郑州市卫生学校朱志华
心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流，并分布到体表各个部位;将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线，即称心电图
临床应用
1.各种心律失常的诊断
2. 冠心病及各种心肌病的诊断
3.药物和电解质对心脏传导系统的影响
心电图形成原理
心电图检查一.心肌细胞的除极与复极
1.心肌细胞的极化排列心肌细胞在静息状态下，细胞膜具有选择性通透作用，它容许钾离子自由出入细胞膜，而不容许其他离子出入细胞膜，
当钾粒子向膜外渗透时阴离子也随之外渗，但它不能透过细胞膜，这样就形成了膜外为正，膜内为负的排列方式，呈极化排列，亦称极化状态
心电图检查一.心肌细胞的除极与复极
2.心肌细胞的除极过程当心肌细胞膜的一端受到激动时，该处细胞膜的通透性即发生改变膜外的钠离子及钙离子随之内流使膜内的电位渐升高，当达到阈值电位时即发生除极，使该处电位差消失，而附近尚未
除极的细胞膜外仍为阳离子，于是形成两处间的电
心电图检查一.心肌细胞的除极与复极
+ + +位差，物理学中把电位高的一端－－－I +
称为正极（即电源）电位低的一I +
－－－端称为负极（即电穴），电源和+ + +电穴合称为电偶，嗣后，电源处由于接受了电穴部位的动作电流，亦随之发生除极于是其本身又转为电穴；如此扩展造成电偶的不
去极化状态
断移动，形成除极电流，直至除
极结束，上述过程即为心肌细胞的除极过程；除极的前方为正，后方为负。
心电图检查一.心肌细胞的除极与复极
3、心肌细胞的复极过程除极结束后，心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄，细胞膜上的钠钾泵开始运转，把进入细胞内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内，然后由于细胞膜的选择
性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内复的极化排列，这一过程称为复极；复极的前方为负，后方为正
心电图检查一.心肌细胞的除极与复极
3、心肌细胞的复极过程
+ + +－－－+ I + I －－－+ + ++ + + + + +－－－－－－+ I I + + I I + －－－－－－+ + + + + +小结：
1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3）面对正极，描出向上的波4）面对负极，描出向下的波
心电图检查一.心肌细胞的除极与复极
4、心肌细胞除极、复极与波形的关系
+ + + + + +－－－－－－+ I I + + I I + －－－－－－+ + + + + ++ + +－－－I + I +
－－－+ + ++ + +－－－+ I + I －－－+ + ++ + + + + +－－－－－－+ I I + + I I + －－－－－－+ + + + + +心电图检查二.心脏的传导系统
1、激动起源和传导
窦房结
结间束房室结房室束左束支右束支心电图检查二.心脏的传导系统
2、心肌细胞电生理特性
1）自律性（传导系统的细胞属于自律性细胞，而心房肌和心室肌细胞属于非自律性细胞），其自律性的高低依次为窦房结（60-100次/分）、房室结
（50-60次/分）、浦氏纤维（30-40次/分）
2）兴奋性：兴奋性的高低依次为窦房结、房室结、心肌细胞
3）传导性：传导性的快慢依次为浦氏纤维、心室肌、房室结（需0.12s，故又称生理性延迟）
心电图检查三.心电图导联
（一）导联的连接1、标准导联：
Ⅰ导联-左手连接正极，
右手连接负极
＋－心电图检查三.心电图导联
（一）导联的连接1、标准导联：
Ⅱ导联-左脚连接正极，右手连接负极
＋－心电图检查三.心电图导联
（一）导联的连接1、标准导联：
Ⅲ导联-左脚连接正极，左手连接负极
＋－心电图检查三.心电图导联
（一）导联的连接2、肢体导联：
avR导联-右手连接正极，左手和左脚通过中心电端连接负极
＋－心电图检查三.心电图导联
（一）导联的连接2、肢体导联：
avL导联-左手连接正极，右手和左脚通过中心电端连接负极
＋－心电图检查三.心电图导联
（一）导联的连接2、肢体导联：
avF导联-左脚连接正极，右手和左手通过中心电端连接负极
＋－心电图检查三.心电图导联
（一）导联的连接3、胸前导联：
V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V3、V4连线中点V4:右锁骨中线与第5肋间交界处
V5:V5与腋前线交界处V6:V5与腋中线交界处
V2
V1
V3V4
V6V5R
P-R段PS-T段
T
U
P-R间期QSQ-S间期Q-T间期心电图检查四.正常心电图波形及命名
RP波：代表心房除极波
TQRS波：代表心室除极波
P
T波：代表心室复极波U波：后继电位的影响
Q
P-R间期：自心房除极开始到心室
S除极开始之前的时间
QRS间期：代表心室除极所需时间
Q-T间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间S-T段：代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间（此段时间心室肌处于去极化状态，可反映心室的供血状态）
qRsQS
qRrS
Rs
Qr
rsR’
心电图检查五.心电向量与心电向量环
1、心电向量：是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合量，故称心电向量
2、心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；
心电图检查五.心电向量与心电向量环
1、心室除极过程模式图心电图检查五.心电向量与心电向量环
QRS向量环
心电图检查五.心电向量与心电向量环
2、小结
心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）
（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）
从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波
心电图检查六.心电向量环与心电图的关系
（一）第一次投影
心电图检查六.心电向量环与心电图的关系
QRS向量环在三个平面上投影的示意图
（二）第二次投影
1、QRS向量环与QRS波的关系
（1）额面向量环在额面导联的投影
avR
Ⅰ
avL
Ⅱ
Ⅲ
avF
QRS向量环在额面导联的投影qR
avR
－
Ⅰ
＋
avL
－－ⅡⅢ＋＋avFQRS向量环在额面导联的投影qRavR
－Ⅰ＋avL－－ⅡⅢ＋＋Rs
avFQRS向量环在额面导联的投影qRavR－Ⅰ＋avL－－ⅡⅢ＋＋RsRsavFrSr’
QRS向量环在额面导联的投影qR
avR
－
Ⅰ
＋
avL－－ⅡⅢ＋＋Rs
RsavFQRS向量环在额面导联的投影rSr’
qR
avR
－
Ⅰ
＋
avL－－ⅡⅢ＋＋Rs
RsavFQR
QRS向量环在额面导联的投影rSr’
qR
avR
－
Ⅰ
＋
avL－－ⅡⅢ＋＋Rs
RsavFRs
QR
QRS向量环在额面导联的投影QR
avR
－
Ⅰ
＋
avL
－－ⅡⅢ＋＋avFQRS向量环在额面导联的投影QRavR
－Ⅰ＋avL－－ⅡⅢqR
＋＋avFQRS向量环在额面导联的投影QRavR－Ⅰ＋avL－－ⅡⅢqR＋＋RsavFrS
QRS向量环在额面导联的投影QR
avR
－
Ⅰ
＋
avL－－ⅡⅢRs
＋＋RsavFQRS向量环在额面导联的投影rS
QR
avR
－
Ⅰ
＋
avL－－ⅡⅢRs
＋＋RsavFQr
QRS向量环在额面导联的投影rS
QR
avR
－
Ⅰ
＋
avL－－ⅡⅢRs
＋＋RsavFqRs
Qr
QRS向量环在额面导联的投影qRs
avR
－
Ⅰ
＋
avL
－－ⅡⅢ＋＋avFQRS向量环在额面导联的投影qRsavR
－Ⅰ＋avL－－ⅡⅢRs
＋＋avFQRS向量环在额面导联的投影qRsavR－Ⅰ＋avL－－ⅡⅢRs＋＋rSavFQr
QRS向量环在额面导联的投影qRs
avR
－
Ⅰ
＋
avL－－ⅡⅢRs
＋＋rSavFQRS向量环在额面导联的投影Qr
qRs
avR
－
Ⅰ
＋
avL－－ⅡⅢRs
＋＋rSavFqR
QRS向量环在额面导联的投影Qr
qRs
avR
－
Ⅰ
＋
avL－－ⅡⅢRs
＋＋rSavFRs
qR
）横面向量环在胸前导联的投影
－－－
＋V5
＋＋V3V1rS
RSRs
（2向量环与P波的关系
P向量环
2、P2、P向量环与P波的关系
qR
avR
－
Ⅰ
＋
avL
rSr’
QR
－
－
Ⅱ
Ⅲ＋
＋
Rs
Rs
avFRs
心电图检查七.T波与QRS波的关系
R
T
PQS
T波与QRS主波方向一致，其原因有二
1、温度差：外膜＞内膜2、压力差：内膜＞外膜
－－心电图检查七.T波与QRS波的关系
R
若T波与QRS主波方向不一致，即提示外膜心肌缺血
T
PQS
－＋心电图检查八.心电轴
avR
Ⅰ
avLⅡ
ⅢavFavR
avLⅠ
Ⅲ
avF
Ⅱ
六轴图
心电图检查八.心电轴
若T波与QRS
avR
avLⅠ
Ⅲ
avF
Ⅱ
心电图检查八.心电轴
-90
0
-600
-30
00
左偏
+-180
0
0
0
+150
+30
0
0
+120右偏
+90
0
+60
0
正常
心电图检查八.心电轴
ⅠⅢ正常
+9-4=+5
+8-4=+4
-900
-600-300+-180
0
0
0
+1500+300
+1200+90
0+600心电图检查八.心电轴
ⅠⅢ左偏
+9-4=+5
-9+2=-7
-900
-600-300+-180
0
0
0
+1500+300
+1200+90
0+600心电图检查八.心电轴
ⅠⅢ右偏
-9+2=-7
+9-4=+5
-900
-600-300+-180
0
0
0
+1500+300
+1200+90
0+600心电图检查正常心电图
一、心电图测量
1、心电图纸的记录单位
0.1mV0.04s、心电图波的测量方法
2心电图检查正常心电图
一、心电图测量
3、心率的计算
60
=心率
R-R间期(S)60
=75次/min如：0.80S
心电图检查正常心电图
一、心电图测量
4、钟向转位
V1V2
V3V4
逆钟向转位
正常
V5V6
顺钟向转位
心电图检查正常心电图
二、正常心电图波形与正常值
（一）P波
1、形态：Ⅰ、Ⅱ、aVF↑，aVR↓2、振幅：＜0.25mv3、时限：＜0.11s
（二）P-R间期：0.12-0.20s（三）QRS波
1、R波振幅：RⅠ＜1.5mv,RavL＜1.2mv,RavF＜2.0mvRavR＜0.5mv,RV1＜1.0mv,RV5＜2.5mv;RV5+SV1:男＜4.0mv，女＜3.5mv；RV1+SV5＜1.05mv。标准导联、肢体导联正负波绝对值＜0.5mv称低电压。
心电图检查正常心电图
二、正常心电图波形与正常值
（三）QRS波
2、Q波深度：除avR、avL可以出现较深的Q波外，其它导联如有Q波，其深度＜同导联R波的1/4，宽度＜0.04S ；V1、V2导联不可能出现Q波。3、时限：0.06-0.10s
（四）ST段：下移＜0.05mv,抬高除V1-V2导联＜0.3mvV3＜0.5mv,其余导联均＜0.1mv
（五）T波：与主波方向一致，振幅＜同导联R波的1/10
三、心电图分析步骤（P364)
异常心电图
一、心房、心室肥大
（一）右房肥大1、P波时限不延长2、P波振幅≥0.25mv
多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波”异常心电图
一、心房、心室肥大
（二）左房肥大
1、P波时限延长，＞0.12s
2、P波常呈双峰，两峰距≥0.04s 3、V1导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；
＞0.12s
左房肥大：PtfV1 ≥ 0.04mm.s;如0.04×1.5mm=0.06mm.s（有意义）0.04×0.5mm=0.02mm.s（正常）多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”
异常心电图
一、心房、心室肥大
（三）左室肥大
avR1、左室高电压：
1)RⅠ＞1.5mv或RⅠ+S Ⅲ－＞2.5mv
2)RavL＞1.2mv,RavF＞2.0mvⅡ3)RV5＞2.5mv或RV5+SV1男＞4.0mv女＞3.5mv2、电轴左偏
－
Ⅰ
＋
avL
－Ⅲ＋＋avF异常心电图
一、心房、心室肥大
（三）左室肥大
3、QRS间期延长：0.10-0.11s
4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；
具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅V5＞2.5mv,余正常者，称左室高电压。
主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病
异常心电图
一、心房、心室肥大
（四）右室肥大1、右室高电压1）RavR＞0.5mv
2）RV1＞1.0mv或RV1 +avRSV5＞1.05mv
3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S＞1
2、电轴右偏
3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。
－
Ⅰ
＋
avL
－－Ⅱ＋＋ⅢavF（五）双侧心室增大
异常心电图
二、心肌缺血与ST-T改变
心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变；（一）T波的变化
1、心内膜下心肌缺血：复极有外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。
2、心外膜下心肌缺血：复极有内向外，T波倒置。
异常心电图
二、心肌缺血与ST-T改变
（二）ST段的变化（意义更大）1、下移（≥0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）
前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高
1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）
2）弓背向下型（见于心包炎）
异常心电图三、心肌梗塞
（一）基本图形
1、缺血型（T波倒置）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（病理性Q波）
－+ + +－－I + I +
－+ + +－－-损伤电流
部分除极异常心电图三、心肌梗塞
（二）心肌梗塞图形演变及分期
正常超急性期
急性期亚急性期陈旧期
异常心电图三、心肌梗塞
V1（三）心肌梗塞的定位诊断
V2V3
1、V1-V3出现梗塞图形-前间壁心梗2、V3-V5出现梗塞图形-前壁心梗
3、V1-V5出现梗塞图形-广泛前壁心梗
Ⅰ4、Ⅱ、Ⅲ、aVF-下壁心梗avR
5、Ⅰ、aVL-高侧壁心梗
6、非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸
Ⅱ前导联呈现ST段下移，T波倒置V4V5
avL
ⅢavF前间壁心肌梗塞
亚急性下壁心肌梗塞
超急性下壁心肌梗塞
广泛前壁心肌梗塞
心内膜下心肌梗塞
异常心电图
窦性心动过速窦性心动过缓（一）心律失常分类
窦性心律失常窦性心律不齐按机理分：
病态窦房结综合症1、激动起源异常
逸搏被动性逸搏性心律异位性心律
早搏
干扰与脱节主动性阵发性心律失常
2、激动传导异常预激症候群扑动与颤动
传导阻滞窦房阻滞
房室传导阻滞室内传导阻滞
四、心律失常
异常心电图四、心律失常
（二）窦性心律失常1、正常窦性心律
1）窦性P波
2）P-R间期≥0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差＜0.12s
异常心电图四、心律失常
1、窦性心动过速（①窦性心律②HR>100次/分）
2、窦性心动过缓（①窦性心律②HR<60次/分）
异常心电图四、心律失常
3、窦性心律不齐①窦性心律
②R-R间期相差〉0.12s）
4、窦性静止
①较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）②长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系
异常心电图四、心律失常
5、病态窦房结综合症
①非药物所致的持续而显著的心动过缓（<50此/min）②窦性停搏与窦房阻滞
③明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常
发作，称慢-快综合症
④如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变
异常心电图四、心律失常
（三）早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：①出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；②早搏〉5次/分，称频发性早搏，属病理性；<5此/分，为偶发性，多属生理性；③1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；④在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；
异常心电图四、心律失常
（三）早搏1、房性早搏
①提前出现的P’波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；②P-R间期〉0.12s；③代偿间隙不完全；
SAA-VV
SAA-VV
异常心电图四、心律失常
（三）早搏
2、交界区性早搏
①提前出现的QRS波,形态同正常;②其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRSS
A波前，但P-R间期<0.12s，A-V亦可出现在QRS波后，VR-P间期<0.20s；③代偿间隙完全；
SAA-VV
==异常心电图四、心律失常
（三）早搏3、室性早搏S①提前出现的宽大、A
A-V畸形QRS波,QRS间期V≥0.12s;
②其前无P波，T波与主波方
S向相反；A
③代偿间隙A-V
V
完全；
====异常心电图四、心律失常
（四）阵发性心动过速1、阵发性室上性心动过速
①连续出现≥3次房性（或交界区性）早搏②频率160-220次/分③R-R间期绝对规则
异常心电图四、心律失常
（四）阵发性心动过速2、阵发性室性心动过速①连续出现≥3次室性早搏②频率150-200次/分③R-R间期略不规则
④如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别
异常心电图四、心律失常
（四）阵发性心动过速3、非阵发性心动过速：由称加速性自主心律，有房性、交界区性（HR 70-130次/分）和室性（频率60-100次/分）三种。一般无突然发作与终止的特点
异常心电图四、心律失常
（四）阵发性心动过速4、扭转型室性心动过速
①发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化②频率常〉200次/分
③常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤
异常心电图四、心律失常
（五）扑动与颤动1、心房扑动
①P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波②频率为250-350次/分
③固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则
异常心电图四、心律失常
（五）扑动与颤动2、心房颤动
①P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波②频率为350-600次/分
③QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则
异常心电图四、心律失常
（五）扑动与颤动3、心室扑动与颤动
①P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波
②频率为200-250次/分③若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重的心律失常；
异常心电图四、心律失常
（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞1)Ⅰ度房室传导阻滞①P-R间期〉0.20s②R-R间期慢而规则可见于生理性和病理性
异常心电图四、心律失常
（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)Ⅱ度房室传导阻滞
0
①Ⅱ Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）
P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。
异常心电图四、心律失常
（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)Ⅱ度房室传导阻滞
0
②Ⅱ Ⅱ型房室传导阻滞
P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。
异常心电图四、心律失常
（六）心脏传导阻滞①P-R间期各不相等1、房室传导阻滞②P-P与R-R间期各有其固定的频3)Ⅲ度房室传导阻滞率
③心房率大于心室率
④QRS波的形态与起搏点的位置
有关
SAA-VV
============异常心电图四、心律失常
（六）心脏传导阻滞2、束枝传导阻滞
1)右束枝传导阻滞（RBBB)①V1导联呈rsR’或M型②Ⅰ、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限≥0.04s
③QRS间期≥0.12s称完全性右束枝传导滞,<0.12s称不完全性右束枝传导阻滞
=V1
异常心电图四、心律失常
（六）心脏传导阻滞2、束枝传导阻滞
2)左束枝传导阻滞（LBBB)①Ⅰ、V5、V6导联呈宽大粗钝的R波，其前无Q波，其后多无S波
②V1V2导联呈QS或rS型,S波宽大
③QRS间期≥0.12s④T波与主波相反
V5
V1
异常心电图四、心律失常
avR
Ⅰ
avL
（六）心脏传导阻滞2、束枝传导阻滞3)左前分支传导阻滞
①Ⅰ、aVL导联呈qR图形，RaVL>RⅠ
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS图形；SⅢ>SⅡ,
0
②电轴左偏≤-30 ；
ⅡⅢavF异常心电图四、心律失常
avR
Ⅰ
avL
（六）心脏传导阻滞Ⅱ2、束枝传导阻滞4)左后分支传导阻滞
①Ⅰ、aVL导联呈rS 图形，
Ⅲ、aVF导联呈qR图形，RⅢ>RⅡ
0
②电轴右偏≥ +110③QRS间期<0.12s
ⅢavF异常心电图四、心律失常
（七）预激症候群1、L-G-L综合症（P-R综合征）
①P-R间期<0.12s②QRS间期正常
③QRS波群起始部无预激波
房结旁道(James)
异常心电图四、心律失常
（七）预激症候群2、WPW综合症①P-R间期<0.12s②QRS间期>0.11s
③QRS波起始部有预激波依据QRS波方向不同可分为A型:V1-V6主波均向上B型:V1、V2主波向下，V5、V6主波向上
C型:V1、V2主波向上，V5、V6主波向下
房室旁道(Kent)
异常心电图四、心律失常
（七）预激症候群3、mahaim预激综合症①P-R间期正常②QRS间期延长
③QRS波起始部有预激波④有继发性ST-T改变
结室、束旁道(Mahaim)
异常心电图四、心律失常
（八）逸搏与逸搏性心律
①在一个长间隙后出现一个QRS波群②此QRS波群与其它QRS波群相同
③P-R间期<0.10s，或无P波，或在QRS波前后有逆行P波
异常心电图
五、药物、电解质对心电图的影响
（一）洋地黄类制剂1、洋地黄作用
2、洋地黄中毒
异常心电图
五、药物、电解质对心电图的影响
（二）抗心律失常药物（三）血钾升高
异常心电图
五、药物、电解质对心电图的影响
（二）抗心律失常药物（四）血钾降低
U波明显、T-U融合、Q-T间期延长
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