24小时内入出院记录模板

24小时内入院出院记录 科室：病区：床号：住院号： 姓名：职业： 性别：婚况：

年龄：入院时间：2013-03-21，15:00 民族：记录时间：2013-03-21，18:30 出生地：出院时间：2013-04-11，09:00 主诉：

入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院情况： 出院诊断： 出院医嘱：

主治医师：住院医师：

24小时入出院（死亡）记录书写说明 一、.书写原则：

①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录； ②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录；

③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及

入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。 二、书写要求：

1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 2、入院情况：①简要介绍起病情况； ②入院时症状、体征、辅助检查结果； ③有伴随症状的也应书写。 3、入院诊断：主次分明。

4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要

检查结果及所接

受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。

5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。 6、出院医嘱：①下一步治疗要求； ②出院带药及用法 ③复查及随诊情况。

三、24小时入院死亡记录补充说明：

1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何

这类损伤的事故或暴力的情况。

2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与原死因（丙）。

因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。

②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份

的原死因。

3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与

死者关系。

4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。