重大危险源管理台账

工程名称：均和美域工程 日期： 年 月 日

序号 1 基 坑 防 护 作业 项目 重大危险源潜在危险因素 目前自 检状态 1 有无基坑施工方案审批，地质资料详细 2 3 4 5 6 2 施 工 用 电 1 2 附近建筑物安全距离是否够，是否采取保 护措施。 在挖土机械回转半径范围内作业 基坑支护、止水、降水是否满足要求 基坑周边堆载是否在安全距离外 整改控制措施 可能导致 的事故 塌方、建筑物倒塌、机械伤害、水浸、高出坠落、地下设施破坏。 基坑周边是否设置防护栏、危险部位是否 悬挂安全警示牌 是否按TN-S系统布线 触 电 外电防护是否够安全距离，是否有防护措 施。 检查人： 责任人： 整改班组： 填表说明：自检状态栏中，符合要求划“√”，不合格划“×”须根据记录和控制措施进行整改，整改后由专职安全员复查。

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工程名称：均和美域工程 日期： 年 月 日

序号 2 作业 项目 施 工 用 电 3 重大危险源潜在危险因素 是否按“三级配电两级护”的规定，“一机、一闸、一漏、一箱”。 电气闸具是否破坏、老化，漏电保护是4 否匹配、灵敏。 5 6 PE线连接是否正确、松动。 接地电阻是否超标 目前自 检状态 整改控制措施 7 电线是否乱拉乱接，电工是否持证上岗。 潮湿环境是否使用安全电压 配电箱是否门锁、防雨措施。电箱内是9 否有杂物堆放，电箱外是否有安全通道。 手提电动工具是否采取可靠的防护措10 施。 8 可能导致 的事故 触 电 检查人： 责任人： 整改班组： 填表说明：自检状态栏中，符合要求划“√”，不合格划“×”须根据记录和控制措施进行整改，整改后由专职安全员复查。

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工程名称：均和美域工程 日期： 年 月 日

序号 3 脚 手 架 作业 项目 1 重大危险源潜在危险因素 脚手架是否按审批的施工方案搭设，杆 件、扣件的材质及立杆基础是否符合要求，架体与建筑物的拉结是否够 杆件间距是否符合要求，是否按规定设置2 剪刀撑 脚手架是否满铺，有无探头板，施工层是3 否设1.2米高的防护栏杆和18CM高的挡脚板 4 5 4 模 板 工 程 1 2 3 脚手架是否按规定验收后使用 目前自 检状态 整改控制措施 可能导致 的事故 坍塌、高处坠落、物体打击 卸料平台搭设、支撑系统与脚手架连接是 否符合要求，有无限定荷载标牌 是否按审批的模板施工方案施工 高支模是否有专项方案和专家评审 坍塌、高处坠落、物体模板立杆材质是否符合要求，是否按规定打击 设置扫地杆、水平支撑和剪刀撑 检查人： 责任人： 整改班组： 填表说明：自检状态栏中，符合要求划“√”，不合格划“×”须根据记录和控制措施进行整改，整改后由专职安全员复查。

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工程名称：均和美域工程 日期： 年 月 日

序号 4 作业 项目 模 板 工 程 塔 吊 起 重 吊 装 4 5 6 1 2 3 4 5 6 重大危险源潜在危险因素 立杆垂直度是否超标 是否按规范要求达到拆模强度拆模 堆载是否超标、施工荷载是否超标 是否按审批的施工方案施工 吊装机械有无限位装置、保险装置 钢丝绳是否磨损、安全系数是否足够 吊点是否正确或角度是否正确 司机、指挥是否持证上岗 吊臂下是否站人、有无警戒线 目前自 检状态 整改控制措施 可能导致 的事故 坍塌、高处坠落、物体打击 5 机械伤害、高处坠落、物体打击 检查人： 责任人： 整改班组： 填表说明：自检状态栏中，符合要求划“√”，不合格划“×”须根据记录和控制措施进行整改，整改后由专职安全员复查。

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工程名称：均和美域工程 日期： 年 月 日

序号 5 6 临 边 及 洞 口 防 护 作业 项目 塔吊 起重 吊装 8 塔吊基础及轨道装置是否符合要求 7 重大危险源潜在危险因素 附墙装置及夹轨钳是否符合要求 目前自 检状态 整改控制措施 可能导致 的事故 机械伤害、 高处坠落、 物体打击 阳台周边、无脚手架的屋面周边、井架通 道的两侧边、卸料平台的外侧边、楼梯周1 边及基坑周边是否规定设置防护栏杆或防护设置是否符合要求 预留洞口、坑井、楼梯口电梯井口是否有2 防护措施或防护措施是否符合要求 通道口上部是否有安全防护棚或防护棚3 设置是否符合要求 4 5 是否按规定配带安全带、安全帽 是否按要求悬挂安全警示牌 坍塌、高处坠落、物体打击 检查人： 责任人： 整改班组：

填表说明：自检状态栏中，符合要求划“√”，不合格划“×”须根据记录和控制措施进行整改，整改后由专职安全员复查。

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工程名称：均和美域工程 日期： 年 月 日

序号 7 工地 食堂 作业 项目 1 2 3 4 5 8 焊接 氧割 1 2 重大危险源潜在危险因素 是否按文明施工要求设置食堂 厨房卫生、厨房设施 炊具、餐具消毒 防蝇、防鼠措施 有无过期变质食物 是否按防火措施制度施工 有无消防设施 目前自 检状态 整改控制措施 可能导致 的事故 食物中毒 火灾爆炸 3 电焊、氧割是否在无易燃物施工区进行 4 易燃、易爆物品保管 检查人： 责任人： 整改班组： 填表说明：自检状态栏中，符合要求划“√”，不合格划“×”须根据记录和控制措施进行整改，整改后由专职安全员复查。

重大危险源管理台账

工程名称：均和美域工程 日期： 年 月 日

序号 参加检察人员 作业 项目 重大危险源潜在危险因素 目前自 检状态 整改控制措施 可能导致 的事故 班组参加人员 检查人： 责任人： 整改班组：

填表说明：自检状态栏中，符合要求划“√”，不合格划“×”须根据记录和控制措施进行整改，整改后由专职安全员复查。