【概述】
肾病综合征（nephrotic syndrome， NS）是肾小球疾病的一种常见临床类型，以大量蛋白尿(＞3。5g/24小时或50mg/kg/24小时)、低白蛋白血症（＜30g/L)、水肿、高脂血症以及蛋白尿引起的其他代谢异常为特征（参考内科学）.
肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性,前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。继发性病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物肾损害、肾肿瘤等。
原发性肾病综合征常见的病理类型有：微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎。
【临床表现】 1、 症状和体征
起病可急骤也可隐匿,患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等,部分患者可无 明显临床症状。除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减 退。其主要症状为水肿，特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等 处，然后出现于下肢（常于踝部开始），多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身， 引起胸水、腹水、心包积液。水肿与体位有明显的关系，如出现一侧下肢与体位无关的 固定性水肿，应怀疑下肢深静脉血栓形成，但也有部分患者水肿不明显。
2、 肾病综合征的主要并发症 （1）
感染：感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道.其他如结核分枝杆
菌、病毒(疱疹病毒等）、真菌的感染机会也明显增多.在严重肾病综合征伴大量腹水时,易在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎. （2）
血栓栓塞：是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一.临床上以
肾静脉和深静脉血栓最为常见,部分可呈典型肺梗死表现.膜性肾病中肾静脉血栓的发生率最高,可达50％以上,其次为膜增生性肾小球肾炎。 （3）
急性肾衰竭:可发生在肾病综合征的不同阶段，但以疾病初期和肾病未获
缓解时的发生率为最高。合并急性肾衰竭的主要原因有：①严重血容量不足所致的肾前性氮质血症；②缺血、感染或药物引起的急性肾小管坏死；③感染、药物及过敏所致的急性间质性肾炎;④高凝所致的急性肾静脉血栓形成;⑤肾间质水肿。
（4） 代谢紊乱：肾病综合征患者存在明显的低蛋白血症，蛋白代谢呈负平衡。
长期低白蛋白血症可造成患者营养不良、贫血、机体抵抗力下降、生长发育迟缓、；甲状腺激素水平低下、钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏等。 【诊断标准】 原发性肾病综合征
1。符合（1)尿蛋白＞3.5g/d或50mg/kg/24小时；（2）血浆白蛋白＜30g/L；
(3）水肿；（4）高脂血症。其中（1）（2）两项为诊断所必需.
2。 排除引起肾病综合征的继发性因素和遗传性因素,如系统性红斑狼疮性肾炎； 乙肝相关性肾炎；糖尿病肾病；肾淀粉样变性等. 【治疗方案及原则】 （一）一般治疗
1、注意休息，保持适度活动，避免感染。
2、限水限钠，每日摄取食盐3g以内，禁用腌制食物.
3、低脂优质蛋白饮食:适当摄入高质量蛋白质(1g/kg.d），少油、低胆固醇饮食。 (二）利尿消肿
1．轻度水肿限水限钠效果欠佳者可用口服利尿剂治疗。
2．明显水肿患者可用袢利尿剂,注意利尿剂不宜长期使用，宜间歇使用. 3．血浆白蛋白或血浆:建议用于：①严重低蛋白血症，单用利尿剂效果不佳者；②血容量不足，低血压者；③应激状态，如手术后等。
4. 渗透性利尿剂：如低分子右旋糖酐、甘露醇，可一过性提高血浆胶体渗透压,加用袢利尿剂可增强利尿效果。但长期使用易致小管上皮细胞损伤，尤其尿量少于400ML/24小时宜慎用。
5. 严重水肿患者用利尿剂效果不佳者，可采用血液净化治疗. （三）ACEI和（或）ARB应用
肾病综合征患者应严格控制血压,降压的靶目标应低于130/80mmHg，虽然血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能有效控制血压，降低蛋白尿,延缓肾衰竭进展，降低心血管并发症的发生率和病死率等，但在肾病综合征严重水肿，存在肾血流量相对不足时,应避免使用,以免引起肾前性急性肾衰竭。在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应用，并可根据病情剂量翻倍，降低蛋白尿。
(四）激素和细胞毒药物的应用
1．糖皮质激素 应用原则和方案为：
（1)起始足量:常用为泼尼松1mg/kg.d（最大量不宜超过80mg/d)，晨顿服。连用8周，FSGS 可用至12-16周.
（2）缓慢减量：上述治疗后每1~2周减5mg，当减至用量为0.5mg/kg.d时，可考虑维持4-8周，再缓慢减量。
（3）维持治疗：以最小有效剂量（通常为0.2mg/kg.d)作为维持量，再服用6-12月.
肝功能损害、严重水肿患者或为减少激素副作用时,可酌情使用等剂量泼尼松龙或甲泼尼龙治疗。
2. 细胞毒药物或免疫抑制剂
激素无效，或激素依赖,或复发的肾病综合征患者，加用细胞毒药物或免疫抑制剂治疗，常用的药物有：
(1) 环磷酰胺(CTX)：最常用的烷化剂,常用方法为:CTX 0.6—0。8g加入生理盐水500ml，每月一次静脉注射；或口服CTX 2mg/kg。d， 分1～2次口服。累积剂量一般不超过10～12g。
注意事项：（1)每1~2周监测肝功能和血常规，尤其是用药初期； (2）用药当天多喝水及尽量在上午用药可减少出血性膀胱炎的发生.
(2) 环孢素(CsA）：是神经钙调酶抑制剂，可通过选择性抑制T辅助性细胞及细胞毒效应而起作用。用法为：3～5mg/kg。d， q12h，大部分患者在治疗的一个月内起效。服药期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml左右,服药2~3个月后缓慢减量，可每月减量25％，至2mg/kg.d维持，疗程为半年至一年。
用药期间需密切监测肝肾功能。若Scr较基础值升高30％，则应考虑减量（每次调整0。5～1mg/kg。d).用药超过3个月无效者,需停药.
主要不良反应为齿龈增生、多毛、肝肾毒性等,肾功能不全及肾小管间质病变严重的患者慎用.
（3） 霉酚酸酯(MMF）
用法为：MMF1。5g/d（体重≥70kg者推荐2。0g/d，体重≤50kg者推荐1.0g/d)，分2次空腹口服，用3～6个月后开始缓慢减量.维持剂量为0.5—0。75g/d,维持时间为半年至一年。
用药过程中应密切监测MMF副作用.用药开始时应每2周监测血常规、肝功能。
(4) 他克莫司（FK506）
用法为:0.05-0。1mg/kg。d，分2次口服,服药期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为5～10ng/ml。用3~6个月后开始缓慢减量，维持期血药谷浓度4～6ng/ml.
（五） 中医中药治疗
（六）其他治疗:防治激素及免疫抑制剂副作用：如使用制酸剂护胃、钙剂及阿法
骨化醇防治骨质疏松等。
（七)并发症处理 1. 血栓及栓塞
(1）抗凝治疗：有血栓及栓塞高危的肾综患者应给予抗凝治疗，特别是血浆白蛋白低于20g/L及膜性肾病患者。
①普通肝素：肝素以每次1mg/kg（标准体重）加入葡萄糖溶液中静滴，每天1次，每10~15天为一疗程，用药前后及期间监测出凝血和凝血酶原时间，以凝血酶原时间不超过治疗前1～2倍.
②低分子肝素:80－100IU/kg/d，皮下注射或静脉给药。
③口服抗血小板药物和其他抗凝药物，如潘生丁3~4mg/kg/d及阿斯匹林0。3g/d。（2)已出现血栓的患者,应采取积极的溶栓和抗凝治疗
① 普通肝素:剂量1－1.5mg/kg/次，每6小时一次.疗程4－5天后可改为口服 抗凝药物。
② 香豆素类衍化物:华法林推荐24小时内服用,指南推荐剂量为5mg，国内多 从3mg开始,视INR值调整剂量，INR值控制在2－2.5。
③ 溶栓治疗:急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内可使用纤维蛋白 溶解剂。尿激酶:①初剂量：一般为5万IU/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250～500ml静脉滴注,每日2次；②维持剂量:纤维蛋白原正常值为200～400mg/dl，如测定低于200mg/dl，暂停注射1次;疗程7－10天。使用过程中应严密监测出凝血功能，维持凝血酶原时间于正常的2倍,避免药物过量导致出血的危险。
2。 脂质代谢紊乱
应少进食富含饱和脂肪酸和胆固醇(如动物油脂）的饮食,可根据患者情况同时使用调脂药，如以胆固醇升高为主，选用HMGCoA还原酶抑制剂；以甘油三酯升高为主的，则选用非诺贝特、吉非贝齐等。降脂药物的主要不良反应是肝毒性和横纹肌溶解,使用过程中需注意监测肝功能和肌酶,并避免两类降脂药物同时使用。
3.感染
在激素治疗同时无需应用抗生素预防感染，一旦发生感染,应及时应用有效的抗生素积极治疗，必要时停用免疫抑制剂、激素减量。
4．急性肾衰竭
尤其要重视有效血容量不足所致肾前性急肾衰，具体处理见急性肾衰竭章节。 （六)根据病理类型选择治疗方案 （参考2012KDIGO肾小球肾炎指南） (一）微小病变肾病（MCD)：
1 。推荐糖皮质激素作为初始治疗，建议每日顿服泼尼松或泼尼松龙1mg/kg(最大剂量80mg/d)或隔日顿服2mg/kg（最大剂量120mg/隔日）;
2 。如能耐受达到完全缓解的患者，建议起始的大剂量激素至少维持4 周;未达到完全缓解的患者，建议起始的大剂量激素最长可维持至16周；
3 。达到完全缓解的患者，建议激素在6 个月疗程内缓慢减量;
4 。使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量激素的患者(如未控制的糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松）,建议CTX或CNIs治疗，方案同反复复发MCD；
5 。非频繁复发患者，建议采用与初发MCD相同的治疗方案，重新大剂量激素治疗;
6 。反复复发和激素依赖MCD：建议口服CTX 2〜2.5 mg/(kg.d)，共 8 周，或CTX静脉给药,如CTX治疗后仍复发或要求保留生育能力的反复复发和激素依赖的MCD患者，建议用CNIs治疗 1〜2 年，CsA3〜5mg/(kg.d）或FK506 0.05〜0.1 mg/（kg.d），分次服用。
7 .对不能耐受激素、CTX或CNIs者，建议MMF 0。5〜1.0g/次,每日2 次，治疗1〜2 年。
8 .激素抵抗型MCD建议重新评估导致NS的其他原因。 （二）膜性肾病(MN）:
对膜性肾病的治疗目前有较大的争议.目前较为共识的观点是：对于初发的、表现为非肾病范围蛋白尿，肾功能正常的患者可以暂不予免疫抑制治疗，在进行非特异性治疗（ACEI或ARB药物治疗，存在高危因素如尿蛋白持续＞8g/d、血浆白蛋白＜20g/l、应用利尿剂或长期卧床等的患者应积极抗凝治疗）的同时，密切观察病情进展；推荐表现肾病综合征并至少具备以下条件之一的患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗:
1)经过至少6 个月的降压和降蛋白尿观察期内，尿蛋白持续超过4g/d，并且维持
在基线水平50％ 以上，且无下降趋势。
2）存在与NS 相关的严重、致残或威胁生命的临床症状。
3）在确诊后6－12个月内血清肌酐（SCr )升高≥30% ,但 eGFR不低于25〜30 ml/（min*1.73m) ，且上述改变为非NS 并发症所致。
4）对SCr持续> 309。 4μmol/L（eGFR〈30ml/min*1。73m）及肾脏体积明显缩小（长径〈 8cm)者,或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免使用免疫抑制治疗
1。 初始治疗不推荐单独使用激素或MMF，推荐采用隔月交替的口服/静脉糖皮质激素及烷化剂，疗程6 个月：
周期性使用激素/烷化剂方案：第1月甲泼尼龙(1g/d)静脉注射3d，续口服甲泼尼龙(0。5mg/kg。d） 27d，第2月口服CTX 2。0 mg/(kg.d）或苯丁酸氮芥 0.15〜0。2 mg /（kg。d)30d，3〜6月重复1〜2月的治疗方案。每2 周监测一次SCr、尿蛋白定量、血浆白蛋白及白细胞，持续2个月,随后每月一次，持续6个月.如果白细胞〈3.5x10/L,停止CTX或氮芥治疗，直至白细胞恢复至〉4x10/L。建议治疗首选环磷酰胺。推荐至少坚持初始治疗方案6个月，再予评价病情是否达到缓解，除非治疗期间出现肾功能恶化或NS相关的严重、致残或威胁生命的症状(无口服CTX剂型，则可按静脉给药方法替代）。 2 . 初始治疔替代方案，对符合初始治疗标准、但不愿意接受激素/烷化剂周期性治疗方案或存在禁忌证的患者，推荐CsA或FK506治疗至少6 个月：
CsA:3〜4 mg/（ kg.d )，分两次口服，间隔12h，同时联合泼尼松0.15 mg /(kg*d），治疗6个月.建议从小剂量开始，逐渐增加,以减少急性肾毒性。
FK506： 0。05〜0.075 mg/(kg。d）分两次口服，间隔12h，无需泼尼松，治疗6〜12个月。建议从小剂量开始,逐渐增加，以减少急性肾毒性.
若CNIs治疗6 个月仍未达到完全或部分缓解，建议停止使用。若达到完全或部分缓解,且无CNIs相关的肾毒性发生,建议在4〜8 周内将CNIs的剂量减至初始剂量的50%，全疗程至少12个月。如在初始治疗阶段或治疗中出现无法解释的SCr升高（> 20％） 时，建议检测CNIs血药浓度。
3。 对推荐初始方案抵抗的IMN的治疗：
1）对以烷化剂/激素为基础的初始治疗方案抵抗者，建议CNIs治疗。 2）对以CNIs为基础的初始治疗方案抵抗者,建议烷化剂/激素治疗。 4。 对复发的IMN治疗：
9
9
2
2
1)IMN肾综复发者，建议重新使用与初始治疗相同的方案。
2）对采用6个月糖皮质激素/烷化剂为初始治疗方案者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次。
5. 雷公藤多甙：国内报道采用雷公藤多甙加小剂量激素（泼尼松30mg/d，8周后减量至10mg/d）治疗特发性膜性肾病，可明显减少蛋白尿，完全缓解率高，不良反应较小。维持治疗时间为一年.
6. 其他：MMF、利妥昔单抗等可能对难治性肾病有效。 （三） 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）
1、 初始治疔推荐只有临床表现NS的特发性FSGS用激素和免疫抑制剂： 建议泼尼松每日顿服1mg/kg(最大剂量80mg/d)或隔日顿服2mg/kg(最大剂量 120mg/隔日)；初始大剂量激素治疗至少4 周；如患者能耐受，用至获得完全缓解,或最长可达16周。获得完全缓解后激素在6个月内缓慢减量。对使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松)，建议选择CNIs作为一线治疗药。
2、 复发治疔建议NS复发的FSGS的治疗同成人MCD 复发推荐的治疗方案. 3、 激素抵抗FSGS治疔：建议予CsA 3〜5mg/(kg。d)，分两次口服，至少4〜6 月。如获得完全或部分缓解，建议CsA治疗至少持续12个月,然后再缓慢减量。不能耐受CsA治疗的激素抵抗的FSGS患者，建议MMF联合激素。
4、可以选用的其他免疫抑制剂:FK506、CTX、苯丁酸氮芥及雷公藤多甙片等。
（四） 膜增生性肾小球肾炎
本型疗效差，如临床表现NS和进行性肾功能减退者，可接受CTX 或MMF治疗，联合隔日或每日小剂量激素,初始治疗疗程不超过6个月。同时可加用ACEI和/或ARB治疗。（对肾功能正常者，可试用足量激素加细胞毒药物治疗3个月，有效者按正规激素疗程，无效者快速减量至停用）
（五） 系膜增生性肾小球肾炎
对于临床表现为单纯血尿，病理改变仅有轻度系膜增生的系膜增生性肾小球肾炎患
者,其预后良好，一般无需特殊治疗；对于临床表现为肾炎综合征,病理改变为轻度到中度系膜增生的患者首选ACEI/ARB治疗；对于临床表现为肾病综合征者，根据病理改变轻重不同采用不同的治疗方案，酌情使用激素或合用免疫抑制剂,以减少蛋白尿，减轻肾脏病理改变.
对于难治性肾病综合征，最好根据其病理类型选择治疗方案,同时应找寻引起肾综难治的其他原因，如感染，高凝状态,用药不正规，病人未遵守医嘱,严重低蛋白血症等，并加以处理.
第二章 慢性肾炎综合征
【概述】
慢性肾炎综合征，是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，起病方式各有不同,病情迁延,病变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。 【临床表现】
慢性肾炎临床起病特点如下：
⑴隐匿起病：有的患者无明显临床症状，偶有轻度水肿,血压可正常或轻度升高,多通过体检发现此病.
⑵慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差、眼睑和（或）下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿.也有的患者以高血压为突出表现,伴有肾功能正常或不同程度受损.
⑶急性起病：部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急剧恶化,经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。 【诊断依据】
慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）,伴不同程度浮肿和/或高血压和/或肾功能异常，除外继发性、遗传性和先天性肾炎，均应考虑此病，肾活检病理检查可以确定肾小球疾病性质及病理类型。 【治疗方案及原则】 (一） 治疗原则
慢性肾炎的治疗应以防治加重肾脏损伤和肾功能恶化的诱因和病因，保护肾功能和延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状及防治严重并发症。临床上着重强调综合性预防和治疗措施。 (二)
常用治疗方法
1。 一般治疗:休息,适度运动,戒烟，限酒，增强体质，预防感染；
2。饮食治疗：出现肾功能异常（如氮质血症期)患者应给予优质低蛋白（0。6-0.8g/kg/d）、低磷和足够热量饮食治疗，并采用必需氨基酸/a－酮酸治疗（详见慢性肾脏病章节）。限制饮食钠的摄入（＜3g/d)。注意调整含钾食物的摄入。低磷饮食。
3. 积极控制高血压：血压控制标准:蛋白尿≥1.0g/d，血压控制在125/75mmHg； 蛋白尿＜1。0g/d,血压控制在130/80mmHg.可首选ACEI和/或ARB药物治疗，在肾功能损害至Scr＞265μmol/L(3mg/dl）时应慎用，并密切监测血肌酐、尿素氮及血钾水平,用药后2周内Scr值上升＞30%，乃至50%则为异常，需停用此类药物，寻找原因，努力纠正,如能纠正下降至用药前水平，可再使用此类药物，否则不宜再使用此类药物。也可选用β受体阻断剂、钙通道阻断剂、a受体阻断剂或联合应用不同类药物。 4。 减少尿蛋白：可选用ACEI和/或ARB药物 5. 抗血小板和/或抗凝药物治疗。
6。 降尿酸治疗：高尿酸血症患者在饮食治疗基础上可进行降尿酸治疗。 7。 避免加重肾损害的因素：感染、劳累、妊娠及肾毒性药物。 （三) 可选择治疗方法
1。 中医中药:如虫草制剂、黄葵胶囊、青藤碱制剂及雷公藤制剂等 2. 改善肾微循环及供血：前列地尔等
3。 糖皮质激素和细胞毒药物的应用:对慢性肾炎患者使用糖皮质激素和(或）细胞毒药物，应根据其临床表现、肾活检病理检查综合分析考虑.若无肾穿刺活检禁忌症，应尽可能行活检术以明确病理类型，为糖皮质激素和细胞毒药物的应用提供依据。
第三章IgA肾病
【概述】
IgA肾病(IgA nephropathy）是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病.分为原发性和继发性两大类。IgA肾病是一种进展性疾病，只有5－30％的患者尿检异常能完全缓解,大多数患者呈慢性进行性发展。IgA肾病是我国终末期肾病的首要原因.其进展危险因素主要有肾小球硬化、肾间质纤维化、高血压、大量蛋白尿和肾功能减退. 【临床表现】
IgA肾病在临床上可以表现为孤立性血尿、反复发作性肉眼血尿、无症状血尿和蛋白尿，也可合并水肿、高血压、肾功能减退，表现为肾炎综合征或肾病综合征。
反复发作性肉眼血尿，多在粘膜或皮肤感染后数小时或数日出现，感染控制后肉眼血
尿减轻或消失.肉眼血尿期间,多数没有明显的自觉症状,偶有腰酸胀痛感。肉眼血尿间歇期很少出现大量蛋白尿和高血压，病程常有自限性,多数患者预后较好，肾功能多能长时间保持稳定。
无症状性尿检异常，包括单纯无症状镜下血尿和持续性镜下血尿伴轻至中度蛋白尿(尿蛋白＜3。5g/24h）.多数起病隐匿，起病时多无高血压及肾功能不全等临床表现。部分患者病情可进展，出现肾功能减退.
IgA肾病也可表现为持续性大量蛋白尿，甚至肾病综合征。如果大量蛋白尿的IgA肾病合并明显血尿、高血压、肾功能减退,提示病情易进展。如果肾功能快速进行性恶化，同时合并明显血尿和大量蛋白尿，则要考虑细胞性新月体形成和毛细血管袢坏死,应争取尽快行肾活检以明确诊断。
高血压是IgA肾病常见表现之一,IgA肾病肾活检明确诊断时，约40%患者有高血压，少数患者表现为恶性高血压，肾功能快速进行性恶化。 【诊断依据】
1、临床诊断线索:尽管IgA肾病的临床表现缺乏特征性的改变，但如果出现以下表现，应怀疑IgA肾病：①在上呼吸道感染或扁桃体炎发作的同时或短期内出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻;②典型的畸形红细胞尿；③血清IgA值增高。
本病的诊断依靠肾活检标本的免疫病理检查，即在肾小球的系膜区或伴毛细血管壁以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样的沉积。诊断原发性IgA肾病时，必须注意排除继发性IgA肾病可能:过敏性紫癜、肝硬化、乙型肝炎病毒相关肾炎、狼疮肾炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等. 【治疗方案与原则】
处理原则：①防治感染;②控制血压；③减少蛋白尿；④保护肾功能；⑤避免劳累、脱水和肾毒性药物的使用；⑥定期复查。 一、一般治疗：
1．寻找和清除潜在的感染灶：如反复感染的扁桃体、未治疗的龋齿、慢性中耳炎、鼻炎、妇科感染或皮肤感染等。
2．适当运动，增强抵抗力，预防感冒. 3．慎用肾毒性药物。 4。 避免接触已知过敏原。
5。 高血压的治疗： 首选ACEI/ARB，血压控制标准：蛋白尿>1。0g/d，血压控制在125/75mmHg以下; 蛋白尿<1。0g/d,血压控制在130/80mmHg以下；如果降压效果不好，可加用长效CCB、利尿剂和β、α受体阻断剂。
6。 抗血小板聚集、抗凝及促纤溶药物治疗。
7. 治疗:经过3〜6 个月优化支持治疗(包括ACEI/ARB和控制血压）后，如尿蛋白仍持续>
1g/d，可考虑鱼油治疗。 二、不同类型的IgA肾病治疗：
(一)、单纯性镜下血尿或复发性肉眼血尿：
1．单纯性镜下血尿：注意一般治疗，无需特殊治疗。注意定期尿检和复查肾功能。 2，反复发作的肉眼血尿：特别注意治疗和避免诱发因素。肉眼血尿期间注意休息，多饮水,合并感染时应给予抗生素治疗。对于扁桃体感染或其他感染后反复出现肉眼血尿或尿检异常加重的患者，应积极控制感染,可考虑行扁桃体摘除。 （二)、轻度蛋白尿（〈 1g/d）： 1．ACEI或ARB,单独使用或联合使用。 2. 辅以对症治疗。
（三）、中度蛋白尿(1—3g/d）：
1． 经过3〜6 月优化支持治疗（包括服ACEI/ARB和控制血压）后，如尿蛋白仍持续> 1g /
d且GFR〉50ml/(min*l。73m）的患者,建议使用糖皮质激素治疗6 个月.泼尼松0.6－1。0mg/kg/d,4－8周后酌情，总疗程6－12个月；如激素反应不佳或有禁忌证,可应用免疫抑制剂治疗。激素和免疫抑制剂的应用除考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变，明显和炎细胞浸润、系膜细胞增生、细胞性新月体形成，是应用此类药物的适应证。 2． ACEI或ARB,单独使用或联合使用,可用至患者可以耐受的最大剂量； 3． 辅以对症治疗。 （四)、肾病综合征: 1． 一般治疗;
2． 口服糖皮质激素:1mg/kg。d8周后减量； 3． 激素依赖或抵抗或常复发者加用免疫抑制剂；
4． ACEI或ARB，单独使用或联合使用，可用至患者可以耐受的最大剂量； 5． 严重低蛋白血症患者（ALB〈 20g/L），应给予抗凝治疗。 ㈤、新月体性肾炎：
1．甲基强的松龙（Mp)0。5g～1。0g，静脉滴注， 每个周期连续3天，共3个周期；每个周期间期5－7天；随后口服糖皮质激素:1mg/kg 8周后减量；
2．环磷酰胺（0.5～1。0g/m，静脉滴注,每月注射一次或隔日0。2g。总量6-8g.）或其他免疫抑制剂。
3．病情需要时给予透析治疗. ㈥、慢性肾衰竭： 1． 一般治疗
2 .按照慢性肾衰竭的治疗方案；
注：如IgAN患者出现AKI伴肉眼血尿，在肾功能恶化5 d 后仍无改善，建议接受重复肾活
2
2
检.对发生AKI的IgAN患者，在肉眼血尿发作期肾活检证实为急性肾小管坏死和肾小管内红细胞管型，建议接受一般性支持治疗。不建议对GFR〈30ml/min/1.73m的IgAN患者使用免疫抑制剂治疗，除非是伴有肾功能急剧恶化的新月体IgAN。
2
第四章 糖尿病肾病
【概述】
糖尿病肾病(Diabetic nephropathy, DN）是由于糖尿病所导致的肾脏损害，是糖尿病 常见的微血管病变之一.1型和2型糖尿病均可发生糖尿病肾病，且均与糖尿病的病程有关。糖尿病肾病的预后比较差,常较快进展为肾功能不全、尿毒症。合并肾病综合征和高血压的糖尿病肾病患者预后更差. 【临床表现】
糖尿病肾病是一个慢性过程，早期临床表现不明显，病情发展到一定阶段以后，可出现下列临床表现:
1、 蛋白尿：是最重要的临床表现.早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿，后期常常 是持续性的、大量的蛋白尿.
2、 高血压：高血压发生率很高，高血压与肾功能的恶化有关。
3、 水肿：在临床糖尿病肾病期，患者可出现不同程度的水肿,尤其是肾病综合征和心 功能不全的患者，可出现全身高度水肿，甚至胸水、腹水,同时合并尿量减少。
4、 肾病综合征:部分患者可发展为肾病综合征。合并肾病综合征的患者常在短期内发 生肾功能不全。
5、 肾功能异常：糖尿病肾病的肾功能不全与非糖尿病肾病肾功能不全比较,具有以下 特点:①蛋白尿相对较多;②肾小球滤过率相对不很低；③肾体积缩小不明显；④贫血出现较早；⑤心血管并发症较多、较重；⑥血压控制较难。
6、 糖尿病的其他并发症
（1） 视网膜病变:95％的糖尿病肾病患者合并有糖尿病视网膜病变
（2） 大血管病变：常合并心脑血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表现为心绞痛、心 肌梗死、脑梗死、足背动脉搏动减弱或消失。
(3） 神经病变：主要是周围神经病变，表现为感觉异常和功能异常。 【诊断依据】 （一)临床诊断
1. 确诊糖尿病。
2。 有肾损害证据,并排除其他原因所致.
DN在不同阶段临床表现不尽相同，早期不易诊断,临床上一般以出现微量蛋白尿作为诊断DN的标准，但需排除其他原因所导致的尿蛋白排泄增加。
建议1型糖尿病患者确诊5年后或2型糖尿病患者确诊同时均应每年进行糖尿病肾病的筛查，主要筛查项目是①尿微量白蛋白筛查:点时间尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、24小时尿白蛋白量或尿白蛋白排泄率（AER）②血肌酐及GFR测定。并需在3－6个月内重复检查，无尿路感染情况下，3次标本中有两次阳性，即可确诊为持续微量白尿白尿。
大部分糖尿病患者出现以下情况,有助于糖尿病肾病的诊断： 1、 出现大量白蛋白尿
2、 出现微量白蛋白尿及⑴糖尿病视网膜病变或⑵1型糖尿病大于10年病程 在下列情况则需考虑其他慢性肾脏病合并糖尿病可能，无禁忌证可考虑肾穿刺活检: 1、 眼底无糖尿病视网膜病变
2、 肾功能快速下降但无明显可解释的原因 3、 短期内尿蛋白迅速增多或呈肾病综合征表现 4、 难治性高血压 5、 尿检示炎性尿沉渣为主
6、 既往曾有非DM的肾脏病史，或有其他系统疾病的症状及体征 7、 开始ACRI或ARB治疗2－3个月内GFR下降大于30% 根据Moganson分类,DN分为5期：
Ⅰ期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，肾血流量、肾小球毛细血管灌注压及内压增高.肾小球基底膜和系膜正常.经适当治疗可恢复。
Ⅱ期：即正常白蛋白尿期.肾小球滤过率正常或增高,尿白蛋白排出率(UAER)正常（小于20μg/min或30mg/24小时)，尿ACR小于30mg/g。
Ⅲ期:早期糖尿病肾病。肾小球滤过率大致正常，出现微量白蛋白尿，UAER持续在20－200μg/min或30－300mg/24小时，尿ACR在30－300mg/g，相当于24小时尿蛋白定量小于0.5g。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病。UAER大于200μg/min或300 mg/24小时，尿ACR大于300mg/g，相当于尿蛋白定量持续大于每24小时0。5g，严重者表现为肾病综合征，肾小球滤过率下降。
Ⅴ期:即终末期肾功能衰竭。 （二）病理诊断
糖尿病肾病的基本病理特征是肾小球系膜基质增多、基膜增厚和肾小球硬化，包括弥漫性病变、结节性病变和渗出性病变,早期表现为肾小球体积增大。
（1） 弥漫性病变表现为弥漫性系膜基质增多、系膜区增宽、肾小球基膜增厚。 （2） 结节性病变表现为系膜区的扩张和基膜的增厚，形成直径为20－200nm的致密
结节，称为K—W结节
（3） 渗出性病变包括纤维素样帽状沉积和肾小囊滴状病变，前者为位于肾小球内皮
和基膜之间的强嗜伊红染色的半月形成或球状渗出物，后者与前者性质相似，但位于肾小囊内壁。渗出性病变提示糖尿病肾病进展。
【治疗方案与原则】 （一） 治疗原则
严格控制血糖，积极控制血压，应用ACEI或ARB减少尿蛋白排泄，适当限制蛋白质摄入，糖尿病肾病肾衰竭者宜早期进行透析治疗。 （二）具体治疗方案 1．严格控制血糖
尽可能地使血糖控制接近正常。争取使糖化血红蛋白A1c(HbA1c）＜7。0％（低血糖高危风险患者除外）。注意避免低血糖的发生。
(1)口服降糖药:①磺脲类：格列喹酮适用于伴有轻至中度肾损害患者；②双胍类：肾功能不全时禁用，易致乳酸性酸中毒；③α—葡萄糖苷酶抑制剂：主要适合餐后血糖明显升高的患者，溃疡病患者禁用，严重肾功能不全患者慎用；④噻唑烷二酮类：如罗格列酮、吡格列酮，特别适合糖尿病肾病患者使用；⑤格列奈类：如瑞格列奈、那格列奈，严重肝肾功能不全者、1型糖尿病或胰岛功能很差的2型糖尿病患者禁用。肾功能不全时口服降糖药物排泄可能发生改变，副反应可能增加，需根据实际情况慎用。
⑵胰岛素：1型糖尿病患者均应使用胰岛素治疗.2型糖尿病，对单纯饮食和口服降糖药血糖控制不好并有肾功能不全的DN患者，应尽早使用胰岛素。肾功能不全时胰岛素敏感性可能增加,注意防止低血糖发生。 2．限制蛋白质的摄入
DN患者每日蛋白摄入量限制在0.8g/kg,一旦出现GFR开始下降，则应进一步限制至0.6g/kg·d；若采用极低蛋白饮食（0.3g/kg·d)，应加用-酮酸。
3. ACEI,ARB的应用 KDOQI糖尿病肾病更新指南不推荐对血压正常、微量白蛋白尿阴性的糖尿病患者使用ACEI或 ARB 药物作为阻止DN的治疗； 但推荐对血压正常、白蛋白尿水平≥30mg/d的高危或进展患者使用 ACEI/ARB进行治疗。 4．降压治疗
血压控制在130/80mmHg以下,可降低高血压所带来的不良后果，延缓DN发生与发展；若蛋白尿>1g/24h,在患者能耐受的前提下，血压应更低（125/75 mmHg）。
5。控制血脂：推荐使用降低密度胆固醇的药物，如他汀类药物，以降低糖尿病CKD患者（包括肾移植）动脉粥样硬化事件的发生.血脂控制目标为：总胆固醇＜4。5mmol/L，低密度脂蛋白＜2.5mmol/L，高密度脂蛋白＞1。1mmol/L,甘油三酯＜1。5mmol/L.
6．其他药物治疗：抗血小板聚集及抗凝(双嘧达莫、氯吡格雷）；抗氧化剂(维生素E、维生素C）；微循环保护剂(前列腺素E);中药制剂（黄芪、大黄、冬虫夏草等）。 7。 替代治疗
糖尿病肾病ESRD提倡早期透析，当内生肌酐清除率＜15ml/min或肾脏Kt/V值小于2。0时是替代治疗的适应症。若患者因血容量过多，血压难以控制,胃纳差致恶液质或出现严重呕吐时，替代治疗的时机应提早。早期透析有利于改善营养状况、减少并发症和减少死亡率。
第五章过敏性紫癜性肾炎
【概述】
过敏性紫癜（HSP) 是以IgA为主的循环免疫复合物在组织沉积,引起以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎、肾脏损害为特征的临床综合征.过敏性紫癜肾炎是过敏性紫癜的肾损害，是一种常见的继发性肾小球肾炎。 【临床表现】
1、 全身表现：过敏性紫癜常累及皮肤、胃肠道、关节和肾脏，但临床并不是所有上述 器官均受累.全身症状包括发热、乏力和虚弱。皮肤病变通常发生在四肢,也可发生于其他部位,表现为出血性皮疹,压之不褪色，皮疹分界清晰，或融合成片。25－90％患者出现胃肠道表现,如腹部绞痛、恶心、呕吐和血便。关节病变最常累及的部位是踝关节和膝关节，表现为关节痛或关节肿胀。
2、 肾脏表现:尿常规检查发现约40－60%的过敏性紫癜患者发生过敏性紫癜肾炎。一 般情况下，全身症状和体征出现数天或数周后发生活动性肾脏病变，表现为镜下血尿和蛋白
尿。儿童即使无肾脏病临床表现，尿检仍能发现红细胞超出正常范围.部分患者可以肾脏损害的表现为过敏性紫癜的首发表现.肾外临床表现与肾脏病变的严重程度无明显相关性. 【诊断依据】
过敏性紫癜肾炎诊断一般根据下述条件：第一，有过敏性紫癜的皮肤紫癜等肾外表现;第二，有肾损害的临床表现，如血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全等；第三，肾活检表现为系膜增生、IgA在系膜区沉积。肾活检病理表现类似于IgA肾病的病理改变。 【治疗方案与原则】
本病有一定的自限性，特别是儿童病例.对一过性尿检异常者不需特殊治疗，但应注意观察尿常规变化。
1、 一般治疗
急性期应卧床休息，注意保暖，停用可疑过敏药物及食物,避免接触可疑过敏原。腹痛 明显和便血者可应用H2受体阻断剂，肌肉注射维生素K1、阿托品等。酌情采用抗过敏、抗感染、降压、利尿治疗。
2、 糖皮质激素
临床表现为肾病综合征，或尿蛋白定量＞1g/d，病理表现为活动增生性病变的患者，可 用糖皮质激素治疗.激素可减轻蛋白尿,缓解胃肠道症状、关节肿痛及皮肤紫癜。泼尼松初始剂量0。6-1.0mg/kg。d,服用8周后逐渐减量，每2－4周减10%,逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日5－10mg,总疗程6－12个月以上。对于有细胞或细胞纤维性新月体形成、毛细胞血管袢坏死的患者，首选甲强龙冲击治疗，剂量0.5—1。0g/d，静脉滴注3天，根据病情需要可追加一疗程,间歇期及疗程结束后，改为泼尼松口服，方案同上。
3、 免疫抑制剂
对于明显新月体形成、单用激素效果不佳的患者,可联用免疫抑制剂，如环磷酰胺、吗 替麦考酚酯、环孢素、FK506、来氟米特、雷公藤多甙等。
（1） CTX:静脉用药剂量为0.75g/m体表面积，每月一次,连用6个月后改为每3个
月静点一次，总剂量＜9－12g。肾功能不全患者剂量减半。
（2） MMF：起始剂量成人1。0-1。5g/d×6个月，然后逐渐减量,总疗程9－12个月
以上。治疗初期有严重消化道症状者可减半,待症状减轻后逐渐加至治疗剂量；治疗过程中如出现白细胞减少，剂量减半或停药;如果并发感染,减至0。5g/d或暂停，激素同时减量,待感染完全控制后加至原剂量.
4、 ACEI或ARB类药物
2
5、 抗凝治疗 6、 中医中药治疗
第六章高血压性肾损害
【概述】
原发性高血压造成的肾脏结构和功能改变称为高血压性肾损害，是导致终末期肾病的重要原因之一。其病变主要累及肾脏入球小动脉、小叶间动脉和弓状动脉,故又被称为小动脉性肾硬化症。一般将本病分为良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症。 【临床表现】
1、 良性高血压肾硬化症：多见于50岁以上人群，男性多于女性。早期表现为夜尿增多、 尿浓缩功能减退、钠排出增多等肾小管功能的损害，可伴微量白蛋白尿。后期可出现少量尿蛋白，部分患者呈现中度蛋白尿及少量红细胞尿,以及肾功能进行性减退等肾小球损害表现。此外,高血压可导致其他脏器的并发症，如左心室肥厚，心力衰竭，脑卒中，视网膜动脉硬化、出血、水肿、硬性渗出.
2、 恶性高血压肾硬化症:表现为恶性高血压（血压迅速增高,舒张压≥130mmHg）、镜 下血尿（甚至肉眼血尿）、蛋白尿、管型尿(透明管型和颗粒管型等)、少尿或无尿伴血肌酐迅速升高，短期内可进展为尿毒症。此外肾损害常与恶性高血压的其他脏器损害并存,如心脏扩大、心力衰竭、头痛、嗜睡、抽搐、昏迷、视物模糊、视力下降甚至突然失明等。 【诊断依据】
1、 良性高血压肾硬化症：有下列临床表现者应高度怀疑良性高血压肾硬化： （1）有原发性高血压病史5年以上，年龄常在45岁以上.
(2）早期以肾小管功能受损为主，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿NAG及β2微球蛋白增高等，部分可出现中度蛋白尿或肾功能受损，24小时尿蛋白定量一般不超过1－1。5g。 （3）排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。
（4）影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。
（5）有高血压所致的其他靶器官损伤表现，如视网膜动脉硬化、左心室肥厚、脑血管硬化或脑血管意外史。
(6）必要时肾穿刺活检，病理表现以肾小动脉硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变、小叶
间动脉及弓状动脉内膜肥厚、血管腔变窄,并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化.
2、恶性高血压肾硬化症：①出现恶性高血压（血压迅速增高，舒张压≥130mmHg，并伴Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变)②肾脏损害表现为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、镜下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型和颗粒管型等）,并出现无菌性白细胞尿，病情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭③恶性高血压的其他脏器损害,如心力衰竭，脑卒中、眼底损害甚至突然失明等④排除继发性恶性高血压⑤肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚（血管切面呈“洋葱皮”样外观）,小动脉管腔高度狭窄乃至闭塞.
【治疗方案及原则】
一、一般治疗
包括控制体重、限盐、戒烟、适当运动和劳逸结合等。 二、降压治疗
1、血压控制在合理水平：老年患者降至140/90mmHg；伴糖尿病及肾病者降至130/80 mmHg；中青年患者应降至理想（120/80mmHg)水平。
2、降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始,优先选择长效制剂，联合应用及个体化。常用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂均可作为一线降血压药物使用,其中ACEI、ARB可作为治疗高血压肾损害的首选药物。在上述药物仍不能有效控制高血压时,还能配合应用其他降压药物（如α受体阻断剂、血管扩张药及中枢降压药等）。对伴发高脂血症糖尿病及高尿酸血症均应作相应的治疗,防止它们对肾脏造成损害。2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂，但需避免血压过低和降压过快，以免致肾脏及其它脏器的灌注过低，加重其损害，发生心肌缺血或脑梗塞。
（1）ACEI/ARB：应用过程中应注意如下几点:①从小剂量开始使用,逐渐加量，以免血压过度降低。②服药期间应密切监测Scr，如果Scr水平不变或升高＜30%均属正常，不应停药。如果Scr水平升高＞30%，应考虑减量或停药，并检查引起肌酐升高的原因。③肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾，如果血钾水平大于5.5mmol/L，应减少ACEI/ARB剂量或停药。④双侧肾动脉狭窄者应禁用ACEI/ARB.⑤孕妇应禁用ACEI/ARB，以免影响胎儿发育。
(2）CCB:CCB除降压作用，还可通过抑制系膜细胞对大分子物质的捕获，减少大分子物质在肾小球系膜区的沉积，抑制系膜细胞增生及基质增加来延缓肾小球硬化，保护肾功能.应用CCB时应注意药物不良反应，如非双氢吡啶CCB导致的心动过缓，双氢吡啶CCB导致的水肿（多发生于踝部,与扩张毛细血管前小动脉而不扩张小静脉相关）和反射性心动过速等。
（3）利尿剂：应注意：①初始剂量应从小剂量开始,根据年龄和临床反应逐渐调整剂量。②可联合其他药物治疗以增加降血压效果，如ACEI或ARB与小剂量利尿剂的联合应用是非常理想的治疗组合，有协同作用.③当SCr大于2mg/dl, GFR＜30ml/min时，噻嗪类利尿剂治疗反应差,应更换为袢利尿剂。④袢利尿剂容易导致低钾血症，故应用时要注意血电解质的变化.⑤保钾利尿剂容易出现高钾血症，肾功能不全患者应慎用。
（4)β受体阻断剂:大多数β受体阻断剂起效作用较慢，需应用至4－8周，降压效果才达到理想水平.通常从小剂量开始使用，使用中不要突然停药，以免导致血压反跳。对于哮喘、伴有支气管痉挛的慢阻肺、严重窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、Ⅳ级心力衰竭患者禁用。
3。其他治疗：如减少蛋白尿，延缓肾损害进展等措施. 4。慢性肾衰竭按慢性肾脏病章节治疗。
第七章 狼疮性肾炎
【概述】
狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮严重的并发症，约50～70%的SLE患者临床上有肾脏受累，肾活检显示几乎所有的SLE均有病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾衰竭是SLE的主要死亡原因之一. 【临床表现】
1、 肾脏表现：狼疮性肾炎临床表现差异很大，可为无症状蛋白尿和（或）血尿、高血压，
也可表现为肾病综合征(约25％患者）、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。部分患者还会出现白细胞尿和管型尿。血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。少数患者还出现肾小管功能障碍,表现为肾小管酸中毒及钾代谢紊乱。 2、 肾外表现
（1） 全身症状：活动期患者多有发热、全身不适、乏力、纳差和消瘦等全身症状. （2） 皮肤与粘膜:面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺现象、
网状青斑、肢端血管炎等。
（3） 肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等。 （4） 浆膜炎:胸膜炎、心包炎。
（5） 血液系统：溶血性贫血、白细胞和（或)血小板减少，淋巴结炎。
（6） 神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管
意外、昏迷、癫痫发作等。
（7） 其他：可累及心血管(心肌损害、心律失常、心绞痛、心内膜炎等）、肺（间质性
肺炎、肺血管炎、肺动脉高血压等）、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等）,可出现口干、眼干、视网膜血管炎、反复流产、血栓形成。
【诊断依据】
育龄期女性患者，临床出现多系统损害,并出现自身抗体异常，应高度考虑系统性红斑狼疮.几乎所有的系统性红斑狼疮患者都存在肾级织受损的组织学、免疫病理或超微结构改变。 1.临床确诊系统性红斑狼疮：按美国风湿病学会拟定11条诊断条件中有4条以上符合即可诊断SLE。
2。有肾损害证据,并排除其他原因所致
3。其临床表现为尿蛋白肌酐比＞0。5mg/mg，或24小时尿蛋白定量＞0。5g或有红细胞管型。
病理分六型：Ⅰ型轻微系膜性LN；Ⅱ型系膜增生性LN；Ⅲ型局灶性LN;
Ⅳ型弥漫性LN;Ⅴ膜性LN；Ⅵ硬化型LN
【治疗方案及原则】(参考2012年肾小球肾炎指南中LN章节） (一)治疗原则
尽早确诊，积极治疗，分型治疗，注意药物副反应。 主要包括免疫抑制治疗和针对相关表现和并发症的支持治疗 （二）支持治疗
1.控制高血压和高脂血症 2.根据病情补充白蛋白和间断利尿 3。抗凝治疗
4。对狼疮肾外表现应予重视，如狼疮脑需强化免疫治疗 （三）免疫治疗
常用药物：糖皮质激素、羟氯喹、环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、钙调磷酸酶抑制剂（CNI）、嘧啶合成抑制剂来氟米特,以及雷公藤制剂、青藤碱制剂等中医中药治疗。
建议：所有LN患者（包括所有病理分级），若无特殊禁忌症，均应以羟氯喹治疗（每日最大剂量6～6.5mg/kg),每半年做眼底和心电图检查. Ⅰ型轻微系膜性LN
Ⅰ型LN的治疗主要是根据肾外狼疮的临床表现来决定 Ⅱ型系膜增生性LN
1、对Ⅱ型LN伴有尿蛋白﹤1g/d的患者需根据狼疮的肾外临床表现程度来决定 2、对Ⅱ型LN伴有尿蛋白﹥3g/d的患者应使用糖皮质激素或CNI治疗 可给予中等剂量的糖皮质激素治疗（泼尼松30～40mg/d） Ⅲ型局灶性LN和Ⅳ型弥漫性LN
轻度Ⅲ型可给予中等剂量激素（泼尼松30～40mg/d）,可同时联合硫唑嘌呤,或减量时 加用硫唑嘌呤；重度Ⅲ型LN和Ⅳ型LN，此2型属于同一类型的不同阶段，如不经积极治疗，迅速进展为慢性肾衰竭，因此治疗类似。
诱导缓解治疗
1、推荐使用糖皮质激素联合环磷酰胺或霉酚酸酯
泼尼松0.8mg/kg/d，4～6个月后逐渐减量到7。5～10mg/d 霉酚酸酯0。5～1g bid，维持6～12个月
或环磷酰胺静脉0。5~1g/m/月,维持6－9个月；或每2周500mg，使用6次或口服2～2。5mg/kg/d，使用6个月
2、其他免疫抑制剂：环孢素A、他克莫司、雷公藤多甙等均可选择使用.
3、建议如果患者在治疗前三个月阶段有病情变化的趋势(如肌酐升高，尿蛋白增多）应该考虑换用其它治疗措施或进行重复肾活检指导下一步治疗
维持缓解治疗
1、推荐完成诱导缓解治疗后，应使用硫唑嘌呤或霉酚酸酯同时合并使用小剂量口服激素进行维持缓解治疗
泼尼松≤10mg/d
硫唑嘌呤1.5～2。5mg/kg/d或霉酚酸酯0.5~1.0 bid
2、建议对于不能耐受硫唑嘌呤和霉酚酸酯的患者,可使用CNI
3、获得完全缓解后，建议至少进行1年维持缓解期后再考虑将免疫抑制剂减量
4、如果经过12个月的维持缓解治疗，病情仍未达到完全缓解，应考虑重复肾活检，改变治疗方案
2
5、当维持缓解治疗减量时,如果肾功能恶化或尿蛋白加重,建议免疫抑制剂的治疗需要增至原有的水平 Ⅴ膜性LN
1、推荐对于非肾病水平蛋白尿肾功能正常患者,应主要使用降蛋白尿及抗高血压药物的治疗，需根据狼疮肾外表现来决定糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗
2、建议表现为肾病水平蛋白尿的患者，应联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗,如环磷酰胺、CNI、霉酚酸酯、硫唑嘌呤
Ⅵ硬化型LN
推荐Ⅵ型LN患者需根据肾外表现程度决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗
（四)LN与妊娠
1、建议LN完全缓解，且肾功能正常，可考虑妊娠 2、怀孕期间，不使用环磷酰胺、霉酚酸酯、ACEI、ARB 3、怀孕期间，可继续使用羟氯喹
4、使用霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎的患者，在妊娠期将药物转换为硫唑嘌呤 5、如在妊娠期间复发狼疮,应该接受糖皮质激素治疗，根据程度考虑使用硫唑嘌呤 6、如患者在妊娠期间正在接受激素或硫唑嘌呤治疗，在妊娠期和产后3个月不应将药物减量
7、建议在妊娠期间可使用拜阿司匹林以降低胎儿流产的风险
（五）LN治疗抵抗患者
重复肾活检,以了解有无活动病变
有活动病变而且对已在治疗无效者,“rescue therapies”建议：
1、静脉注射丙种球蛋白 2、CNI
3、Rituximab（利妥昔单抗，CD20）
第八章 尿路感染
【概述】
尿路感染（urinary tract infection，简称尿感）是指各种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。
根据临床症状的有或无，尿感可分为有症状尿感和无症状细菌尿,无症状细菌尿是指病人有真性细菌尿而无尿感的临床症状，即无症状尿感;既有真性细菌尿又有临床症状者称为有症状尿感。
根据感染发生的部位，尿感可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎,后者主要为膀胱炎。肾盂肾炎又可分为急性和慢性。
根据有无尿路功能上或解剖上的异常等，尿感还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形及膀胱输尿管返流等解剖和功能上的异常，或在慢性肾脏疾病基础上发生的尿感。非复杂性尿感则无上述情况。
根据尿感是初发还是再发，可分为初发(首次发作的）尿感和再发性尿感（6个月内尿感发作≥2次或1年内≥3次)。后者又可分为复发和重新感染.
尿路感染发生的常见易感因素主要有：①尿路梗阻②尿路畸形和结构异常③尿路的器械检查④尿道内或尿道口周围有炎症病灶⑤机体免疫力差⑥遗传因素。 【临床表现】
1、 急性膀胱炎：主要表现为膀胱刺激症状，即尿频、尿急、尿痛,白细胞尿，偶可有 血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。一般无明显全身感染症状，但少数患者可有腰痛、低热，血白细胞计数常不增高。
2、 急性肾盂肾炎：临床表现常有全身感染症状，如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、 食欲不振等，尿路刺激征,腰痛和（或)下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快等。
3、 无症状细菌尿：是指患者有真性细菌尿而无任何尿路感染的临床症状。
【诊断依据】
尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征,而要依靠实验室检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。真性细菌尿是指：①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长;②导尿细菌定量培养≥105／m1；③清洁中段尿定量培养≥105CFU／m1.但如临床上无尿感症状,则要求做两次中段尿培养，细菌数均≥105CFU／m1，且为同一菌种,才能确定为真性细菌尿。必须指出，有明显急性膀胱刺激征的妇女,尿中有较多白细胞,如中段尿含菌数＞102CFU／ml,亦可拟诊为尿感,并等待细菌培养结果。
1、在此我们仍然以中华人民共和国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准为基础来制定我们的诊断标准：
临床诊断的基础上，并符合下述四个条件之一即可诊断：
(1）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰氏阳性球菌菌数≥104CFU/mL、革兰氏阴性杆菌菌数≥105CFU/mL。
（2）新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查(1×400）在每30个视野中有半数视野见到细菌.
(3）无症状性菌尿症患者虽无症状,但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性球菌菌数≥104CFU/mL、革兰氏阴性杆菌菌数≥105CFU/mL应视为尿路感染。
（4)耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染.
备注：①非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，应考虑污染可能,建议重新留取标本送检。② 尿液标本及时接种，尿液标本室温下超过2小时需重新留取标本送检。
2、尿感的定位诊断
尿感的定位诊断可以从几方面着手，临床上多根据临床症状和实验室检查进行定位，其他方面还包括从疗效和追踪结果和根据尿路X线检查来帮助定位.
⑴ 根据临床表现定位如有寒战、发热（＞38。5℃）、腰痛，肾区叩痛和（或）压痛等症状者常为急性肾盂肾炎的特征。此外,在临床治愈后，重新感染者，常为膀胱炎(重新感染是在治疗后细菌已消失，但停止治疗后与前次不同的致病菌重新引起感染，一般于停药6周后发生)；复发者，则常为肾盂肾炎(复发是指在治疗后细菌尿消失,但停药6周内复发,致病菌与前次相同）。还有，经治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其它原因所致者，或肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎.一般来说，仅根据临床表现来进行定位常不够准确，因为上尿路感染和下尿路感染的临床症状多有重叠，因此，临床症状和体征对尿感的定位诊断价值非常有限。
⑵ 根据实验室检查定位①输尿管导管法是直接的定位方法。但用膀胱镜属损伤性检查法，病人比较痛苦，而且操作复杂、费时，不能作为临床上常规使用方法。目前仅偶用于需做患侧肾切除术，术前定位确定是那一侧肾脏发生了感染。②膀胱冲洗后尿培养法也是尿感的直接定位方法.与输尿管导尿法相比，更为简便和准确。本法痛苦不大，比输尿管导尿法简便，损伤性小,孕妇也适用。目前多数学者用本方法已替代输尿管导管法作为定位的标准方法。膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎.③尿沉渣镜检发现白细胞管型则是肾盂肾炎的有力证据。④其他方法还包括尿酶测定、尿β2微球蛋白（β2 –MG）含量测定、尿渗透压测定、Tamm-Horspall蛋白(THP）及其抗体测定、血清抗革兰阴性细菌O抗原的抗体等，但对它们的定位价值还未能充分肯定。
【治疗方案及原则】
㈠治疗原则
尿感主要是进行抗感染治疗，治疗的目标就是以最低廉的费用、最小的副作用、最少的细菌耐药的抗菌药物来获得最佳的治疗效果。
⒈抗菌药物的选择原则 ⑴选用对致病菌敏感的药物。 ⑵选用尿液中药物浓度高的药物。 ⑶选用肾毒性小的抗菌药物。
⑷联合用药联合用药主要限于严重的感染.联合用药的指征是:①单一药物治疗失败;②严重感染；③混合感染；④耐药菌株出现。要避免相互有拮抗作用的药物联用。
⑸确定治疗疗程：下尿路感染者，多给予3天短程疗程；肾盂肾炎者，应予14天疗程。疗效的评定标准为：①有效：治疗后症状缓解，复查细菌尿阴转;②治愈：疗程完毕后症状消失，尿菌阴性，并于第2、6周复查尿菌仍阴性,可诊为该次尿路感染治愈;或虽有细菌尿,但为重新感染（新致病菌）,则可认为原先的尿路感染已治愈；③治疗失败：疗程完毕后尿菌定量检查仍阳性,或者治疗后尿菌转阴,但于第2、6周复查时尿菌又阳性,且为同一菌种(株）。
⒉预防或治疗败血症。 ⒊鼓励病者多饮水，勤排尿. ⒋碱化小便。
⒌清除隐藏在生殖道和肠道内的病原体。 ⒍预防远期后遗症。 ⒎对合并症进行治疗. ㈡治疗计划
应根据尿感的部位和类型制定不同的治疗计划，以求达到良好的疗效。
⒈女性急性非复杂性膀胱炎对于表现为下尿路症状的尿感患者，可暂按膀胱炎给予治疗，主要用以下方法：单剂抗菌疗法和3天抗菌疗法。
完成疗程后,应追踪随访。如果病人没有症状，无需进一步处理.如果病人仍有症状，需做尿常规和细菌培养，可见以下三种情况:（1） 尿常规和细菌培养阴性，无明确的微生物病原体存在，应注意尿路局部损伤、个人卫生、对某些物质如衣服染料过敏以及妇科疾患的因素。(2)如果病人有脓尿而无菌尿，考虑沙眼衣原体感染，尤其是性活跃有多个性伴侣的
女性。对沙眼衣原体感染理想的选择是四环素或磺胺嘧啶治疗7～14天，（性伴侣也同时治疗）。（3）如果是有症状性菌尿（非耐药菌株），应考虑隐匿性肾盂肾炎，需行长程治疗，初始14天，如有必要可延长。如果是非耐药菌株，氟喹诺酮类或复方新诺明是有效的药物。
无复杂因素女性尿感的处理程序
尿频、尿急和排尿不适
短程疗法
追踪4—7天
症状消失 症状未消失
停止治疗 尿液分析,细菌培养
两者阴性 脓尿，无菌 菌尿有或无脓尿
继续观察 治疗衣原体 继续长疗程治
或对症处理 和支原体 疗10—14天
⒉ 急性肾盂肾炎药物选择的基本原则是①药物敏感，血药浓度足够高.②症状较轻可口服抗生素;③临床症状严重者宜采用肌肉或静脉给予抗生素,必要时联合用药；如病情好转，可于退热后继续用药3天再改用口服抗生素；如未能显效，应按药敏结果更换抗生素。在用药期间，应每1~2周作尿培养,以观察尿菌是否阴转.经治疗仍持续发热者，则应注意肾盂肾炎并发症的可能,如肾盂积脓、肾周脓肿等,应及时行肾脏B超等检查。疗程多为14天，疗程结束后如尿菌仍阳性，此时应参考药敏试验选用有效的和强有力的抗生素，治疗4～6周。
⒊无症状细菌尿的治疗无症状细菌尿患者是否需要治疗，目前仍有争议，一般认为有下述情况应予治疗：①妊娠期间发生的无症状细菌尿②曾出现有症状尿感者③学龄前儿童④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。而对于老年人（＞75岁）的无症状菌尿、尿路
有复杂情况的无症状菌尿病人一般不应用抗菌药治疗。（见流程图）
无症状尿感的处理程序
无症状菌尿
无复杂因素 合并复杂因素
妊娠 肾移植 糖尿病 导尿管相关
移植初期 随访期间 治疗或 治疗 观察
通常治疗 密切观察
有症状时 出现症状 才处理 持续和复发 时才治疗
妊娠期间
长程预防用药
⒋尿感再发的处理尿感的再发可分为复发和重新感染，再发的尿感,应做尿路X线检查，必要时还要做泌尿外科检查，以确定尿路有无畸形、梗阻或返流等易感因素。如有畸形或梗阻等应予纠正,否则尿感不易治愈。此外,应了解肾功能情况。
再发性UTI的处理程序
UTI反复发作病史，出现尿感症状
短程治疗，随访4-7天
治疗有效 治疗无效
病人为复发 药物抵抗 治疗有效
长程低剂量预防用药 选择敏感抗生素 6周大剂量治疗
⒌复杂性尿感①治疗的目标首先是症状性尿感患者。②在没有细菌培养和药敏的结
果之前，治疗应使用广谱的抗生素。③努力清除复杂因素，结合抗微生物治疗。如能做到手术纠正，一个长程4～6周有效治疗结合外科操作是适当的；如果无法手术纠正，以7~14天的疗程控制症状更为适当，并尝试以长程抑菌治疗取得症状缓解.脊髓损伤导致神经性膀胱的病人是一个易患复杂性尿感的特殊人群，使用乌洛托品预防，间歇使用清洁尿管自行导尿可减少发生尿感的发病率。
6. 妊娠尿感 妊娠早期就应常规作中段尿细菌培养，如有真性细菌尿，不管有无症状均应及时治疗。这不但有利于防止妊娠后期发生有症状肾盂肾炎和发展为慢性肾盂肾炎，且有助于减少妊娠高血压综合征和早产，保护母婴平安.
妊娠中尿感的治疗与一般尿感相同，应定期复查尿细菌定量培养。妊娠期一般不宜作静脉肾盂造影，必要时应于产后10周才检查。对伴有无症状菌尿或下尿路感染症状一般应服药2周，在疗程结束后应随诊做尿培养，如有复发很可能是隐匿性肾盂肾炎,此时应按药敏选药再服2周,然后进行长程低剂量疗法，并在产后10周做静脉肾盂造影排除复杂因素.
7. 导尿管相关的尿感 是医源性感染的最常见原因,尤易发生在女性、糖尿病、机体抵抗力下降的患者。防止导尿管相关感染的原则包括①必要时才使用导尿管，且尽早拔除;②插尿管时无菌操作及保持无菌非常重要;③无菌封闭系统，避免开放;④留取尿标本时应在消毒后抽取；⑤保持尿袋在膀胱水平以下及引流通畅；⑥有症状的尿感应及时拔除或更换导尿管,给予抗生素治疗;⑦应尽可能和感染病人分开；⑧单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素；⑨拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防。
8。 糖尿病者的尿感 目前认为,糖尿病人尿感的发生率并不特别高，但一旦发生，一般较非糖尿病者重。此时除积极治疗尿感外，还要控制糖尿病.
9. 无菌性尿频-排尿不适综合征 以尿频、尿急、尿痛或排尿不适为主要表现的患者中，约2／3为有意义细菌尿,而另1／3患者虽有尿感症状,但尿常规正常，多次尿细菌培养阴性，他们应归于无菌性尿频-排尿不适综合征（又称尿道综合征），可能与尿路局部损伤、个人卫生、对某些物质如衣服染料过敏以及妇科疾患有关.故应仔细询问病史，并做有关检查，然后给予相应治疗。如对内裤等过敏应避免使用，如因妇科疾患所致则应给予妇科治疗。有部分病因有明显的心理因素,可予以抗焦虑等治疗。本病抗菌治疗无效，对症状明显病因未明者，可行膀胱区超短波理疗，有一定疗效.
10．真菌性尿路感染凡存在真菌感染的易感因素（如长期使用抗生素或免疫抑制剂、糖尿病等），出现尿感症状或尿中白细胞增多，而细菌培养阴性时，均应注意真菌性尿感的存
在。诊断主要依据临床表现，以及反复血、尿标本培养。一般治疗应消除易感因素：避免长期使用抗生素及免疫抑制剂，解除尿路梗阻,控制糖尿病等使机体抵抗力下降的疾病，尽量减少导尿及长期保留尿管等。对无症状念珠菌尿症,一般不推荐治疗，除非患者处于念珠菌播散的高风险环境。诱发因素去除后通常能解决念珠菌尿症。高风险的病人包括中性粒细胞缺乏患者、出生低体重的新生儿、即将接受尿路操作的患者.其中粒缺患者及新生儿出现念珠菌尿，处理应该等同于侵袭性念珠菌感染。对于接受尿道操作的患者,应该操作前和操作后数日给予氟康唑200-400mg（3—6mg/kg）每日或者两性霉素B0。3—0。6mg/kg每日.当处理无症状患者的诱发因素时通过成像技术排除肾脏和重吸收系统的脓肿、真菌球或者泌尿系统异常是很重要的。对于由氟康唑敏感念珠菌引起的膀胱炎，推荐口服氟康唑200mg（3mg/kg）每日，治疗两周.对于氟康唑耐药的菌株，可选择两性霉素B0。3—0。6mg/kg每日,1—7天,或者口服氟胞嘧啶25mg/kg，一天四次，治疗7-10天.两性霉素B膀胱灌注治疗通常不推荐采用，对于氟康唑耐药的念珠菌尤其是光滑念珠菌感染者可能有效。对于氟康唑敏感病原体引起的肾盂肾炎，推荐口服氟康唑200-400mg（3—6mg/kg）每日,治疗14天.对于氟康唑耐药念珠菌,特别是光滑念珠菌，可选择两性霉素B0。5—0.7mg/kg每日加或不加氟胞嘧啶25mg/kg，4次/天，或者单用氟胞嘧啶剂量为25mg/kg4次/天，治疗14天。对于真菌球感染，非新生儿患者,推荐外科干预治疗。氟康唑治疗剂量200—400mg(3-6mg/kg）/天.备选：两性霉素B0。5-0.7mg/kg每日加或不加氟胞嘧啶25mg/kg一天四次.外科治疗：如肾内出现真菌球并伴有梗阻征象，需考虑行外科治疗.碱化尿液：碳酸氢钠.
第九章急性肾损伤（AKI）
【概述】
所谓急性肾损伤是指48小时内发生的肾脏结构或功能异常,包括血、尿、组织学检查或影像学方面的肾损伤标志物异常，时间不超过3个月。急性肾衰竭病因多样，可概括为肾前性、肾性和肾后性三大类. 【临床表现】
以急性肾小管坏死为例，根据临床表现可分为少尿型和非少尿型，高分解代谢型和非高分解代谢型。
1、 少尿型：一般经过少尿或无尿期、多尿期和恢复期三个阶段。
（1） 少尿期：通常持续3天至1个月不等,平均约10天左右。主要表现为：①水钠
潴留②电解质紊乱：如高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症③代谢性酸
中毒④尿毒症症状。
（2） 多尿期：尿量每日可达3000－5000ml，血清尿素氮、肌酐逐步下降，此期可出
现脱水及低钾、低钠血症等电解质紊乱。
（3） 恢复期：血清尿素氮、肌酐恢复正常，肾小管上皮细胞再生和修复，肾功能完
全恢复约需半年至一年时间.
2、 非少尿型：尿量在400ml/d以上,病情大多较轻，预后较好。 3、 高分解代谢型和非高分解代谢型
（1） 高分解代谢型：部分急性肾衰患者发生于组织分解代谢极度增高的情况下，每
日血尿素氮和肌酐上升幅度分别＞14。3mmol/L和＞176。8μmol/L。通常见于大面积外伤、烧伤、大手术后及严重感染等情况，表现为严重的代谢性酸中毒和电解质紊乱，中毒症状显著，尤以神经系统突出，可表现为嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫样发作、反射亢进或减退等。
（2） 非高分解代谢型：每日血尿素氮和肌酐上升速度较慢，达不到上述水平，代谢
性酸中毒和电解质紊乱不很严重.
【诊断标准】
肾功能在48小时内突然减退，血肌酐升高绝对值超过26.4μmol/L(0。3mg/dL)；或血肌酐较前升高大于50％；或尿量减少小于0。5ml/kg。h，时间超过6小时(需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的因素）.
AKI的分期标准：（1）1期：血清肌酐升高大于0。3mg/dL或增加至基线的150％-200%；或尿量小于0.5ml/kg.h，时间超过6小时。（2）2期：血清肌酐升高至基线的200%~300%；或尿量小于0.5ml/kg.h，时间超过12小时。(3）3期：血清肌酐增加至基线的300%以上或绝对值大于4mg/dL，或开始进行肾脏替代治疗，或年龄< 18岁时，eGFR下降至<35 ml/min/1.73 m；或尿量小于0.3ml/kg.h，时间超过24小时；或无尿超过12小时.
一旦急性肾衰竭诊断成立，应重点鉴别病因。一般临床诊断思路为：首先排除肾前性和肾后性因素，再进一步评估可能的肾实质性因素。以下情况考虑肾穿刺活检:
（1） 急性肾衰竭合并严重蛋白尿或持续的肾小球性血尿。 （2） 急性肾衰竭合并全身疾病的症状、体征或肾外疾病的证据。
（3） 少尿期延长超过3周，或与慢性肾衰竭不能鉴别时(肾脏大小无明显萎缩)。 （4） 伴有无容量扩张的严重高血压,并且血压得到控制者。 （5） 非梗阻性肾病的无尿.
2
（6） 疑有肾小球、肾间质或肾小血管病变时.
（7） 鉴别移植肾急性功能丧失的病因，如超急性排斥反应、急性血管性排斥反应、
急性肾小管坏死、移植前肾损伤、急性间质性肾炎、急性环孢素肾毒性等。
【治疗方案及原则】
治疗原则：去除病因、消除诱因、促进肾脏恢复、防治并发症、降低病死率。 1。 一般治疗:迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素，积极治疗原发病，消除导致或加重ARF的因素。如维持足够的有效循环血容量，防止和纠正低灌注状态；避免使用肾毒性药物；预防和控制感染；停用过敏药物;解除尿路梗阻；改善肾微循环等.
2. 血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI
1）在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液(白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择
2）血管活性药物：血管源性休克或急性肾损伤风险患者建议血管升压药物联合液体治疗.不建议使用低剂量的多巴胺、非诺多巴和心房利钠肽等药物预防或治疗急性肾损伤。3）对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标,以防止发生AKI或导致AKI恶化 3. 血糖控制与营养支持
1）对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110–149mg/dl （6.1–8。3 mmol/l)
2）对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20–30kcal/kg/d
3）我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT,对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8–1。0g/kg/d,对于使用RRT的AKI患者,补充1.0–1。5g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d，并建议患者优先选择肠道进行营养支持。 4．维持水、电解质、酸碱平衡 5．并发感染的预防和治疗
一般不用抗生素预防感染.一旦出现感染迹象,应予以积极的有效抗生素治疗.首选无肾毒性或肾毒性低的药物,并按肌酐清除率调整药物剂量。 6．肾脏替代治疗
1）肾脏替代治疗的绝对指征
分类 代谢异常 氮质血症 尿毒症并发症 高钾血症 高镁血症 严重代谢性酸中毒 少尿-无尿 容量超负荷 特征 BUN≥36mmol/L（100mg/dL） 脑病、心包炎、出血 K+≥6mmol/L和/或心电图异常 Mg2+≥4mmol/L pH≤7。15 尿量〈200mL/12h或无尿 利尿剂抵抗性器官水肿（肺水肿） 急诊透析指征：①急性肺水肿；②高钾血症(血钾＞6.5mmol/L)；③酸中毒（CO2CP＜13 mmol/L或pH＜7。25)；④高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176。8 umol/L或血尿素氮每日超过8。9 mmol/L，血钾每日上升1mmol/L以上;⑤无尿2天或少尿4天以上；⑥少尿2天以上，伴有体液潴留、尿毒症症状。
2)肾脏替代治疗的时机（KDIGO AKI临床实践指南）提：
①出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT
②开始RRT的时机,不仅要参考BUN和血肌酐的水平，更重要的是患者是否存在能够被RRT纠正的异常和临床状况，以及实验室检查结果的变化趋势。
3)停止肾脏替代治疗的时机：
a）肾功能恢复可以满足患者治疗的需要，引起急性肾损伤的原发疾病好转，表现为:尿量增加(不适用于非少尿患者），或血清肌酐水平自行下降；
b）肌酐清除率〉20ml/min可以停止肾脏替代;
c）要有“撤机程序”：逐渐减少治疗剂量和频次,改变治疗方式。 d)建议不要用利尿剂来促进肾功能恢复，或通过利尿减少RRT频率：
4) 透析方式：①连续性肾脏替代治疗（CRRT）：适用于多脏器功能衰竭、血液动力学不稳定、需要静脉营养支持治疗的患者。②间歇性血液透析（IHD）：适用于病情较轻，血液动力学稳定的患者。③腹膜透析（PD）：特别适用于有出血倾向和血液动力学不稳定的患者。
第十章 慢性肾脏病(含慢性肾衰竭）
第一节 慢性肾脏病(CKD）
【概述】 慢性肾脏病（CKD）是指1)各种原因所致肾脏损伤（结构或功能异常)≥3个月，伴或不伴肾小球滤过率（GFR)下降,2）GFR<60ml/（min•1.73m）,≥3个月，有或无肾脏损伤证据。慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。 【临床表现】
在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期,患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。肾衰竭期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期,可出现急性心力衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症,甚至有生命危险.
1、 水、电解质酸碱平衡紊乱
（1） 代谢性酸中毒：轻度慢性酸中毒，多无明显症状；严重酸中毒可出现明显食欲
不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。
（2） 水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。可出现不同程
度的皮下水肿或体腔积液，此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。
（3） 钾代谢紊乱：肾功能衰竭期，易出现高钾血症，尤其是当钾摄入过多、酸中毒、
感染、创伤、消化道出血等情况发生时。
（4） 钙磷代谢紊乱:主要表现为磷过多和钙缺乏。可诱发甲状旁腺素(PTH）升高，即
继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。
（5） 镁代谢紊乱:当GFR明显下降时，肾排镁减少，常有轻度高镁血症.患者常无任
何症状。
2、 蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱
蛋白质代谢主要表现为蛋白代谢产物蓄积。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况。高脂血症常表现为轻至中度高甘油三酯血症。维生素代谢紊乱常表现为维生素A水平升高,维生素B6及叶酸缺乏等。 3、 心血管系统表现
常见的有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。 4、 呼吸系统症状
体液过多可引起肺水肿或胸腔积液；尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”
2
5、 胃肠道症状 主要表现为食欲不振、恶心、呕吐、消化道出血。 6、 血液系统 肾性贫血和出血倾向.
7、 神经肌肉系统症状 早期可有失眠、注意力不集中、记忆力减退。尿毒症时可有反
应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等.周围神经可出现感觉神经障碍，如肢体麻木、烧灼感等。
8、 内分泌功能紊乱 主要表现为①肾脏本身内分泌功能紊乱：如促红细胞生成素不足
②下丘脑－垂体内分泌功能紊乱③外周内分泌腺功能紊乱：PTH升高，轻度甲状腺素水平减低等.
9、 骨骼病变 肾性骨营养不良：包括纤维囊性骨炎(高转运性骨病）、骨生成不良、骨
软化症(低转运性骨病)及骨质疏松症。
【诊断标准】
1。诊断要点
（1)慢性肾脏病史超过3个月.所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍,包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常.
(2)不明原因的或单纯的GFR下降(＜60ml/min，老年人GFR＜50ml/min)超过3个月。 (3)在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。
以上三条中，第一条是诊断的主要依据。根据第二条做诊断时宜慎重或从严掌握。如第三条同时具备,则诊断依据更为充分.
2。 除外急性肾脏病变:需要注意1）有无合并长期夜尿，肾性骨营养不良，及肾性贫血等，2)肾脏体积的改变，肾脏实质回声的改变
3。 寻找引起CKD进展的可逆因素：常见的可逆因素包括：1）肾前性因素:血容量不足，心功能衰竭等；2）肾后性因素:尿路梗阻等3）肾实质性因素:严重高血压，急性间质性肾炎，高钙血症等。
4. 分析CKD进展程度：K/DOQI肾功能分期标准见下表: 分期 1
GFR ml/(min•1。73m) ≥90（Scr正常）
2
治疗计划 病因的诊断和治疗 治疗并发症 延缓疾病进展
减少心血管疾患危险因素
2 60-89(Scr＜178μmol/L） 估计疾病是否会进展和进展速度
3 4 5
30—59（Scr约178－450μmol/L） 15—29（Scr约450－707μmol/L） 〈15（Scr＞707μmol/L） 评价和治疗并发症 准备肾脏替代治疗 肾脏替代治疗 5。 明确有无并发症：感染、肾性贫血、肾性骨病、代谢性脑病等 6.诊断CKD的原发病 【治疗方案及原则】 (一) 治疗原则
CKD的治疗应以防治加重肾脏损伤和肾功能恶化的诱因和病因，保护肾功能和延缓肾功能进行性恶化,改善临床症状及防治严重并发症.临床上着重强调综合性预防和治疗措施. (二) 治疗措施
1、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素：
1）根据病因不同治疗原发病：对于慢性肾脏病早期患者可进行对因治疗，酌情考虑激素或免疫抑制剂等治疗.
2）纠正水电解质平衡失调，及时控制感染，解除尿路梗阻，治疗心力衰竭，停用肾毒性药物等。
2、延缓慢性肾衰竭的进展
1） 一般治疗：休息,适度运动,增强体质，预防感染； 2)饮食治疗：
①优质低蛋白饮食治疗：蛋白摄入量可根据GFR作适当调整,GFR为10－20ml/min者，每日应给0.6g/kg;大于20ml/min者，可加5g；小于5ml/min者,仅能每日20g；一般认为GFR降至50ml/min以下时应该进行适当的蛋白质限制，每日0。6－0。8g/kg，其中60%必须是富含必需氨基酸的蛋白质,如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等。蛋白限制极低（0。4－0.6 g/kg）时,可同时采用必需氨基酸/－酮酸治疗,剂量0。1－0.2g/kg，分三次口服。
② 高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪，每日热量需30千卡/kg. ③ 低磷饮食：每日不超过600－800mg。
④ 低钾饮食:当GFR＜25ml/min时,应限制钾的摄入（一般为1500－2000mg/d）。当
GFR＜10ml/min或血清钾大于5.5mmol/L时，则应严格限制钾摄入(一般低于1000mg/d）.在限制钾摄入的同时，还应及时纠正酸中毒，并适当应用袢利尿剂，以增加尿钾排出。
当已有高钾血症的患者应采取积极的降钾措施：①及时纠正酸中毒,除口服碳酸氢钠外,必要时可静脉滴注碳酸氢钠；②给予袢利尿剂:最好静脉或肌内注射;③应用葡萄糖－胰岛素溶液输入（葡萄糖4－6g加胰岛素1单位）;④口服聚苯乙烯磺酸钙,一般每次5－20g，每日3次，增加肠道钾排出⑤静脉推注葡萄糖酸钙对抗高钾的心肌损害作用；⑥对严重高钾血症（血钾大于6。5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗.
3） 积极控制高血压:以往对高血压高危人群,如糖尿病、肾病等，建议血压至少控制在130/80mmHg以下，2013年欧洲高血压指南提出无论高危和低危患者,目标收缩压(SBP）均为140mmHg。可首选ACEI和/或ARB药物治疗，但在肾功能不全患者应注意血清钾及尿素氮、肌酐水平。也可选用受体阻断剂、钙通道阻断剂、受体阻断剂或联合应用不同类药物。而对于CKD5期的患者血压控制目标为<140/90mmHg.
4） 减少尿蛋白：可选用ACEI和/或ARB药物
5） 降血脂治疗：脂质代谢异常患者应在饮食治疗基础上进行降脂治疗，可选用他汀类降脂药物。
6） 降尿酸治疗：高尿酸血症患者在饮食治疗基础上可进行降尿酸治疗. 7） 中医中药治疗：如虫草制剂、大黄等
8） 其他：改善肾微循环：前列地尔等；肠道排毒：包醛氧淀粉、活性炭、大黄制剂
等
9） 主要并发症的诊治见相关章节。 3、肾脏替代治疗： 1）血液透析 2)腹膜透析 3)肾移植
第二节 肾性贫血
一、 定义
慢性肾功能衰竭基础上由于促红细胞生成素缺乏等因素导致贫血的一组症状. 二、诊断标准
如果肾衰竭成年女性Hb < 12g/dl （Hct<33％），成年男性Hb<13g/dl （Hct〈37％）。
就应该考虑贫血.如贫血伴肾功能明显下降，而又没有其他出血原因可解释时，应考虑肾性贫血的可能. 三、诊断依据
贫血的实验室评估指标包括： 1)Hb、HCT评估贫血的程度；
2）平均红细胞体积（MCV）和平均血红蛋白浓度(MCH）； 3）绝对网织红细胞计数；
4）血清铁蛋白浓度评估铁储存;血清转铁蛋白饱和度(TSAT)用于评估铁的利用能力.
四、治疗 (一) 治疗原则
明确贫血治疗的最佳血红蛋白目标值，合理使用促红素治疗、保证充足的铁摄入和铁储备、适当的贫血辅助治疗。 (二) 常用治疗方法（或药物）
1、 EPO治疗
血液透析患者，静脉给药舒适方便;未行透析的慢性肾脏病、腹膜透析患者和肾移植患者，从经济和实际操作考虑，推荐皮下注射促红素给药.EPO用量按 80~150 IU/kg/w，每周注射1-3次；Hb每月增加＜1g／dl时，以25％增幅逐步调整每周EPO剂量；若Hb每月增加速度＞2g／dl，应减少每周EPO剂量的25-50％或暂停EPO治疗,维持Hb/Hct在目标值范围.
对有恶性肿瘤史的CKD 患者，推荐应谨慎用ESA 治疗。
•对于Hb≥100 g/L 的CKD ND 患者，建议不应开始使用ESA 治疗。
•对于Hb＜100 g/L 的CKD ND 患者，建议基于Hb 下降率、需要输血的风险、与ESA 治 疗相关的风险以及贫血所致症状的出现等情况,个体化决定是否开始应用ESA 治疗。 •对于CKD 5期透析患者，当Hb 为90~100 g/L 时，建议开始ESA 治疗,以免Hb 下降至90g/L 以下。
•一般情况下，建议使用ESA 维持Hb 浓度不应超过115g/L. •对所有患者，推荐不应试图使用ESA 将Hb 浓度升高超过130g/L。 rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）
1、定义:皮下注射rHuEPO达到300IU/Kg/W（20000IU/W）或静脉注射rHuEPO达到
500IU/Kg/W （30000IU/W）治疗4个月后， Hb仍不能达到或维持靶目标值,称为EPO抵抗。
2、 EPO抵抗最常见的原因是铁缺乏，其它原因包括： 炎症性疾病 慢性失血 甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病 维生素缺乏 多发性骨髓瘤 恶性肿瘤 营养不良 溶血 透析不充分
ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用 脾功能亢进
EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA） 3、 rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）
(1) PRCA的诊断： rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。
①Hb以0.5～1。0g/dL/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持Hb水平。 ②血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10，000/μL。
(2） PRCA的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见,在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO制剂。患者可能需要输血支持,免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法.
(3） PRCA的预防：EPO需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。 2、 铁剂的治疗：
所需总铁量＝体重(kg)［目标血红蛋白—实际血红蛋白] 0.24+贮存铁量500mg。 上述剂量在至少8～10周完成；
1）口服铁剂：剂量：成人>200mg元素铁/d,儿童2～3mg/kg;
2）静脉铁剂:蔗糖铁通常被认为是最安全的静脉用铁剂，其次是葡萄糖酸亚铁.静脉注射右旋糖酐铁可能出现威胁生命的严重急性反应，需警惕过敏反应。
适应症：
1. 血清铁蛋白〈100ng/mL（CKD非透析患者)或200ng/mL（血液透析患者），转铁蛋白饱和度（TSAT）〈20％；
2. 血清铁蛋白〉100ng/mL,转铁蛋白饱和度>20％,但是血红蛋白〈110g/L，Hct〈33％;
3. 需要较大剂量EPO维持血红蛋白在11～12g/L，Hct33～36%. 禁忌症:
1. 已知对铁过敏者；
2. 肝硬化患者,尤其是失代偿期; 3. 传染性肝炎者活动期；
4. 非缺铁性贫血,或铁负荷过量者； 5. 急性、慢性感染者暂时不使用； 6. TSAT30％、血清铁蛋白500ng/ml； 7. 哮喘、湿疹或其他特发性变态反应病史者。 静脉铁剂的使用方法：
1、首次使用：部分患者使用右旋糖酐铁会出现过敏反应，甚至休克、心跳停搏。因此，使用前应向患者交代病情和可能出现的情况；必须严格按规范使用;做好过敏的抢救准备。
1）准备抗过敏药物和补液液体：地塞米松、肾上腺素、苯海拉明、5％和10％葡萄糖100ml和500ml、生理盐水100ml和500ml、10％葡萄糖酸钙10ml。
2）试验剂量：静脉铁剂25mg+5％葡萄糖溶液100ml，静脉滴注，时间必须在20－30分钟以上。
3）静滴完后观察患者无异常,继续滴注余下部分静脉铁剂，时间必须在20分钟以上,观察10分钟，让患者回去。
4）使用过程观察：血压、心率、呼吸、皮肤、神志、呕吐，以及患者的主观感觉，如呼吸困难、胸痛、恶心、头痛、潮热、关节疼痛、皮肤搔痒;严重者可出现休克、心跳停搏。
2、后续静脉补铁:
（1）TSAT〈20%、血清铁蛋白〈100ng/ml：静脉铁剂100~200mg/次,血液透析时给予,总量达1000mg，停药后2周复查，未达铁贮备要求者再给予1个剂量铁剂（1000mg）;
（2）TSAT＞20％、血清铁蛋白＞100ng/ml:EPO纠正贫血阶段，可给予静脉铁剂100~200mg/次，总量达1000mg，2周后复查血Hb/Hct、血铁贮备指标，根据结果决定铁剂的使用；
（3）TSAT≥30％、血清铁蛋白≥500ng/ml：应停用静脉补铁至少3个月,当TSAT<30%、血清铁蛋白〈500ng/ml时，恢复使用静脉铁剂； (三) 可选择治疗方法（或药物)
叶酸、维生素B12、维生素C 左旋肉毒碱
第三节肾性骨病
一、 定义
慢性肾功能衰竭基础上由于钙、磷代谢和甲状旁腺分泌失调,导致高转化骨病与骨矿化障碍等肾性骨营养不良的一组症状。 二、 诊断依据
高转化型骨病生化改变为低钙、高磷、碱性磷酸酶、iPTH明显升高。X线表现为骨膜下吸收、骨硬化.骨活检提示纤维性骨炎、成骨和破骨细胞数均增多，骨重建增加，骨小梁结构和排列不规则,骨髓发生纤维化.
低骨转化型表现为骨软化病，动力缺失.骨生成显著减少，常无甲状旁腺亢进临床表现。生化改变为血钙正常或稍低、血磷正常，碱性磷酸酶、骨钙素、iPTH正常或偏低.骨活检骨细胞活性明显降低、成骨细胞和骨生成率减少、骨前质和骨矿物化均受抑制、骨小梁面积减少。
混合型：高骨转化与骨矿化障碍并存，病理可同时表现上述二种变化。 三、治疗 （一）治疗原则
维持正常血钙、磷水平和钙磷乘积；控制甲状旁腺过度增生与分泌，避免甲旁亢；防止高血钙、避免转移性钙化；减少铝在骨的沉积；促进儿童的生长发育。 （二）常用治疗方法(或药物）
1、降磷治疗;低磷饮食；含钙的磷结合剂有醋酸钙、碳酸钙，含铝的磷结合剂有氢氧化铝，非钙非铝的磷结合剂如Renagel，碳酸镧等。透析充分
2、防治低血钙、纠正低血钙:可补充含钙制剂，用相对高的含钙透析液（1。5 mmol/L－1。75 mmol/L高钙透析液），合理使用VitD3。
3、高血钙；纠正高血钙：当血钙〉2.62mmol/L时需治疗，如减少钙盐摄入，减少与停用含钙制剂，减少或停用活性VitD制剂，使用低钙透析液（1.25mmol/L）。
4、VitD3的合理使用：参照2005年国内专家共识，应以最小的VitD3剂量，维持血iPTH、Ca、P在合适的目标范围，避免不良反应。
活性维生素D3的初始剂量
iPTH 300－500 500—1000 >1000 血清钙 血清磷 钙磷乘积 用量（每次透析) 静脉或口服：0。5—1.5ug/次2/W 静脉或口服: 2-4ug/次2/W 静脉或口服： 4-6ug/次2/W <9。5(2.375） <5.5（1。72） <55 <9。5（2。375） 〈5。5(1。<55 <10.0(2.5) <5。5(1.72） <55 5. Ca敏感受体激动剂(Cinacelcet）：可降低循环中PTH水平，降低钙磷乘积水平。 （三）可选择治疗方法 1、甲状旁腺局部超声注射治疗 治疗指征
1) iPTH≥600 pg/ml；
2) 超声检查发现甲状旁腺增大（长径≥1 cm、体积≥0。5 cm）; 3) 药物治疗效果不佳；
4) 患者有进行经皮无水乙醇注射治疗（PEIT）的意向。 2. 甲状旁腺切除术手术治疗指征 手术指征：
1) 有生化、影像学(超声、X线）及病理学证据的严重继发性甲旁亢药物治疗无效，并能
排除铝相关性骨病。
2) 甲状旁腺明显结节增生，腺瘤；
3) 持续高钙血症(11.5-12。0mg/dl）， 难治性高磷血症。
4) CaP乘积〉80mg/dl伴骨外钙化,难治性进行性转移性钙化、严重皮肤溃疡、搔痒； 5) 严重的纤维性骨炎、或伴骨折、骨痛.
手术方法:全切除、全切除加自体移植,大部分切除。
疗效：术后2-4天血清钙、磷、碱性磷酸酶下降。部分可能复发，部分可能出现严重低钙血
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症，需给予1，25（OH）2D3及钙剂。
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