附件2：
欧阳家百（2021.03.07）
附着式升降脚手架安装（拆卸）告知书
安拆单位：（签章）
工程名称 安拆 单位联系人 联系电话 安装（拆卸） 时 间 联系人 项目地址 安装（拆卸） 单位 设备生产 厂家 规格型号 联系电话 施工总承包单位、监理单位审核的资料 内容 安拆单位资质证书及安全生产许可证 附着式升降脚手架的鉴定或验收证书 产品进场前的自检记录 特种作业资格证书（技术员1名、安全员1名、特种作业人员不得少于5名）； 各种材料、工具的质量合格证、材质单、测试报告 备注 原件 加盖单位公章的复印件 原件 加盖单位公章的复印件 原件 提升装置的合格证 附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见 经专家论证后修改、完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案 欧阳索引创编 2021.02.02
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附着式升降脚手架单位与施工总承包单位签订的安装、使用、拆卸合同及安全协议书； 工程监理、施工总承包单位，对上述资料真实性和内容负责 安拆单位自查意见： （公章） 年 月 日 总承包单位审查意见： （公章） 年 月 日 监理单位审查意见： （公章） 年 月 日 建设单位审查意见： （公章） 年 月 日 当地建筑安全监督机构签收人：
签收时间 年 月 日
注：1、本表由安拆单位填报，安拆单位、总承包单位、监理单位、建设单位、监督机构各存一份。
2、安拆单位在办理安装告知时，应向监督机构提供一份盖有单位公章所有审核资料，留存备查。 附件3附着式升降脚手架验收登记表
工程名称 建筑面积 施工总承包单位 监理单位 设备产权单位 安拆单位 结构形式 机位布置情况 项目经理 总监理工程师 负责人 负责人 欧阳索引创编 2021.02.02
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资料内容 序号 1 2 资料名称 经专家论证后修改完善的安全专项施工方案 专家论证意见书 结论 备注 原件 原件 3 检验检测机构出具的检验合格报告。 原件、复印件一份 4 联合验收报告 原件、复印件一份 建设工程安全监督小组意见： 监督小组成员（签字） 年月日 安全监督管理机构审核意见： 审核人： 安全监督管理机构（公章） 年月日 注：1、此表由施工总承包单位填写，用于办理验收登记手续；安拆单位、总承包单位、监理单位、建设单位、监督机构各存一份。
2、监督机构留存检测报告、联合验收报告复印件。 附件4：
高处作业吊篮管理程序
1、专项施工方案。安装前，安拆单位应结合工程实际，编
制吊篮安全专项施工方案，方案的编制、审核、审批应符合建质[2009]87号文件规定要求。
2、安装自检。安装完成后，安拆单位技术负责人组织对吊
篮进行自检，并在自检报告上签字。
3、检验检测。安拆单位自检合格后，应委托具备高处作业
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吊篮检验检测资格的检验检测机构检验，并取得检验合格报告。
4、联合验收。高处作业吊篮取得检验检测机构检验合格证
明后，施工总承包单位应组织安拆单位、使用单位、产权单位、监理单位、建设单位对吊篮进行联合验收，填写《高处作业吊篮使用验收表》。验收合格，方可投入使用。
5、定期检查。施工总承包单位、安拆单位、使用单位、监
理单位应按标准规定，定期对吊篮进行检查，并做好检查记录。 附件5：
高处作业吊篮使用验收表
工程名称 建筑面积 总包单位 租赁单位 安拆单位 序号 检查部位 检 查 标 准 悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定 1 悬挑机构 悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求 悬挑机构抗倾覆系数大于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求 保 证 项 目 吊篮平台组装符合产品说明书要求 吊篮平台 吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物 连接螺栓无遗漏并拧紧 供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求 电气控制柜各种安全保护装置齐全、可结构形式 机位布置情况 项目经理 负责人 负责人 检查结果 2 3 操控系统 欧阳索引创编 2021.02.02
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靠，控制器件灵敏可靠 电缆无破损裸露，收放自如 安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3°～8°锁绳 独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点的连接可靠 行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠 超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定 序号 检查部位 检 查 标 准 动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求 5 保证项目 钢丝绳 钢丝绳无断线、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物 钢丝绳的安装稳妥可靠 吊篮安装和施工组织方案 安装、操作人员的资格证书 6 一般项目 技术资料 防护架钢结构构件产品合格证 产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称） 防护 施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识 总包单位 使用单位 租赁单位 安拆单位 4 安全装置 检查结果 7 验收结论 验收人签字 （公章） 监理单位验收： 符合验收程序，同意使用（ ） 不符合验收程序，重新组织验收（ ） 总监理工程师（签字）： （公章） 年 月 日 建设单位意见： 建设单位项目负责人： 注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安
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拆单位各存一份。
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