葡萄糖注射液　５００　ｍＬ＋多巴胺８０　ｍｇ静滴维持，考虑　出血原因与子宫收缩差、凝血机制不良　等有关。取出宫腔填塞物．继续双合诊按　摩子宫、静滴缩宫素、多巴胺、４％碳酸氢　钠２５０　ｍＬ、２０％甘露醇２５０　ｍＬ。５：２０患　作者单位：８１００１４西宁市．解放军第四　医院妇产科　病危。考虑患者昏迷多由肝性脑病所致，　失血性休克加重昏迷．行静脉切开，增加　液路．继续上述治疗并静推西地兰０．４　ｍｇ。经讨论并征询家属意见，履行签字手　续后于产后３小时４７分在局麻加强化　下急行腹式子宫次全切除术。手术顺利，　术毕继续予输血、输液、多巴胺升压，速　尿利尿．甘露醇降颅压及氨苄青霉素Ｇ　抗炎．巴曲亭止血等治疗．持续心电监　测、报病危、特护。术毕阴道流血仍多，履　行签字手续后于１２：００行经股动脉插管　双侧髂内动脉栓塞术．手术顺利．术毕继　续输血、输液、止血、升压、利尿、降颅压　及抗炎治疗。期间ＤＩＣ系列回报：凝血酶　原时间３２．７　Ｓ．凝血酶原活动度１６％．活　化部分凝血活酶时间８８．９　Ｓ．纤维蛋白原　定量０．１　ｇ／Ｌ．凝血酶时间１８．０　Ｓ．Ｄ一二聚　体＞０．２５．纤维蛋白原降解产物５．０．３Ｐ　试验（＋）。ＤＩＣ诊断成立；肝炎系列回报：　乙肝表面抗体及核心抗体（＋）．补充诊　断：妊娠合并重症肝炎、肝性脑病。于产　后１３小时４２分．子宫次全切除术后７　ｈ　余。经股动脉插管双侧髂内动脉栓塞治　疗后５小时１０分．因患者仍处于昏迷状　态．腹腔引流及阴道出血均为鲜血。量　多，共计约３　８５０　ｍＬ（腹腔引流２　６２０　ｍＬ．阴道出血１　２３０　ｍＬ）．血压波动于５０　～８０／３０～５０　ｍｍＨｇ之间．输血共计４　８００　ｍＬ．血浆２　４００　ｍＬ．产后液体总入量　１３　２００　ｍＬ（不包括输血）．用速尿１２０　ｍｇ　仍无尿。行术前讨论，向家属反复交待病　情．家属表示理解并坚决要求、履行签字　手续后于子宫次全切除术后近１　１　ｈ在全　麻下行剖腹探查术。术中见腹腔血性液　体５００　ｍＬ．宫颈残端有少量渗血，肠管、　腹膜、大网膜未见明显渗血．考虑腹腔出　血来自宫颈残端．行宫颈残端切除术。手　术顺利．术后血压８０／５０　ｍｍＨｇ．带气管　插管回病房．继续输血输液、升压、扩容、　止血、纠酸治疗，呼吸机辅助呼吸。于７：　肾上腺素、利多卡因、阿托品静推，７：３０　无自主心跳．血压测不到．心电图呈直　线．抢救无效．与患者家属再次交待病　情，其要求放弃抢救，宣布死亡。死亡诊　断：（１）宫内孕３７　周，１／１，ＲＯＡ，自然分　娩；（２）妊娠合并重症肝炎；（３）产后出　血；（４）ＤＩＣ；（５）失血性休克；（６）多脏器　功能衰竭；（７）肝性脑病；（８）子宫切除术　后：（９）经股动脉插管髂内动脉栓塞术　后。　讨论妊娠加重肝脏负担、抵抗力　下降，易感染肝炎病毒。妊娠合并肝炎　后．易转为慢性．且病情较非孕时为重．　妊娠期越晚．越易发展为重症肝炎。妊娠　重症肝炎的发生率较非孕时明显增加．　可能与下列因素有关：（１）妊娠期新陈代　谢增加．大量雌激素及胎儿代谢产物需　要在肝内灭活．肝内糖原储备减少，一旦　感染肝炎病毒，不利肝功能恢复；（２）分　娩时体力消耗、损伤、出血等引起的缺　氧、新陈代谢障碍．可促使已有病变的肝　组织发生坏死。分娩时，因肝功能受损，　凝血因子合成功能减退．产后出血率增　高。ＤＩＣ是妊娠重症肝炎的主要死因，特　别在妊娠晚期。总结本例病人经验教训　如下：（１）孕期应加强产前检查及宣教，　如出现上消化道症状、黄疸等要及时就　诊．以便早期发现病毒性肝炎，早期治　疗．防止病情发展为重症肝炎。对于合并　凝血功能障碍、重症肝炎等不宜继续妊　娠的妇女．应在早孕时终止妊娠；（２）对　于重症肝炎病人．当入院病情较稳定时　可积极予保肝、保肾等对症处理２４　ｈ，及　时行剖宫产终止妊娠．常能降低孕产妇　死亡率：（３）肝脏穿刺、尸检及病理检查　对认识本病均有帮助，但本例病人上述　检查均因患者家属拒绝未能施行，应尽　力劝解：（４）对肝病产后出血病人应早期　施行血管介入栓塞治疗。　ｆ收稿：２００７—０２—１５）