涵洞需填表格(1)

进 场 机 械 设 备 表

承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 机械名称 装载机 拌合站 吊车 电焊机 罐车 挖掘机 项目经理 规格型号 XS-360 HL-250 XG-50 ZL-150 QM-12 XS-360 日期 数量 1 1 1 3 3 1 制造时间及 生产厂家 2009.10.09 2010.01.23 2009.10.10 2007.05.09 2011.06.23 2011.06.23 监理工程师 使用年限及 状 况 良好 良好 良好 良好 良好 良好 日期 日期 进场日期 2011.10.06 2011.09.31 2011.10.06 2011.10.06 2011.11.01 2011.06.23 监理工程师 X629榆-乌线打拉石至乌兰陶勒盖段扩建工程 二级公路

重 要 原 材 料 报 审 表

承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 申报单位 材料名称 乌审旗远通路桥建设有限责任公司 砂砾 规格、型号 粗砂 （2） 承包人试验值 3 年 月 日 试验标准 JTG／T F50-2011 产地 纳林希里 生产厂商 （3） 用 途 （1）换填砂砾 检验项目 砂砾 用途及相应要求值 1 含粒量 年 月 日 2 含泥量 专业监理工程师意见及签名 检查试验值 试验记录编号 试验结果 合格 试验记录编号 试验结果 合格 申报人 总监办意见 及签名 月 日 X629榆-乌线打拉石至乌兰陶勒盖段扩建工程 二级公路

重 要 原 材 料 报 审 表

承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 申报单位 材料名称 用 途 （1）砼 检验项目 筛分 用途及相应要求值 1 Ⅱ区 年 月 日 2 3.0-2.3 专业监理工程师意见及签名 年 月 日 3 试验标准 JTG／T F50-2011 砂砾 乌审旗远通路桥建筑安装有限责任公司 规格、型号 中砂 （2） 承包人试验值 试验结果 合格 试验记录编号 产地 纳林希里 生产厂商 （3） 检查试验值 试验结果 合格 试验记录编号 纳林希里 申报人 总监办意见 及签名 月 日 X629榆-乌线打拉石至乌兰陶勒盖段扩建工程 二级公路

重 要 原 材 料 报 审 表

承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 申报单位 材料名称 用 途 （1）砼 检验项目 筛分 压碎值 用途及相应要求值 1 5-31.5 ﹤20 年 月 日 2 专业监理工程师意见及签名 年 月 日 3 试验标准 JTG／T F50-2011 碎石 乌审旗远通路桥建筑安装有限责任公司 规格、型号 20-40、10-20、5-10 （2） 承包人试验值 试验结果 合格 合格 试验记录编号 产地 包头政通 生产厂商 （3） 检查试验值 试验结果 合格 合格 试验记录编号 包头政通 申报人 总监办意见 及签名 月 日 X629榆-乌线打拉石至乌兰陶勒盖段扩建工程 二级公路

重 要 原 材 料 报 审 表

承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 申报单位 材料名称 用 途 （1） 检验项目 强度 用途及相应要求值 1 ﹥42.5 年 月 日 2 专业监理工程师意见及签名 年 月 日 3 试验标准 JTG／T F50-2011 水泥 乌审旗远通路桥建筑安装有限责任公司 规格、型号 P·O42.5 （2） 承包人试验值 试验结果 合格 试验记录编号 产地 蒙西 生产厂商 （3） 检查试验值 试验结果 合格 试验记录编号 蒙西 申报人 总监办意见 及签名 月 日 629榆-乌线打拉石至乌兰陶勒盖段扩建工程 二级公路

重 要 原 材 料 报 审 表

承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 申报单位 材料名称 用 途 （1） 检验项目 泥浆流动度 用途及相应要求值 1 ≥240 2 专业监理工程师意见及签名 年 月 日 3 试验标准 JTG／T F50-2011 外加剂 乌审旗远通路桥建筑安装有限责任公司 规格、型号 负荷碱水剂 （2） 承包人试验值 试验结果 合格 合格 试验记录编号 产地 北京鑫源 生产厂商 （3） 检查试验值 试验结果 合格 合格 试验记录编号 北京鑫源 硫酸钠含量 ≤5.0 年 月 日 申报人 总监办意见 及签名 月 日 X629榆-乌线打拉石至乌兰陶勒盖段扩建工程 二级公路

一 般 原 材 料 报 审 表

承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 申报单位 材料名称 用 途 （1） 检验项目 规格、型号 （2） 用途及相应要求值 1 2 3 专业监理工程师 意见及签名 试验标准 承包人试验值 试验结果 试验记录编号 总监办意见 及签名 产地 生产厂商 （3） 检查试验值 试验结果 试验记录编号 申报人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 X629榆-乌线打拉石至乌兰陶勒盖段扩建工程 二级公路

进 场 材 料 表

承包单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 分项工程名称 试验单位： 材料名称及规格 K56+497盖板涵 填报日期 2011.11.06 乌审旗交通局质监站 进场日期 2011.11.01 2011.11.01 2011.10.27 2011.10.05 2011.10.08 2011.10.22 进场数量 检验日期 2011.11.04 2011.11.03 2011.11.15 2011.10.16 2011.10.16 2011.10.27 报告编号 检验结果 卵石 砂砾 水泥 碎石 钢筋 碱水剂 自检意见 54 51 75.25 560 5 3 合格 合格 合格 合格 合格 合格 签名： 试验 监理 工程 师意见 年 月 日 总 监 办 审 批意见 年 月 日

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质 量 责 任 卡

施工单位： 合同段：

监理单位： 填表日期： 年 月 日 编号：

分项工程名称 责任划分 本人签名 第一责任人 身份证号 承包人 贴照片处 第一责任人 身份证号 桩号及部位 责任划分 本人签名 监理单位 贴照片处 本人签名 直接责任人 身份证号 贴照片处 现场专业 监理工程师 本人签名 贴照片处 身份证号 本人签名 现场技术负责人 身份证号 贴照片处 监理工程师助理 本人签名 贴照片处 身份证号