3-2014年5月开始东营市劳动能力鉴定申请表 - 副本

工伤职工姓名：工伤认定决定书编号：工伤职工信息栏一寸近期免冠彩色联系电话（必填） ＿＿＿＿＿＿（手机）＿＿＿＿＿(固话） 照片 证件类型身份证件号码联系地址:居民身份证□其他□□□□□□□□□□□□□□□□□□□邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系地址:邮编申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定；□4、配置辅具确认，申请配置项目 ；□5、其他申请主体（请在□内打√单项选择） 联系电话：□□□□□□申报事项确认栏□1、用人单位； □2、工伤职工或其近亲属； □3、社保经办机构。申请人签名或盖章 ： 申报单位印章 ： 年 月 日 年 月 日 劳动能力鉴定结论表

伤情介绍：鉴定依据：专家意见：1、 劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级；2、 生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖；a)进食； □b)翻身； □c)大、小便 ； □3、 配置辅助器具确认_________________________________________。专家1： 劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合： 级伤残； 护理依赖； 配置辅具确认 。审核人签名(印章）： 日期： 年 月 日 注：1、本表适用于工伤职工劳动能力鉴定、工伤职工配置辅助器具的确认、职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定(供养亲属完全丧失劳动能力鉴定)；2、本表劳动能力鉴定委员会留存；3、本表正反面打印。

专家2：专家3：日期： 年 月 日 d)穿衣、洗漱； □e)自主行动。 □亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1、 东营市职工劳动能力鉴定申报表； 2、《工伤认定决定书》复印件(请各单位与原件核实无误后在复印件上盖章确认）； 3、有效的诊断证明，按照《医疗机构病历管理规定》复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 4、职工的居民身份证或者其它有效身份证明复印件； 5、一张一寸近期彩色免冠照片； 6、受伤部位的彩色照片（7寸）（留证及存档需要，请务必提供）； 7、劳动能力鉴定费二百五十元； 8、劳动能力鉴定花名册； 9、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或复查）鉴定结论的复印件(请各单位与原件核实无误后在复印件上盖章确认）； 10、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注：申请人只需填写劳动能力鉴定申请表第一页注意事项： 1、填表请用钢笔、签字笔；字迹工整。 2、请准确填写各项信息。 3、如有疑问请咨询有关工作人员。