附表25：广州市职业卫生检查表1

单位名称： 法定代表人（负责人）： 检查内容 1 2 3 4 5 职业病危害预评价报告。 □有；□无 职业病危害控制效果评价报告。 □有；□无 8 9 注册地址： 职工总数 检查内容 从业人员职业卫生培训记录。 □有；□无 职业卫生专业人员。 □有；□无 职业病防治工作的组织机构。 □有；□无 10 危害因素日常监测人员和设备： □有 □无 职业病危害项目申报回执。 □有；□无 职业病危害因素日常检测、评价报告。 检测结果：□ 达标；□ 部分不达标；□ 不达标 制度（文件） （1）职业病防治计划和实施方案。 □有；□无 （2）职业卫生管理制度和操作规程。□有；□无 （3）职业卫生档案。 □有；□无 （4）劳动者健康监护档案： □ 未建立，□ 部分建立， □全部建立； （5）职业健康检查： 上岗前： 应检人数 ，实检人数 ，职业禁忌人数 ； 在岗期间：应检人数 ，实检人数 ，职业禁忌人数 ，调离人数 ； 离岗时： 应检人数 ，实检人数 ， 疑似职业病人数 ，检出健康损害人数 ； 应急体检：应检人数 ，实检人数 ，疑似职业病人数 ，检出禁忌或健康损害人数 ； 现有职业病人数 ，本年度新确诊病人数 ，死亡病人数 ； （6）工作场所职业病危害因素监测及评价制度： □有；□无 （7）职业病危害事故应急救援预案：□有；□无 接触职业病危害因素人数： 接触职业病危害因素总人数 ； 1、接触粉尘类人数： ，其中接触矽尘人数： ； 2、接触化学物质类人数： ，其中接触高毒和极度、高度危害化学物质人数： ； 3、接触物理因素类人数： ， 其中接触噪声类人数： ； 4、接触生物因素类人数： 。 18 生产经营状况：1、营业□ 2、关闭□ 15 14 12 公告栏 □有；□无 （1）危害因素检测、评价结果 □有；□无 （3）职业病防治的操作规程 □有；□无 （4）职业病危害事故应急救援措施。□有；□无 警示标识。 □有；□无 中文警示说明： （1）职业病危害的种类 □有；□无 （2）职业病危害的后果 □有；□无 （3）预防措施 □有；□无 （4）应急救治措施 □有；□无 可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所 （1）报警装置 □有；□无 13 （2）现场急救用品 □有；□无 （3）冲洗设备 □有；□无 （4）应急撤离通道和必要的泄险区 □有；□无 职业病防护用品 □有；□无 （1）□ 棉纱口罩；□ 防尘口罩；□ 防毒口罩 （2）□ 护眼镜； □ 耳塞； □ 手套 （3）□ 其他： 防护设施及防护用品的使用： □ 不使用；□ 不正确使用；□ 正确使用 未能提供安全技术资料的物料名称（或代码）： 16 职业病防护设施 □有；□无 主要有： 17 □有(□ 不含评价；□ 含评价)；□无 11 （2）职业病防治的规章制度 □有；□无 6 7 检查人员： 年 月 日