南京市0-3岁婴幼儿保育机构备案表

南京市0-3岁婴幼儿保育机构

备 案 表

机 构 名 称_______________________

举 办 者________________________

登 记 机 关________________________

填 表 日 期________________________

南京市人口和计划生育委员会制

填 表 须 知

一、本表所填内容必须真实，可使用黑色钢笔或签字笔填写，亦可打印。打印使用小四号字、宋体、A4纸打印，签名之处应由本人用黑色钢笔或签字笔填写。

二、机构概况一栏中“举办者性质”以及“举办类型”，在相应选项后打“√”，举办类型中若几种类型都有则都打“√”，如同时举办2种及以上类型，则“班级数”及“婴幼儿人数/班”两项填写时用括号备注标出其类型；“场地情况”一栏中，“房屋性质”在相应选项后打“√”，“安全状况”、“采光状况”、“通风条件”分“好、中、差”填写，防暑保暖设备、报警监控设备、安全防护设备按“有、无”填写。

三、“申报与评估”一栏中，举办者申报意见应写明“申请备案”，而评估意见应写明“经核准，同意备案”或“经核准，不予备案”。

四、表中数据、时间、电话号码等一律用阿拉伯数字填写。

五、申报时应填写本表格一式三份，由举办者、区人口计生部门、市人口计生部门各存档一份。

六、此表由区人口计生局统一印发。

一、机构概况

机构名称 机构地址 举办者 举办者 性质 园长 （负责人） 机构 联系人 班 级 数 社会组织（ ） 个人（ ） 其他__________(请注明） 电话 婴幼儿人数/班 电话 全日制（ ）半日制（ ） 计时制（ ） 手机 婴幼儿 总数 举办类型 法定 代表人 二、场地情况

房屋性质 国有（ ）集体（ ）自有（ ）租赁（ ）其他_______ 活动室 人均面积 厨房 安全防护设备 占地面积 房屋 园 舍 间数 ㎡/间 活动室 建筑面积 午睡室 户外场地面积 盥洗室 绿化面积 多功能卫生保办公室 室 健室 防暑保暖 设备 安全状况 采光状况 通风条件 报警监控 设备 三、工作人员名册

姓 名 性别 出生 年月 专业 学历 参加工作时间 资格证书 职务 专兼职 四、申报与评估

申报意见 举办者（盖章） 园 长（负责人） （签章） 年 月 日 评估意见 区人口和计划生育局 （盖 章） 年 月 日