非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制

非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制

1、不良事件的定义

是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用 药错误、走 失、误吸或室息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常 的护理意外事件。

2、不良事件报告的意义

通过报告不良事件， 及时发现潜在的不安全因素， 可有效避免护 理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于 发现医院安全系统存在的不足， 提高医院系统安全水平， 促进医院及 时发现安全事故隐患， 不断提髙对错误的识别能力， 不良事件报告后 的信息共存， 可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训， 以免重 蹈覆辙。

3、护理不良事件的范围

(1) 患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失 误、走失、误吸或室息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。

(2) 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或 住院费用增加等。

(3) 严重药物不良反应或输血不良反应。 (4) 严重院内感染。 4、不良事件报告原则

非惩罚性、主动性报告的原则：

护理部鼓励护理人员主动、 自愿报告不良事件， 包括本人的或本

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科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报 告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。

5、上报内容

包括患者一般资料， 不良事件发生的时间地点、 不良事件项目分 类、

发生的主要原因、 采取的措施、 患者损害的严重程度及后果和改 进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。

6、上报形式

(1) 口头报告：发生严重不良事件时，护理人员立即向护士长、 科主任、 总值班、护理部口头报告事件情况。

(2) 书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》 。 (3) 网络报告：护理人员登陆内网， 填写《护理不良事件报告单》 电子表 格，以电子邮件形式报告。

7、激励机制

（1）鼓励自愿报告，对主动、及时上报本科室不良事件的人员 和科室，将 根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；

（2）对主动、及时上报本科室或其他科室不良事件的非当事人 员，将根据 具体情况给予 100—500 元奖励。

（3）能对不良事件进行认真分析，并提出具有示范效应的整改 建议，起到避免类似不良事件再次发生的个人或科室， 给予 500-1000 元奖励。

（4）对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查实，与

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科室当月综合质量考评挂沟， 根据事件具体情况给予当事科室和个人 相应的行政和经济处罚， 根据三级医院评审标准， 要求各科室不良事 件上报每年每百张床位大于 20 起，不良事件报告上报率不达标的科 室，年底与科主任综合目标考核挂沟。

（5）每年由医院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人 和集体提出专项奖励、评先评优建议并报请院办公会通过。

（6）若医疗不良事件隐瞒不报，最终引发医院赔款，对当事人 在医院医疗纠纷赔款责任人承担部分标准基础上酌情上浮。

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