“银龄安康行动”知晓度和满意度调查问卷
尊敬的老年朋友：
您好！为全面了解我区“银龄安康行动”——老年人意外伤害综合保险（以下简称“老人保险”）的知晓度及满意度情况，我们现进行问卷调查，请您根据实际情况在相应的选项内打“√”，谢谢您的大力配合！
祝您健康长寿，万事如意！
镇 （街）： 调查对象（姓名）：
联系方式： 填表日期：
调 查 员： 录 入 员：
A1. 您的性别：□男 □女
A2. 您的出生年月： 年 月
A3. 您的户籍所在地是： 镇（街道） 村（居）
A4. 您是否听说过“老人保险”？
□1、是 □2、否（跳至第10题）
A5.您是通过什么渠道知道“老人保险”的？（多选题）
□1、短信 □2、宣传单张 □3、电视 □4、电台
□5、报纸 □6、村（居）告知 □7、政策宣讲 □8、宣传栏
□9、网络 □10、其他
A6.您知道“老人保险”是由谁支付的？（多选题）
□1、政府补贴 □2、自己付费 □3、村居投保 □4、其他
A7.您有无收到“银龄安康行动”参保告知函？
□1、有 □2、无
A8.您对“老人保险”满意吗？
□1、非常满意 □2、满意 □3、不满意
A9.您是否申请理赔过“老人保险”？
□1、是 □2、否
A10.您对“老人保险”的宣传、服务、理赔工作有何意见或建议？
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