血液透析患者应用人造血管的护理

・２３２８・　浙江临床医学２０１６￣１２ｊｑ第１８卷第１２期　血液透析患者应用人造血管的护理　陈双双范汝艳周建芳姚国明　洪顺福张红梅★　【摘要】　目的探讨血液透析患者人造血管的护理方法。方法收集２ｏ例患者的资料，总结护理措施和体会。结果２０￣＇１患者中３例有血　栓形成，尿激酶溶栓后血流量正常，１例患者手术后４周出现感染，抗感染治疗后正常使用，其余患者未出现并发症，血流量正常。结论　良　好的穿刺技巧及正确的护理方法，对延长人造血管的使用寿命，改善患者生活质量和延长患者生命具有重要意义。　【关键词】　人造血管血液透析护理　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｍｅｈｏｄ　ｔｏｆ　ａｒｔｉｉｆｃｉａｌ　ｂｌｏｏｄ　ｖｅｓｓｅｌ　ｉｎ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｗｉｔｈｔｈｅ　ｄａｔａ　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ　ｆｒｏｍ　２０　ｐａｔｉｅｎｔｓ．ＲｅｓｕＲｓ　３　ｏｆｔｈｅ　２０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ｂｌｏｏｄｆｌｏｗ　ｗｅｒｅ　ｎｏｒｍａｌ　ａｆｔｅｒ　ｕｓｉｎｇ　ｕｒｏｋｉｎａｓｅ．Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　１　ｐ￣ｉｅｍｓ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｉｔ　ｃｏｕｌｄ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ｎｏｒｍａｌｌｙ　ａｆｔｅｒ　ａｎｔｉ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｔｒｅ￣ｍｅｍ，ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｄ试ｎｏｔ　ａｐｐｅａｒ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｇｏｏｄ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ａｎｄ　ｃｏｒｒｅｃｔ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｍｅｔｈｏｄ　ｃａｎ　ｈｅｌｐ　ｔｏ　ｐｒｏｌｏｎｇ　ｈｅ　ｓｅｒｖｉｔｃｅ　ｌｉｆｅ　ｏｆ　ａｒｔｉｉｃｉｆａｌ　ｂｌｏｏｄ　ｖｅｓｓｅｌ　ａｎｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ　ａｌｓｏ　ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｈｅ　ｔｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｌｉｆｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ａｒｔｉｉｆｃｉａｌ　ｂｌｏｏｄ　ｖｅｓｓｅｌ　Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　Ｎｕｒｓｅ　血管通路是维持性血液透析患者的生命线，建立和　维护血管通路对于血透患者非常重要，理想的血管通路　应当能够为血液透析提供充足的血流量，使用时间长且　脉作端侧吻合。　２结果　２０例人造血管患者中，１例术后４周出现皮肤切口　感染，经切口引流、抗感染治疗后恢复使用，３例内瘘　血栓形成中１例是内瘘术后６８周血栓形成，１例在内瘘　术后９周出现血栓形成，１例在内瘘术后４４周血栓形成，　经尿激酶溶栓后血流量恢复正常，２０例患者术后均有不　同程度的局部肿胀，４周后基本消退。　并发症少…。随着患者年龄的增长以及糖尿病肾病、高　血压肾病、动脉硬化等的影响导致患者血管条件差，无　法建立白体动静脉内瘘或者反复动静脉内瘘成形术后血　管耗竭现象突出，人造血管成了第二理想选择　。美国　移植血管使用率达５０％［３１，人造血管具有生物相容性好、　血流量大、通畅率高等优点，但如何保护人造血管内瘘　及延长其使用寿命，一直是国内外学者研究的课题。良　好的护理以及预见性观察并发症的发生可以延长血管的　使用寿命，改善患者的生活质量。本文回顾性总结本院　２０１１年３月至２０１５年１２月期间２０例人造血管行维持性　３护理　３。１　人工血管穿刺护理（１）人工血管评估：血液透析　前后正确评估内瘘，采用望、触、昕三步法＿４］。望：内　瘘处皮肤有无皮疹、红肿和隆起；触：触摸内瘘震颤、　皮温有无异常和穿刺点周围有无囊性隆起，且该处是否　可触及搏动；听：在动脉吻合口至静脉吻合口听血管杂　血液透析穿刺护理体会，为临床提供参考。　１　临床资料　１．１一般资料２０例人工移植血管患者中男７例，女１３　音的异常．如杂音减弱、消失或由沙沙的海浪声变得尖锐　高音调。也可借助彩超显示人造血管的位置、走形、管　腔及其内血流情况，评估血流量是否充足。（２）穿刺时　机：一般需待人造血管内瘘成熟，能够保证成功的穿刺．　并提供足够的血流量。此过程因人而异，≥１４ｄ，最佳使　用时间为６～８周　，２０例人工血管均在手术后６周开始　由资深护士穿刺，此时纤维组织充分包绕并形成坚韧的　例；年龄２９—７９岁，平均年龄（６０±２．５）岁。原发病：　慢性肾小球肾炎１１例，糖尿病肾病４例，多囊肾３例，　高血压肾病２例。人造血管位置：左前臂“ｕ”形袢管８　例，直桥式（Ｊ型）搭桥１例，右前臂“ｕ”形袢管５例，　左上臂、左下肢、右下肢“ｕ”形袢管各２例。　１．２手术方法选用的静脉以肘正中静脉、头静脉居多，　若两者条件欠佳，则选用贵要静脉或肱静脉，前臂远端　小切口，用隧道器做两次皮下隧道，将人工血管两端引　至肘前，形成一“Ｕ”形袢管；若采用直桥式（Ｊ型）搭桥，　在前臂桡动脉远端和前臂近端的头静脉、贵要静脉作端　端或端侧吻合，下肢采用的是股静脉或大隐静脉与股动　纤维组织外壳；使用过早穿刺时容易导致局部血肿，新　的移植血管内瘘开始使用时血流量由低至高逐渐调整。　（３）熟练的穿刺技术和选择正确的穿刺点：由资深且经　验丰富的护士穿刺，穿刺前应该了解血管走形，选择好　穿刺部位，确定血管位置深浅，用手触摸感觉血管位置，　皮下隧道距离表皮的距离，根据评估深浅先进皮肤，以　３０。～４５。角度进针，提住瘘管外皮肤，针先戳人皮肤，　刺入皮肤有钝感时触及人造血管，进入人造血管后有空　作者单位：３１０００７杭州市中医院　通信作者　洞感，见回血后将针头全部送人；穿刺部位由远心端至　浙江临床医学２０１６年１２Ｂ第ｌ８卷第１２期　・２３２９・　近心端进行绳梯式穿刺，避免在吻合口附近及袢形转角　处穿刺。穿刺点作合理安排，同一穿刺点４周内不能重　复穿刺，每次穿刺相隔≥０．５—１　ｅｍ，穿刺方向为向心穿刺。　对于首次穿刺的困难内瘘，可以在超声引导下进行穿刺，　以减少穿刺失败率，增加移植血管的使用寿命。由于人造　血管＜２０　ｅｍ，静脉穿刺在人造血管上再循环率可能较高，　另外如果反复频繁穿刺，可使人造血管壁纤维破坏形成狭　窄或血管瘤，因此如果血管条件允许，早期推荐静脉穿刺　点穿刺部位建议选择自体静脉血管做静脉回路［　。　３．２术后并发症的观察及护理（１）消除水肿：２０例人　造血管患者在手术后均有不同程度的手臂肿胀疼痛，１个　月后基本消退。嘱患者术后抬高患侧肢体，使用５０％的　硫酸镁或者温水湿热敷，也可以红光照射。手臂肿胀可　能由于人造血管移植本身导致皮肤组织损伤，使局部毛　细血管管壁上分布大量的细小纤维孔，待移植完毕血流　恢复后，血浆从纤维ｄｑＬ渗出，此时新内膜尚未形成，　导致手臂肿胀疼痛；另一方面由于人造血管移植本身导　致皮肤组织损伤，使局部毛细血管扩张，通透性增强，　引起组织渗出。（２）预防血栓形成：内瘘血栓形成的原　因是多方面的…：①吻合口内膜过度增生所致的狭窄，　是引起移植血管内瘘失功的重要原因。②移植血管内瘘　流出道内膜增生性狭窄，是导致晚期血栓形成的主要原　因，人造血管内瘘反复穿刺使其周围纤维组织逐渐覆盖　人造血管内壁，一般在穿刺使用１—２年可以完全覆盖整　条血管，以流出道和穿刺点附近的内膜增生最为明显。　③患者脱水量过多出现透析后的低血压，恶心呕吐导致　血液浓缩或者血压下降。采用多点穿刺溶栓方法，３例患　者经尿激酶溶栓后血流量恢复正常。透析过程中超滤不　宜过快、过多，患者也应该控制体重增长，预防透析过　程中低血压的发生，一旦发生低血压及时补充液体，正　确指导家属或患者家属使用听诊器，以便及早发现人造　血管震颤或杂音的减弱消失。拔针时，穿刺针与血管保　持平行或接近，穿刺针完全拔出后，瞬间压迫力度，压　迫面积宜大，压迫时间在２０～３０ｓ后逐渐缓慢减轻压力，　确保血流通畅同时无出血。不宜在人造血管补液、采血，　以免因穿刺药物刺激损伤血管内皮细胞，造成血栓形成，　同时定期检查凝血功能、血常规、血红蛋白，纠正血液　高凝状态。（３）预防内瘘狭窄：狭窄的发生可能与手术　操作、血流动力学改变、血栓形成、吻合口内膜增生有关。　狭窄时由沙沙的海浪声听诊杂音转成尖锐的高音调，所　以每次行内瘘穿刺前需对杂音的性质进行听诊，如有异　常立即报告医生以便处理；人工血管静脉端发生狭窄时，　血流回流的阻力，在行血液透析过程中应观察静脉压力　的变化；发现有狭窄，球囊扩张是首选方法…。常规３　个月行ＣＴ血管造影术（ＣＴＡ）检查及时发现血管狭窄时　行球囊扩张治疗，避免瘘管闭塞。（４）预防感染：文献　报道人造血管感染率为３．５％Ｅ　，本文２０例人造血管中有：　１例患者在内瘘建立４周后，在一次透析结束１ｈ出现寒颤、　高热，排除透析器过敏或其他感染征兆，随后移植血管　上有红肿渗液，住院经过抗感染治疗后好转。作为护理　人员应严格遵循无菌操作原则，嘱患者透析后当天局部　避免碰水，一旦局部出现红肿、疼痛等感染征兆时，应　及时告知医生。感染部位停止穿刺，更换穿刺部位，每　次透析时监测体温变化，同时关注患者主诉。　总之，作为护理人员应具备娴熟的穿刺技术和内瘘　护理的相关专业知识，在日常护理中做到认真仔细，加　强并发症的观察以及对人造血管内瘘的评估和对患者进　行健康宣教，及时发现和解除诱发因素，减少或避免并　发症的发生，延长人造血管的使用效能和使用时间，提　高患者的透析和生存质量。　参考文献　［１］龚德华，何群鹏．血液透析患者血管通路的评估和监测．肾脏病　与透析肾移植杂志，２００８，１７（５）：４７５—４７７．　［２］Ｒｏｏ￣ｅｎｓ　ＰＰＧＭ，Ｂｕｒｇｍａｎｓ　ＪＵ，Ｙｏ　ＴＩ，ｅｔ　ａ１．Ａｕｔｏｇｅｎｏｕｓ　ｒａｄｉａｌ—　ｃｅｐｈ￣ｉｃ　ｏｒ　ｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ　ｂｒａｃｈｉａｌ—ａｎｔｅｃｕｂｉｔａｌ　ｆｏｒｅａｒｍ　ｌｏｏｐ　ＡＶＦ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｍｐｒｏｍｉｓｅｄ　ｖｅｓｓｅｌｓ？Ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｅｎｃｙ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ａｃｃｅｓｓＪ　Ｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，２００５，　４２（３）：４８１—４８６．　［３］Ａｒｉｆ　Ａ，Ｂａｕｄｏｕｉｎ　Ｌ，Ｄｏｎｎａ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ａｒｔｅｉｒｏｖｅｎｏｕｓ　ｉｆｓｔｕｌａ　ｃｒｅａｉｔｏｎ：　ｓｈｏｕｌｄ　ＵＳ　ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｉｓｔｓ　ｇｅｔ　ｉｎｖｏｌｖｅｄ７．Ａｍ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ，２００３，　４２（６）：１２９３—１３００．　．　［４］昊春燕，王文娟，应迎娟，等．血液透析患者人造血管内瘘闭塞后　溶栓治疗的护理．中华护理杂志，２０１２，４７（１１）：９９２—９９４．　［５］张艳．３例人造血管移植行血液透析的护理体会．中国血液净　化，２００８，７（１２）：６８３—６８４．　［６］陆美华，胡日红，姚国明，等．２６例直桥式人工血管内瘘行血液透　析的临床应用．中国血液净化，２０１３，１２（９）：５２２—５２２．　［７］叶朝阳．血液透析血管通路技术与临床应用．上海：复旦大学出　版社．２０１０：９４．　［８］昊春燕，王国红，王文娟，等．血液透析患者人造血管内瘘并发症　的护理．中华护理杂志，２０１０，４５（１）：２９—３０．　＿［９］Ｒ＿ｖｍ　ＳＶ，ＣａＵｉｇａｒｏ　ＫＤ，Ｓｃｈａｒｆ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｆｅｃｔｅｄ　ｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ　ｅｌｉａ１ｖｓｉｓ　ａ￣ｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｇｒａｆｔｓＪ　Ｖｘｓｃ　Ｓｕｒｇ，２００４，３９（１）：７３—　７８