单位工程名称： 施工单位： 部位名称： 工序名称： 桩号位置： 主 要 工 程 数 量 序号 1 2 3 序号 交方班组 量测项目 外 观 检 查 项 目 规定值或允许偏差（mm） 接方班组 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 评定等级 应捡合格点数 点数 合格率（%） 质 量 情 况 评 定 意 见 监理意见 签字： 平均合格率（%） 施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日
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