填表时间： 年 月 日 姓 名 留守儿童 （特长） 基本情况 爱好家庭住址 班主任姓名 姓 名 父亲 情况 联系电话 性 别 所在班级 联系电话 年 龄 务工单位 年 龄 务工单位 文化程度 年 龄 身体状况 详细地址 照片 出生年月 文化程度 务工住所详址 家 姓 名 庭 母亲 联系电话 情况 情 务工住所详址 况 姓 名 年 龄 家庭其 他成员 姓 名 监护人（委与留守儿 托监护人）童关系 情况 职 业 文化程度 与留守儿 联系电话 童关系 文化程度 联系电话 备 注 1 / 2
留守儿童爱心结对登记卡
姓 名 爱心老 师情况 文化程度 住址 结对留守 儿童 姓 名 年 龄 日 期 性 别 年 龄 联系电话 性 别 班 级 活动内容 开展爱心 活动情况 登 记
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