GAD-7以及 PHQ

1. 姓名：______________ 2. 联系方式：________________

3. 民族：_______ 4. 年龄：______ 5. 性别：______ 6.身高：_______ 7.体重：_______ 8.起病时间：__________________

请根据您的实际情况回答第8题到第14题。根据过去两周的状况，请回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清问题后选择符合您的选项。从完全不会到几乎每天；即完全不会为0，好几天为1，超过一周为2，几乎每天为3。请在对应的数字下打 在过去两周里……… 8. 感觉紧张，焦虑或急切 9. 不能够停止或控制担忧 10.对各种各样的事情担忧过多 11. 很难放松下来 12. 由于不安而无法静坐 13. 变得容易烦恼或急躁 14. 感到似乎有可怕的事情发生而害怕

完全不会 0 0 0 0 0 0 0 好几天 1 1 1 1 1 1 1 超过一周 2 2 2 2 2 2 2 几乎每天 3 3 3 3 3 3 3

健康问卷PHQ-9

请根据您的实际情况回答第15题到第23题，即在过去2星期里，有多少时候您受到以下任何问题所困扰?答案从完全不会到几乎每天，即完全不会为0；几天为1；一半以上为2；几乎每天为3。请在对应的数字下打 在过去两周里……… 15. 做事时提不起劲或没有乐趣 16 感到心情低落、沮丧或绝望 17. 入睡困难、睡不安稳或睡眠太多 18. 感觉疲劳或没有活力 19 食欲不振或吃太多 20. 觉得自己很糟，或觉得自己很失败 21. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时 22. 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反，烦躁或坐立不安，动来动去的情况更甚于平常 23. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 0 1 2 3 0 1 2 3 完全不会 几天 一半以上 几乎每天 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3

24.治疗满意度评分

为了帮助反应您对治疗的满意程度，我们画了一个刻度尺(有点儿像温度计)，在这个刻度尺上，100代表完全满意，0代表完全不满意。请在刻度尺上标出您目前对精神心理疾病的满意度。

25. 您觉得您需要哪种形式的治疗?可多选 ( )

1.个体心理治疗 2.药物治疗 3.物理治疗 4.团体治疗 附：若需要心理治疗，会有电话回访联系（包括来自武汉或上海地区的电话）