胃肠手术后并发肠瘘16例分析

医学信息手术学分册２００７年４月第２０卷第４期　・３６１・　胃肠手术后并发肠瘘１６例分析　姜建华，吕绍江，冯丽丹　（滑县人民医院普外科，河南滑县４５６４００）　摘要：目的探讨胃肠手术后肠瘘的预防及治疗。方法资料。结果回顾性分析了ｌ６例胃肠手术后肠瘘患者的临床　肠瘘发生后，出现了几种类型并发症，其中并发腹膜炎１１例，腹腔脓肿４例，肠粘连３例，肺部感　染５例，泌尿系感染３例，肾功能衰竭１例。合并２种以上并发症８例。高位肠瘘９例，治愈６例，死亡３例。　低位肠瘘７例均治愈。结论高位肠瘘病理生理改变复杂，治疗困难，经控制感染，应用生长抑素，肠外营养等　综合治疗，可明显改善病人预后。低位肠瘘对机体影响较小，应采用个体化治疗方案。可预见肠瘘发生时，应　放置预防性腹腔引流。　关键词：肠瘘；腹腔引流　中图分类号：Ｒ６５６　文献标志码：Ａ　文章编号：１００６—１９５９（２００７）０４—０３６１—０２　胃肠手术后肠瘘发生率不高，但后果严重，处理棘　手，死亡率高。预防肠瘘的发生，及时正确的处理对患　者的预后十分重要。本文回顾性分析了近１０年收治的　１　临床资料　本组１６例，男１２例，女４例。其中７例由外院　入。年龄５～７４岁，平均年龄５１岁。其临床资料见下　表。　１６例胃肠手术后并发肠瘘患者的临床资料，报告如下。　表ｌ６例胃肠手术后并发肠瘘病人的临床资料　本组肠瘘发生于手术后３～１０　ｄ，中位时间６　ｄ。　十二指肠残端瘘病人有剧烈腹痛、弥漫性腹膜炎表现　染，通畅引流，维持水电解质平衡，高位肠瘘组应用生　长抑素（思他宁６　ｍｇ／ｄ）及全胃肠外营养（ＴＰＮ）；低位　肠瘘采用肠外营养十肠内营养（ＴＮ＋ＥＮ）。　或腹腔引流管有胆汁样引流液，余均有不同程度发热、　腹痛、腹胀及切口感染表现，所有病例均严格控制感　收稿日期：２００７—０２—１８。　维普资讯 http://www.cqvip.com

・３６２・　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　Ｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｐｒ．２００７．Ｖｏ１．２０．Ｎｏ．４　２结果　有腹腔感染的病例，应用大量温生理盐水彻底冲洗腹　腔，以免形成腹腔脓肿，进一步诱发肠瘘，于腹腔易积　液处放置引流，一旦发生瘘后可及早发现并主动引流。　肠瘘的病理生理改变主要是感染、内环境失衡、营　肠瘘并发腹膜炎１１例，腹腔脓肿４例，肠粘连３　例，肺部感染５例，泌尿系感染３例，肾功能衰竭１例，　合并２种以上并发症８例。高位肠瘘９例，治愈６例，　死亡３例，１例死于多器官衰竭，另２例因经济原因放　弃治疗后死亡。低位肠瘘７例，治愈７例。　养障碍、甚至器官衰竭。肠瘘一旦发生，消化道内容物　流人腹腔，出现腹膜炎且常易形成腹腔脓肿，不但感染　难于控制导致患者全身情况恶化，而且也影响肠瘘的　３讨论　愈合。感染是９０％肠瘘病人死亡的主要原因　，因此　肠瘘的发生是多方面综合因素造成的，有些是客　观条件所导致，但经积极努力，可使肠瘘发生率下降。　血供不良是形成肠瘘的主要原因。十二指肠为边　缘血供，消化性溃疡较大时不能完全切除不健康组织，　毕Ⅱ式胃大部切除术又进一步影响局部血供，使十二　指肠残端及溃疡愈合困难。行肠切肠吻合时肠系膜分　离过多，对血供判断不准确可造成吻合口血供不良，以　致吻合口瘘。腹腔感染使组织水肿，缝合结扎后组织　易割裂或水肿消退后线结松动、脱落，本组４例阑尾炎　术后粪瘘即属此种情况。吻合口远端梗阻使大量消化　液积聚于吻合附近，增加了吻合口张力，也是造成吻合　口瘘的常见原因。还有些吻合口瘘是由于吻合技术不　当造成的，如吻合口对合不良，缝合过密或过疏。　肠瘘的预防应针对不同情况，不同术式，强调各环　节的处理，预防误伤胃肠道组织。在进行肠吻合时，要　确保吻合口无张力，血供良好，当肠系膜血管栓塞累及　范围不易确定时，为避免切除过多导致短肠综合征，可　将肠管吻合口外置，观察血运及愈合情况，必要时再切　除肠管或还纳入腹腔。如两端口径相差较大，可行端　侧吻合，不但对合良好，也可避免由于肠管直径相差过　大而导致肠套叠，缝合时疏密合适，打结松紧适当，当　腹腔感染肠壁水肿时尤应注意。急性化脓性阑尾炎时　常见阑尾根部、盲肠壁水肿或坏疽，遇此情况应完全切　除坏疽组织，间断全层缝合盲肠壁，而不能按常规结扎　阑尾根部，以防结扎线脱落、松动形成粪瘘。在吻合前　应确定吻合口远端是否通畅，不得己时可行捷径吻合。　当存在因疾病因素，局部因素有形成肠瘘的疑问时，便　有放置引流的指征时，即放置预防性腹腔引流　］。如　因消化性溃疡十二指肠残端处理困难，可同时行十二　指肠造瘘、空肠造瘘、小网膜孔及盆腔放置双腔引流　管，本组１例消化性溃疡术中即如此处理，十二指肠残　端瘘发生后各引流充分，经非手术治疗后顺利恢复。　控制感染是降低肠瘘病死率的关键。肠瘘病人均有不　同程度的内环境失衡，对于高流量肠瘘，应精确计算肠　液丢失量，做为补充水、电解质的依据。病情稳定后，　开始营养支持治疗。高位肠瘘首选ＴＰＮ，低位肠瘘可　选择ＴＮ＋ＥＮ。减少瘘口溢出液的量及其消化酶的浓　度是治愈肠瘘的关键。有资料　表明，应用生长抑素　可使肠液分泌量在原有基础上下降５０％～７０％，可使　２４　ｈ空腹肠液量由２０００　ｍｌ减少至２００　ｍｌ。特别是高　位高流量肠瘘更明显。由于ＴＰＮ及生长抑素的应用，　肠瘘的治疗策略，已以保守治疗为主。手术治疗应根　据发生的时间，临床特点采取不同的手术方式，对形成　腹腔内瘘有腹膜炎表现的应急诊手术　ｊ，如肠外瘘　经保守治疗不能愈合，三月后行确定性手术。　肠瘘病人病情复杂，对护理工作要求更高。护理　工作的好坏对肠瘘病人的康复起着积极作用。因而要　求责任护士具有高度的责任心，有较好的专科基础理　论知识与临床护理经验，要根据病情特点及肠瘘治疗　原则制订护理计划，做好病人的心理护理、肠瘘的局部　护理、营养支持护理及围手术期护理，保证各项治疗措　施得以实施。　［参考文献］　［１］伍晓汀，周勇．腹腔引流管的正确选择和合理应用［Ｊ］．中国实用外　科杂志，２００５，２５（１）：３５．　［２］黎介寿主编．肠外瘘［Ｍ］．北京：人民军医出版社，１９９５．６８．　［３］黎介寿．展望肠外瘘的治疗［Ｊ］．中国实用外科杂志，１９９９，１９（４）：　１９５．　［４］梁毕科，宋宝骥，黄俊杰，等．胆囊肠道瘘的诊治［Ｊ］．辽宁医学杂志，　２００６，２０（１）：３２—３４．　［５］代庆华．胆囊结石并胆囊结肠瘘１例报告［Ｊ］．实用放射学杂志，　２００６，２２（１）：８７．　（本文编辑：耿永涛）