安全验收表(14个表格)

九、安全生产监理表格式

1、起重机械安全检查验收表 2、塔式起重机安装完毕验收表 3、塔式起重机附着锚固验收记录表 4、塔式起重机顶升验收记录表 5、人货两用电梯安装完毕验收记录表 6、人货两用电梯升节、附着锚固验收记录表7、扣件式钢管落地脚手架搭设验收表 8、悬挑式脚手架搭设验收表 9、悬挑式操作平台安装验收表

10、模板支撑（子分项工程）验收记录表 11、临边作业防护安全检查验收表 12、洞口作业防护安全检查验收表 13、临时用电检查验收表 14、 工程重大危险源目录

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1、起重机械安全检查验收表

工程名称： 施工单位： 设备名称 安装单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 制造单位 验收高度 验收结果 验 收 内 容 制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明 租赁合同、产权单位营业执照 设备进场验收情况（按1核对，首次出租或安装应办理备案） 安装拆卸合同、安装单位资质、营业执照、安全生产许可证、专职安全生产人员、B、C证、特种作业人员证书 安拆方案、应急预案编审，专家对塔吊安拆方案论证审查意见、交底记录 安装单位自检合格报告、检查机构检测合格报告、合格证、验收情况 司机、指挥是否按实际要求配足、持有效上岗证 顶升、附着验收情况 塔吊与周边障碍物或多塔作业防碰撞安全措施编审、对作业人员交底情况 基础周边安全围挡、走台防护栏杆、排水措施、杂物清理情况 安全警示标志、操作规程悬挂情况 设备使用管理、检查、维修保养、制度执行情况 设备检查、交接班、运行和维修保养记录的收集情况 验收意见 年 月 日 安装单位名称： 施工（使用）单位名称： 监理单位名称： 安全员： 专业监理工程师： 安装负责人： 项目负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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2、塔式起重机安装完毕验收表

工程名称： 施工单位： 产权单位 塔机型号 安装单位名称 安装负责人 序 验收 验 收 内 容 验收结果 号 项目 塔机安装必须报建设行政主管部门审核并办理开工条件审查 验收 1 条件 安装单位自检合格，检测机构检测合格，有检测合格证 起重机运动部分与周围建筑物及外围施工设施之间的距离应 大于0.6m 作业 2 与周围架空线路的距离大于安全距离 环境 多塔作业，塔机之间的最小架设距离应符合规范，并制定防碰 撞措施 力矩限制器应灵敏可靠 超高、变辐、行走、回转限位器应灵敏可靠 安全 3 装置 吊钩、卷筒、滑轮应设置可靠的防路线装置 轨道式起重机应装设夹轨器、轨道端部缓冲器和端部止挡 主要受力构件不应存在失稳、严重塑性变形和裂纹，焊缝和螺 栓连接牢固，无缺陷 金属 4 结构 塔身垂直度应大于4/1000 钢丝绳无缺陷 塔机基础应符合设计规范要求 5 基础 基础两侧或中间应设排水沟，保证路基没有积水 附墙 6 设置位置符合说明书要求，固定可靠 装置 电气线路对地的绝缘电阻，潮湿环境中不低于0.4MΩ 接地、接零符合要求，接地电阻不大于4Ω 电气 7 零位保护、过电流保护、失压保护、断错相保护装置齐全有效 安全 电气设备及电器元件构件应齐全完整、固定牢固、绝缘材料无 破损或变质、电气连接应可靠 8 整机运行 整机运行正常，无异响，无漏油，制动可靠 验收意见 年 月 日 安装单位名称： 产权单位名称： 施工（使用）单位： 监理单位名称： 安装负责人： 安全员： 专业监理工程师： 安装作业人员： 负 责 人： 项目负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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3、塔式起重机附着锚固验收记录

工程名称： 施工单位： 安装单位名称 安装负责人 已做附着道数 验收项目 与下面一道附着间距 验 收 内 容 框架、锚杆、墙板等是否开焊、变形和裂纹 附着 锚固 之前 检查 项目 锚杆长度和结构形式是否符合附着要求 建筑物上附着点布置和强度是否符合安装方案 基础强度是否满足承压要求 第一道锚固以下高度不得大于说明书中规定 锚固之间距离符合要求 锚固框架是否为原制造厂家生产，安装位置是否符合安装方案要求 附着 锚固 之后 检查 项目 塔身与锚固框架是否固定牢靠 框架、锚杆、墙板等各处螺栓、销轴是否齐全、正确、可靠垫铁、契块等零、部件齐全可靠 最高附着点以下塔身垂直度允许偏差不得大于相应高度的2‰ 塔身和基础平面的垂直度允许偏差不得大于4‰ 锚固点以上塔机自由高度不得大于使用说明书要求 检验、检 测机构 验收意见 已经过有资质的检验、检测机构进行检测 塔机型号 设备编号 m 附着之上 自由高度 验收结果 m 年 月 日 安装单位名称： 施工（使用）单位名称： 监理单位名称： 安装作业人员： 安全员： 专业监理工程师： 安装负责人： 项目负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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4、塔式起重机顶升验收记录

工程名称： 施工单位： 安装单位名称 设备编号 升节前塔高 验收项目 安装负责人 型号规格 升节后附着以上高度 验 收 内 容 标准节数量和型号是否正确、是否原制造厂家生产的标准节 顶 升 之 前 检 查 标准节、套架、平台等是否开焊、变形和裂纹 套架液压轮转动是否灵活、与塔身的间隙是否适合 液压系统压力是否达到要求，油路是否畅通无泄漏 钢轧顶面纵横方向倾斜度是否超过千分之五 顶 升 之 后 检 查 塔身垂直度是否可靠，螺栓和销子是否齐全 塔身与回转平台连接是否可靠、螺栓拧紧力矩是否达标 套架是否降低到规定位置，电源线是否接好 塔身对支承面垂直是否小于千分之四 验收结果 安装单位自检 自检、调试和试运转情况（应出具自检合格报告） 验收意见 年 月 日

安装单位名称： 施工（使用）单位名称： 监理单位名称： 安全员： 专业监理工程师： 安装负责人： 项目负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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5、人货两用电梯安装完毕验收记录表

工程名称： 施工单位： 产权单位 电梯型号 设备编号 安装单位 安装负责人 验收高度 序 验收 验 收 内 容 验收结果 号 项目 必须是符合国家和地方标准的产品。取得操作合格证的专 业人员进行安装 验收 1 条件 设备安装单位自检合格，检测机构检测合格，有检测合格 证 升降机运动部分与建筑物固定设施设备之间的距离不得小 于0.25m 作业 2 吊笼、对重、随行电缆通道畅通 环境 与周围架空线路的距离大于安全距离 防坠安全器检测鉴定在有效期限内，灵敏可靠 安全 底笼门机电联锁装置齐全有效 3 装置 各进出门限位、上下限位和上下极限开关、防断绳保险、 吊笼安全钩等安装正确，动作可靠 吊笼进出口安全防护棚搭设符合规范要求 安全 4 层站卸料口防护门和防护栏杆设施规范 防护 梯笼周围2.5m范围内应设置不低于1.5m的地面防护围栏 主要受力构件不应存在失稳、严重塑性变形和裂纹，焊缝 和螺栓连接牢固，无缺陷 金属 5 结构 导轨架安装垂直度允许偏差应符合规范要求（5/10000） 钢丝绳无缺陷 6 基础 基础表面平整度允许偏差为10㎜，并有排水措施 附墙间距符合说明书要求，固定可靠 附墙 7 装置 附墙装置不得与脚手架连接 施工升降机的控制、照明、信号回路的对地绝缘电阻不应 小于0.5MΩ。 接地、接零符合要求、接地电阻不大于4Ω 电气 8 安全 过电流保护、失压保护、断错相保护装置齐全有效 电气设备及电器元件构件应齐全完整、固定牢固、绝缘材 料无破损或变质、电气连接应可靠 9 整机运行 整机运行正常，无异响，无漏油，制动可靠 验收意见 年 月 日 安装单位名称： 产权单位名称： 施工（使用）单位名称： 监理单位名称： 安拆作业人员 负责人： 安全员： 专业监理工程师： 安装拆除负责人： 项目负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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6、人货两用电梯升节、附着锚固验收记录

工程名称： 施工单位： 升降机型号 安装单位名称 升节前施工 升降机高度 验收项目 升节后施工升降机高度 编 号 安装负责人 附着以上高度 验收结果 验 收 内 容 标准节数量及型号符合规定；各部结构无变形，连接螺栓无松动 升 节 齿条与齿轮、导向轮与导轨均接合正常 各部钢丝绳固定良好，无导常磨损 施工升降机连接可靠，螺栓和销子齐全 螺栓拧紧力矩达到标准要求；电源线是否接好 施工升降机垂直度允许偏差小于高度的5/10000 框架、墙板、锚杆等是否裂纹、开焊、变形 附 着 附着 锚固 之前 检查 项目 锚杆长度和结构形式是否符合附着要求 建筑物上附着点布置和强度是否符合安装方案 基础强度是否满足承压要求 第一道锚固以下高度不得大于安装说明书中规定 锚固之间距离符合安装说明书要求 锚固框架安装位置是否符合施工方案规定要求 塔身与锚固框架是否固定牢靠 附着锚固框架、墙板、锚杆等各处螺栓、销轴是否齐全、正确、可靠，垫之后铁、契块等零、部件齐全可靠 检查最高附着点以下塔身轴线对支撑面垂直度不得大于相应高度的2‰ 项目 最高附着点以上塔身轴线对支撑面垂直度不得大于4‰ 锚固点以上塔机自由高度不得大于说明书要求 验收意见 年 月 日 安装单位名称： 施工（使用）单位名称： 监理单位名称： 安拆作业人员： 安全员： 专业监理工程师： 安装负责人： 项目负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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7、扣件式钢管落地脚手架搭设验收表

工程名称： 施工单位： 搭设部位 序 号 1 2 3 验收 项目 基本内容 验 收 内 容 架体高度 验收结果 专项施工方案经审批；搭设人员持证上岗，并进行了技术交底 脚手架基础；场地平整基础密实或已硬化，高于自基 础 然地面50米，排水畅通 钢管不小于φ48㎜，壁厚不小于3.0㎜，无严重锈材 质 蚀、裂纹、变形，扣件密目安全网有合格证并验收，送检合格 立杆间距符合专项方案，大小模杆步距符合专项方案；主节点处必须设置小横杆且距离立杆不大于150㎜，设扫地杆 扣件螺栓拧紧力矩40-65N·m 脚 手 架 搭 设 剪力撑搭设符合专项方案和规范规定，夹角45°-60°，搭接长度不小于1米，且用3个旋转扣件固定 自第二步起设置栏杆扶手，扶手不间断 4 5 6 7 8 连墙杆搭设，采用可承受拉力和压力的构造连至外立杆节点处，高度≤50m，三步三跨，每根连墙杆覆盖面积40㎡；高度＞50m，二步三跨，每根连墙杆覆盖面积27㎡ 密目安全网封闭，相接处扎紧、扎牢 防护 首层防护用架板满铺，封闭到位 水平防护每3层一道；作业层满铺架板 卸料平台必须采用工具式钢平台或落地式架体，不卸料平台 得与外架搭接钭挑 登高 应在脚手架外侧搭设斜道，按专项方案搭设，坡度1：设施 3-6 避雷装置 应按规定设置避雷装置 验收意见 施工单位名称： 安全员：

年 月 日 监理单位名称 专业监理工程师： 34

项目负责人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日

8、悬挑式脚手架搭设验收表

工程名称： 施工单位： 搭设高度 搭设部位 验收日期 序 验收 验 收 内 容 号 项目 有专项安全施工组织设计、设计计算书并经审批 管理 1 有专项安全技术交底 资料 搭设单位及人员具有相应的资质 型钢应不低于14#工字钢，有产品合格证或质量保证书 2 材质 钢管、扣件、密目安全网等材料的质量必须符合要求 悬挑梁应为型钢，安装时必须符合施工方案要求 多层悬挑架，分段搭设高度应不大于18m 悬挑梁按立杆间距布置，间距大于1.5 m的，应在挑梁悬挑 上加横梁，并符合设计要求 梁与 3 悬挑梁安装数量、位置、间距、方式应符合施工方案要架体 求，与建筑物锚固稳固可靠 稳定 立杆底部应支托在悬挑梁接头柱上并有固定措施 架体连墙件的布置应按二步三跨设置，其位置应靠近主节点，与构筑物结构刚性拉结牢固 架体外立杆内侧应用密目式安全网封严 作业层脚手板应铺满，有固定措施，不得有探头板，离开墙面120-150㎜ 脚手 板与 自顶层作业层开始向下每隔12m，满铺一层脚手板，底4 防护 层的脚手板应满铺且用安全网兜底 栏杆 底层脚手与建筑物空隙应封严 作业层外侧设置1.2 m 和0.6m双道防护栏和18㎝高的挡脚板 脚手架外侧沿整个长度高度方向设置连续剪刀撑，剪刀撑的水平夹角的45°—60° 5 剪刀撑 剪刀撑的搭接长度应大于1m，固定扣件应不小于2个。每道剪刀撑搭设宽度应大于4跨，且大于6 m 卸料平台必须采用工具式钢平台或落地式架体，不得与6 卸料平台 外架搭设钭挑 验收意见 施工单位名称： 安全员： 项目负责人：

验收结果 年 月 日 监理单位名称： 专业监理工程师： 总监理工程师： 35

年 月 日 年 月 日 9、悬挑式操作平台安装验收表

工程名称： 施工单位： 层次 序号 1 2 设 计 制 作 安 装 要 求 3 4 5 6 7 8 载重量（kg） 验收日期 验收结果 验 收 内 容 按规范进行加工和制作，计算书及图纸编入施工组织设计 伸出端与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上，搁置点双道锚固 斜拉钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算，一道做保险钢丝绳 设置4个经过验收的吊环，用甲类3号沸腾钢制作，连接部位应使用卡环 安装时，钢丝绳采用绳卡时不得少于3个，间距不得小于6倍钢丝绳直径，并设安全弯，绳卡方向要正确 建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于内口，左右不得晃动 平台铺设牢固、密缝、不准使用竹笆，三侧面设不低于1m高围护，栏杆红、白漆相间 设置荷载限定标牌，注明容许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载 验收意见 年 月 日 施工单位名称： 安全员： 项目负责人：

监理单位名称： 专业监理工程师： 总监理工程师： 36

年 月 日 年 月 日 10、模板支撑（子分项工程）验收记录表

工程名称： 施工单位： 验收部位 验 收 内 容 立杆底部应设置底座或垫板，立杆接长严禁搭接，杆件扣件材质符合要求 扫地杆、纵、横、水平连系杆、剪刀撑设置符合施工方案及规范要求 可调低座螺旋伸出长度应不大于300㎜，当大于300㎜时应采取可靠措施固定 扣件紧固扭力矩（40—65N.M） 地基承力符合设计；地基、基础已进行验收；有防水、排水措施 满堂红模板支架四边及中间每隔四排立杆应设置一道纵向剪刀撑 属于危险性较大的高大模板应严格按施工方案验收 年 月 日 施工单位名称： 安全员： 项目负责人：

验收日期 验收结果 验收意见 监理单位名称： 专业监理工程师： 总监理工程师： 37

年 月 日 年 月 日 11、临边作业防护安全检查验收表

工程名称： 施工单位：

形象进度： 基本要求：1、对临边工作面边沿无防护设施或围护设施高度低80㎝的高处作业，必须设置防护措施。2、防护栏杆要上下两道，上杆距地面高度1.2m、下杆距地面高度0.5—0.6 m，立杆间距不大于2 m。并设置档脚板或立网。3、防护栏杆宜使用钢管，牢固可靠，并涂红白相同警示色。4、防护措施必须随进度及时设置。 序 号 1 2 3 4 5 验收部位 阳台边 楼面边 屋面边 楼梯边 垂直运输接料平两侧设防护栏杆 台 平台设置安全门 井架、施工电梯与两侧设防护栏杆 建筑物通道 平台设置安全门 1、设置牢固防护栏杆情况； 2、是否跟上进度要求（距操作层不超过两层）。 验 收 内 容 验收结果 6 塔吊起重臂回旋搭设双层顶棚，用硬质材料，间隔50—60㎝的7 半径内作业场所、防护棚 办公场所 搭设双层顶棚，用硬质材料，间隔50—60㎝的8 设备进料口 防护棚 搭设双层顶棚，用硬质材料，间隔50—60㎝的9 安全通道 防护棚 验收意见 施工单位名称： 安全员： 项目负责人：

年 月 日 监理单位名称： 专业监理工程师： 总监理工程师： 38

年 月 日 年 月 日 12、洞口作业防护安全检查验收表

工程名称： 施工单位： 验收层数 总要求 检查项目 楼梯口 防护 验收日期 开工前必须编制专项的防护方案，方案应有图纸，有设计，对防护所用材料，采取的方法和设施在一个现场内做到统一。方案要符合标准规范的要求，并经审批。并在施工中具体贯彻实施/ 验 收 内 容 设置防护栏杆：上杆离地高度为1—1.2m，下杆离地高度为0.5—0.6 m、最大间距不超过2 m设栏杆柱，保证上杆任何方向能承受1000N外力 井口应设置固定栅门（门栅分格的间距不应大于15㎝） 井内每隔两层最多10m应设置一道安全平网，网与井壁间隙不大于10㎝ 预留水平孔洞应有盖住洞口的防护措施；当边长为50—150㎝的洞口，应用扣件扣接架管成网格状并在其上满铺架板或木板；当边长大于150㎝以上的洞口，应四周设防护栏杆，洞口下张设水平安全网 墙面落地式竖向洞口应有牢固的防护栏杆或格栅门；可踏面低于80㎝的洞应有防护栏杆等防护措施 防护棚长度符合坠落半径的尺寸要求 验收结果 电梯口 防护 预留洞口 防护 通道口 防护 顶部防护棚应采用双层防护采用5㎝厚木板或相当于5㎝厚木板强度的其他材料 防护棚两侧沿栏杆架用密目网封严，防护棚上严禁堆放材料 验收意见 年 月 日 施工单位名称： 安全员： 项目负责人：

监理单位名称： 专业监理工程师： 总监理工程师： 39

年 月 日 年 月 日 13、临时用电检查验收表

工程名称： 施工单位： 总要求 施工方案已经审批，其方案必须符合规范和制性条文的要求 验 收 内 容 额定电压220V 安全电压 是否采用架空，离地不高于6米 采用电线方式，是否符合要求 是否按地保护 配电装置 是否接零 防雷接地 总配电箱安装是否符合要求 三级配电 分配电箱是否一机一箱一闸，安装高度是否符合要求，门、锁是否齐全 开关箱门、锁是否齐全，防雨措施是否到位 电工岗位证书 专业人员 人证是否相符，持证上岗 防雷接地 专用变压器 防小动物设施 年 月 日 施工单位名称： 安全员： 项目负责人：

检查项目 现场照明 安全电压 配电线路 布置方式 验收结果 验收意见 监理单位名称： 专业监理工程师： 总监理工程师： 40

年 月 日 年 月 日 14、 工程重大危险源目录

工程名称： 施工单位： 金阳监理 监理部 序 分项分部可能导 危险源名称 监理方法 号 工程名称 致事故 高处 三宝四口及阳台楼板临边及洞口无防护或防（一） 坍塌 检查 作业 临边防护 护不牢固 一般规定 （二） 脚手架 脚手架用钢管扣件脚手板及安全网料不符合要求 用脚手架固定模板、拉揽风、固定砼泵管 卸料平台支撑系统和脚手架相连 现场缺乏相应专业电工 接触带电导体或带电体连通金属物体 未按要求使用安全电压 用电作业 （三） 临时 用电 外电与设施、设备之间距离小于安全距离 保护零线和安全零线混接 机电不符合三级配二级保护要求 用其他金属代替熔丝 接零接 地保护 接地防雷 混凝土 搅拌机 电渣压力 （四） 施工 机械 同一供电系统一部分设备做保护接零另部分做保护接地 电气设备的不带电的外露导电部分未做保护接零 施工现场的电力系统用大地作相线和零线 进料时头、手伸入料斗和机架之间，机械伤害 有人进入筒内操作无人监护 电渣压力焊防护未经二级漏电保护 工作人员未穿戴防护服绝缘胶鞋和手套 塔吊起重作业时吊点有人员站立和行走 坍塌 坍塌 坍塌 坍塌 触电 触电 触电 触电 触电 触电 触电 触电 触电 触电 机械伤害 机械伤害 机械伤害 触电 设备坍塌 物体打击 检查验收 检查验收 检查验收 检查验收 检查 检查 检查 检查 检查验收 检查验收 检查验收 检查验收 检查验收 检查验收 检查 检查 检查 检查 检查 检查 检查 检查 检查 检查 检查 检查 检查 检查 检查 41

悬挂脚手架 外挑件与建筑物结构连接不牢 卸料平台 物料提升机 未按标准要求设置 设备坍塌 塔式起重机 起重机与基础的垂直偏差超过标准 人货电梯 自升塔吊爬升套架未固定就顶升 设备坍塌 升节、附着未验收就作业 钢筋回转碰到电线 主 体 工 程 钢筋工程 绑扎悬空架时站在模板上操作 起吊钢筋下方站人 模板支撑固定在外脚手架上 模板工程 现浇模板支撑堆放不稳 支拆模板在2米以上无可靠立足点

设备坍塌 触电 高处坠落 物体打击 坍塌倒塌 坍塌 坠落 （五） 材料模板堆放高度超过码放规定 坍塌 检查 42