碘对比剂使用患者知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 病区： 住院号： 门诊科室：
目前诊断： 病史确认：1．既往无使用碘剂发生不良反应的病史。
2．无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘病史。
患者因患 疾病，需行 治疗/检查。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗/检查方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗/检查方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该治疗/检查可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属，被授权委托人）交待并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。
可能出现的情况及并发症列举如下：
1．使用碘对比剂，可能出现不同程度的不良反应。
轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿等。
重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
迟发性不良反应：注射碘对比剂1 h至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。
2．注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
3．使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。 4．如果出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师联系(注明联系电话)。 5. 其他：
医师签名：
年 月 日
1
本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择上述治疗/检查，且承担上述风险，同意医师实施上述治疗/检查方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整治疗/检查方案。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）
患者（授权委托人）签名：
患者近亲属（被授权委托人）签名（注明与患者的关系）：
年 月 日 时 分
疾病，需进行治疗。经医师向我交代各种治疗/检查方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述治疗/检查，并承担相应后果。因系本人意愿，以后对此不提出异议。
（签署意见）
患者（授权委托人）签名：
患者近亲属（被授权委托人）签名（注明与患者的关系）：
年 月 日 时 分
说明：本知情同意书双面打印有效！
2
本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患
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