医务科档案

《医务科档案》

医院功能任务

1-1医院设置规划

一）1、医院执业许可证（复印件）

2、医院人员基本结构：科室设置（包括医技特检）包括名录、人员编制（含工资手册）

科主任聘任文件、资格证、薪酬证明；

3、医院岗位人员：专业技术人员职称结构与科室分布

4、重点专科资料：卫生部门批文或证明

二）1、年度前20位门诊、住院、手术、急诊人次

2、1-12月门诊及住院病人医药费用统计表（3年）

3、工作统计报表

4、前20位病名、例数和占总住院患者出院人数比率

三）大型医疗装备：

1、万元以上设备台帐

2、设备持证上岗资质证明

3、医技科室提供诊疗服务项目名录及诊疗人次

1-2住院医师规范化培训

1、卫生部门批准的基地证明

2、院科两级培训计划与执行文档（包括培训制度、方案、教材、课程安排、师资经费、效果与评价等）

3、培训基地复审结论

4、定期评估总结

1-3 承担政府指令性任务

1、政府任务来源文件或证明：全科医师，乡镇卫生院培训 360+1127培训（相关资料、证明）

2、工作计划及实施方案、工作记录等

3、卫生强基下乡材料、总结

①卫生强基派驻人员花名册。

②卫生强基帮扶人员申请表

③卫生强基考勤表、扶持专业筛选、新技术开展清单

4、卫生强基工程，对口支援协议书

1-4应急管理

1、本院应急预案

①卫生应急制度及工作预案汇编

②应急预案红头文件（各种）。应急工作小组（人员、年龄、职务、岗位职责等）、职责分工。

有完备的响应机制；预案启动与终止；（参与每例防控或救援的记录或凭证、总结分析）

2、培训演练

①应急流程的实施方案 、试卷、有方案，有通知，有培训，有小结，有签到，有培训照片

②停电的医院总体预案：应急供电范围、设施配备、应急对策培训。

3、上级文件、物资储备

卫生局下发的各种应急文件，

我院物资储备，应急物资（药品）装备目录及定期维护、自查记录。监管部门督查记录。

4、工作记录

①突发应急事件登记本

②上级文件执法检查意见书

③突发应急事件报告记录本

④医疗机构联动工作记录本

5、脆弱性分析报告 P23 不懂！！！

1-5临床教学及科研

1、科研-专利-论文

①论文发表登记 论文登计+复印件

②发明专利证书，科研奖励证书复印件

2、培养基层机构情况：乡、村卫生院培养资料

3、教学医院：计划、工作记录（教学日历、课程表等）

4、继续教育

①每年课程安排表（三年）课件，签到，照片

②各年教育计划、总结。继敎项目、学分管理档案。培训方案及条件。

5、公益活动记录

①爱牙日活动，所有上街宣传活动图片，时间、地点，活动名称，参加人员，

②与疾控机构联合开展医疗与预防工作记录

③入网120：按要求配备人员、设备，制定工作流程、管理规范。

6、与乡镇、村卫生院建立农村三级服务网络

相关文件、组织图示、工作制度

医 院 服 务

2-1预约诊疗服务：（门诊部）

2-2门诊流程管理：（门诊部）

2-3急诊绿色通道

急诊科制度、规范、流程（重点病种）；排班表、检诊及分诊登记本。处置去向登记。

首诊负责、急诊病历、急诊转接服务机制、留观患者管理（完整的登记资料）

心肺复苏培训内容，签到，考试，成绩

绿色通道疾病抢救及流程

重大突发事件预案、记录及协作流程

2-4住院、转诊、转科服务流程管理

各种制度、流程。部门间协调机制。护送病人交接记录。

科室无空床或医疗设施有限时的处理制度与流程

各种便民措施

危重患者先抢救后补办手续的规定

双向转诊：实施方案、制度、流程。 双向转诊单。 （ A：双向转诊患者例数统计评价）

健康教育与出院随访预约诊疗；出院医嘱管理：告知内容及注意事项（应包括饮食）

2-5基本医疗保障（医保）

2-6保障患者合法权益

关于患者合法权益的资料：相关制度及落实情况（各种告知义务、知情协议书等），培训。

实验性临床医疗管理制度（审批、审核、全程管理等规定或程序）

2-7投诉管理

①投诉讨论本

②纠纷处理程序

③医疗事故报告制度

④纠纷应急处置预案

⑤投诉管理办法

⑥医疗纠纷防范与处理培训（内容、课件、签到、总结）

⑦年度医疗纠纷汇总分析与改进措施

2-7投诉登计材料

纠纷处理的协议书，领款凭证通报。

医疗事故签订书

2-8就诊环境管理（门诊部）

患 者 安 全

3-1查对制度 识别患者身份（护理部）

3-2特殊情况下医务人员有效沟通程序、步骤：

医嘱流程（有疑问的、紧急抢救情况、口头医嘱） 危急值

3-3手术安全检查：安全核查及手术风险评估，术前讨论、手术部位、术式等

相关制度与流程

临床科室围手术期管理质控检查表

手术安全检查检查表

月围手术期质量检查培训小结

3-4手卫生

3-5特殊药物管理

3-6危急值管理

①制度、流程、危急值管理项目表（培训）

②职能部门：监督检查，月危急值检查管理小结

3-7 3-8 防止患者跌倒、坠床、压疮等事件发生（护理部）

3-9医疗安全不良事件

①上级文件、医院文件、培训整套、培训总结

②医疗安全不良事件报告表

3-10医疗安全活动责任状

①医疗安全责任书

②抗菌药物安全应用责任书

③器官移植责任书

医疗质量安全管理与持续改进

4-1医疗质量管理组织

1、组织管理架构图 委员会 职能部门 科室质控小组（组成、职责、工作记录、会议纪要、签到）

2、查阅红头文件

3、医务科计划、总结、考核方案

4、日常工作记录

5、重点部门定期检查记录

6、医疗质量定期评价分析报告

4-2、医疗质量管理持续改进

1、培训课件（包括通知、制度培训、医疗质量管理）：医疗风险、患者安全目标

2、各委员会工作计划总结会议记录

3、病历质量检查通报

4、信息化管理（10项）：做不到！！

4-3医疗技术管理

1、上级+本院医疗技术临床应用管理办法

2、医疗技术准入及监管制度 伦理委员会

3、医生医疗权限管理制度，医院现有的二三类技术许可证明

4、第一二类医疗技术目录

5、高风险技术管理

①高风险诊疗技术资质申请表

②高风险诊疗技术医生资格考检表

6、新开展医疗技术 开展新技术申请表

4-4临床路径、单病种

①临床路径会议记录本、签到本

②临床路径管理安全会

③制度、培训

④临床路径表单

⑤实施方案

临床路径、单病种相关知识考试题

4-5住院诊疗管理

1、超过30天病人管理

2、激素、血制品、肿瘤药物、肠道外营养等规范管理

3、每月病历检查通报

4、抗菌药物

5、核心制度执行情况：病历书写及各种培训

6、诊疗指南、规范、药物临床应用指南，职能部门相关培训

7、医院对科室有明确的质量与安全指标，

包括：①住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与一月内再住院、非预期手术例数等

②患者安全类指标③单病种质量监测指标④合理用药监测指标⑤医院感染控制质量检测指标

8、医院对各科室平均住院日有明确的要求

9、新生儿室管理

10、常见肿瘤规范化诊疗指南：有制度和流程，不良反应预案，特殊药品采购使用说明文件

11、营养膳食管理

4-6手术管理 P135

4-7麻醉管理

4-8ICU管理

4-9感染性疾病管理

4-10中医管理

4-11康复管理

4-12疼痛管理（略）

4-13精神科管理（略）

4-14药事管理

4-15临床检验管理

4-16病理科管理

4-17医学影像管理（放射、超声、心电、内窥镜、脑电图）

4-18输血管理

4-19医院感染管理（院感科）

4-20血液净化管理

4-21医用氧仓管理（可选）

4-22特殊诊疗管理（可选）

4-23病案管理

①病历检查

②病案管理安全会+会议记录

③病案室人员情况一览表，工作流程

④病案管理制度 病案安全管理预案

病历书写及病案管理培训 病案管理持续改进

六、医院管理（有部分内容）