省级卫生先进单位（小区、村）
申 报 表
申 报 单 位： 申 报 日 期： 爱卫会盖章：
XX省爱国卫生运动委员会制
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单位名称 通讯地址 何时荣获市（县）级卫生先进单位称号 曾获其它 荣誉称号 基本情况： 负 责 人 联系电话 2
卫生创建工作开展情况：
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省辖市（省直管试点县、市）爱卫办考核意见： 考核组专家组成
姓名 性别 单 位 职务∕职称 签 字 4
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