基层推进分级诊疗所需药品供应情况调查

作者：杨鑫 鲍超 金喆 冯旭 潘海伦 来源：《管理观察》2020年第30期

摘要：目的，对沈阳市各级医疗机构高血压药品储备种类和医保报销情况展开调查，为进一步推进分级诊疗提出建议和对策。方法，随机抽取沈阳市3家三级医院和5家社区卫生服务中心，对高血压药品储备种类和医保报销情况进行调查，将结果Excel建表并进行描述性分析。结果，在分级诊疗的大背景下，社区卫生服务中心提供的高血压药品种类明显少于三级医院。结论，社区卫生服务中心提供的高血压药品种类不能满足高血压患者长期的用药需求。 关键词：分级诊疗;药品供应;高血压;慢性病管理 中图分类号：R197 文献标识码：A

近年来，国内大型医院不断扩大规模，门诊急诊“人满为患”，外地患者来看病困难重重，反观基层医疗机构“门庭冷落”，无人问津，甚至生存困难，这种形势下使医疗分配不均的情况更加严重，医疗资源更向大医院聚集，使大型医院和基层医院之间的差距不断增大，群众看病贵、看病难的情况不能改善[1]。2016年，辽宁省开始全面实施分级诊疗制度，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗服务模式逐步确立[2]。分级诊疗制度是解决卫生资源配置不合理问题的主要制度之一，是我国进一步深化医疗改革亟待解决的重大问题，是实现人人享有基本医疗服务目标的制度保障[3]。

在分级诊疗的大背景下，我们以高血压药品为例，在2018年4月到5月期间随机抽取沈阳市3家三级医院和5家社区卫生服务中心，调查关于高血压药品的储备情况，结合高血压药品医保配备目录，分析基层医疗机构与三级医院的药品对接情况，探讨分级诊疗模式下基层医疗机构提供的药品种类能否满足高血压患者的用药需求。 1 研究资料与方法 1.1研究对象

随机抽取了沈阳市8家医疗机构，其中包括3家三级医院，分别为辽宁中医药大学附属医院、沈阳市第四人民医院、沈阳市第五人民医院;5家社区卫生服务中心分别为铁西区重工社区卫生服务中心、和平区西塔社区卫生服务中心、铁西区云峰社区卫生服务中心、皇姑区三洞桥社区卫生服务中心、沈河区新北站社区卫生服务中心。 1.2 研究内容

抽取沈阳市3家三级医院和5家社区卫生服务中心，调查其关于高血压药品的供应和储备以及这些药品关于医保报销的基本情况。 1.3 研究方法

首先系统收集有关分级诊疗、高血压社区管理现况、基层医疗机构药品供应和配送的国内外文献、会议文献、政府和卫生部门网站资料，对收集的文献进行整理和归纳。根据研究目的，于2018年4-5月深入沈阳市3家三级医院和5家社区卫生服务中心，对其高血压方面的药品储备情况进行现况调查。使用Excel对收集到的原始资料进行数据录入整理，进行描述性分析。采用2010版和2017版辽宁省基本医疗保险高血压药品目录作为参考资料。 2 结果

2.1辽宁省基本医疗保险高血压药品目录

为了解辽宁省医保中心关于高血压药品的报销情况，本文参考了2010版辽宁省基本医疗保险高血压药品目录和2017版辽宁省基本医疗保险高血压药品目录。辽宁省2017版较2010版基本医疗保险高血壓目录中有关高血压药品的分类更明确，数量也由原来的7类81种增加为6类94种。整体上优于2010版，见表1、表2。 2.2 8家医疗机构关于高血压药品储备种类的情况

将这3家三级医院和5家社区卫生服务中心储备的高血压药品参考2010版辽宁省基本医疗保险高血压药品目录，按照钙拮抗剂、ACEI类、ARB类、利尿剂、β受体阻滞剂、作用于α受体的药物、其他降压药物的分类进行数据统计整理，药品供应种类最多的是沈阳市第四人民医院，共有高血压药品55种，数量最少的是皇姑区三洞桥社区卫生服务中心，有6种高血压药品。三级医院高血压药品储备种类大致齐全，相比之下，社区卫生服务中心的高血压药品种类配备不足，有所欠缺，见表3。

将这3家三级医院和5家社区卫生服务中心储备的高血压药品，参考2010版辽宁省基本医疗保险高血压药品目录中具体的药品名称进行数据统计整理，2010版辽宁省基本医疗保险高血压药品目录将高血压药品分为7类81种，本文调查高血压药品种类最多的沈阳市第四人

民医院，共有高血压药品7类55种，最少的皇姑区三洞桥社区卫生服务中心。共有高血压药品3类6种。各级医疗机构对于临床上应用最多的硝苯地平、美托洛尔等一线降压药几乎都有供应，但也有部分高血压药品如乌拉地尔在调查的8家医疗机构中都没有储备。 2.3 8家医疗机构所储备的高血压药品医保报销情况

我们国家在基本医疗保险药品目录中把药品分为三大类，首先为甲类，是指可以全部进入医保报销范围的药品，第二类药品是乙类，这类药品购买时需个人先按一定的比例承担部分费用后，剩余部分进入医保报销范围，一般是自付10%-15%报销85%-90%之间;第三类药品是丙类，这部分的药品是完全不报销的，费用全部由个人承担。本文将这几家医疗机构所储备的高血压药品按照甲、乙、丙类整理汇总，见表4。 3 讨论

辽宁省基本医疗保险高血压药品目录由2010版的81种增加为2017版的94种，在分类上更加明确，将单方药和复方制剂区别开来，其中包含甲类药品25种，乙类药品69种，在推进分级诊疗政策的大背景下，可以满足高血压患者的用药需求。3家三级医院所储备的高血压药品可以涵盖所有类别，而5家社区卫生服务中心只有重工社区卫生服务中心所储备的高血压药品可以涵盖所有类别，药品配备严重不足。调查得知，重工社区卫生服务中心虽然归属为社区卫生服务中心，但其本身属于二级医院，所以其药品供应情况优于其他的社区卫生服务中心。另外西塔社区卫生服务中心由于其特殊的地理位置，主要提供的是特色民族医疗服务，前身又叫做沈阳市朝鲜族医院。三洞桥社区卫生服务中心主要以健康教育为特色，所以基于其服务定位，所能供应的高血压药品相对较少。5家社区卫生服务中心药品储备的整体情况与三级医院相比有一定的差距。社区卫生服务中心的药品储备种类不足，对于部分高血压患者来说，不能满足其长期的用药需求，需加强管理，加大工作力度。就医疗机构储备的医保药品数据显示：无论是三级医院还是社区卫生服务中心，其药品都是以乙类药品为主，但还有很多社区卫生服务中心并没有储备需要自费的丙类高血压药品，此类药品虽然需求少，但仍有储备的价值，接下来应当对药品没有对接的原因进行调查，解决其中环节出现的问题，提高社区卫生服务中心的高血压药品供应水平，进一步推进基层分级诊疗。

分级诊疗体系的构建是一个因势利导、按部就班的过程[4]。进一步推进分级诊疗政策的实施，需要政府及卫生行政部门加大宣传力度[5]，让老百姓真正实质上地理解分级诊疗的内涵意义，从而进一步合理引导患者流向[6]。加强基层医疗机构和上级医院的药品对接，完善基层医院的药物供应情况，使慢性病患者在接受了大医院诊断和治疗后转回基层医疗机构能够继续接受治疗和正规的管理。同时双向转诊提高了医疗资源的利用[7]，在某种程度上解决了医疗资源分配不均的问题，整体上提高患者的生活质量，并且能够降低患者的死亡率和致残率[8]。进一步推进分级诊疗制度，纵向整合医疗资源，形成互相联系的整合机制，加强三级医院与社区卫生服务中心之间的用药衔接[9]。通过双向转诊模式，引导慢性病患者到基层医疗机构，由社区卫生服务中心对患者进行用药指导[10]。从自2009年起，卫生部开始把高血压社

区健康管理纳入国家基本公共卫生服务[11]，在全国范围内实施慢性病社区健康管理政策，至今已有十余年时间。近些年来，由于时代在变化，人们生活水平的提高，改变了人们的生活方式，加剧了人口老龄化，高血压等慢性病的发病率逐年上升，并且越来越趋年轻化，成为威胁我国居民生命健康的重大杀手[12]。基层医疗机构对于高血压的治疗和管理工作虽然一直在按照卫生部要求的管理规范进行，但是作为医疗服务提供方，多数情况是被动维护患者健康[13]，患者的依从性不够，改善效果不够明显。因此，政府及卫生行政部门可以通过开展健康讲座、义诊宣传、全科医生入户家访的方式对患者及其家属宣教高血压病的健康知识、危害性等，并定期回访、正确指导高血压患者的生活方式及正确的急救措施和防治措施等，尽量减轻由于外界刺激导致疾病意外发生的风险[14]。 参考文献：

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