作
（请各护长对照评分尺度准备）
一、确立护理管理组织体系
5.1.1.1
涉及人员熟悉并实行职责
5.1.1.2
1、护士长有2012～2014工作计划. 2、护理人员知晓规划与计划的主要内容.
5.1.2.1 为护理部内容 5.1.2.2 科室要备的制度： C： 1、换药室管理制度
2、治疗室管理制度 3、执行医嘱制度 4、病房物品保管制度 5、病房药品管理制度 6、护理文件书写管理制度
7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度 8、住院陪护探视管理制度 9、重要操纵前后告知制度 10、静脉留置针准入制度 11、PICC穿刺准入制度
12、电除颤技术准入制度 13、造口护理准入制度
14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度 15、呼吸机使用准入制度 16、三腔管使用准入制度
17、危重病人护理平安措施
18、护理风险评估制度 19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度
21、患者外出检查的平安管理制度 22、围手术期护理质量管理制度
23、预防输血反应与输血错误管理制度 24、急、危、重症病人陈述制度 25、健康教导制度
26、实习、进修生管理规定 27、急诊科工作制度 28、重症医学科工作制度 29、手术室工作制度 30、消毒供应室工作制度 31、血液污染室工作制度 32、产房婴儿洗澡室工作制度
B： 1、执业证书，填写申请表，专科培训证书
2、有护理讲座业务学习笔记
A： 护理部备 5.1.3.1
C： 1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容
2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本 岗位职责的要求
3、科室执行护士分层级管理方案.
4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制.
B：1、科室自查、分析、整改记录.
2、责任制整体护理工作规范昭示上墙
5.14.1
C：1、科室护理管理方针完成指标.
2、护理人员知晓上述内容并落实质量尺度
B： 1、护士长知晓工作职责
2、各科制定科室工作计划
3、各科护士长对护理管理方针及护理质量的评价与分析.
A： 护理部准备 5.1.4.2
C：1、病区护士培训查核记录
2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理惯例等
B、A：均为护理部准备 5.1.4.3
C：1、科室护理人员培训查核记录
2、护理人员知晓上述内容并落实护理惯例. B、A：均为护理部准备 5.1.4.4
C： 护理部准备
B：1、病区培训查核记录 2、护理人员知晓制度与规定. A： 科室落实规章制度 5.1.4.5
C：1、病区专项查核登记 2、护理人员知晓相关制度 B、A：均为护理部准备
二、护理人力资源管理
5.2.1.1
C： 1、病区查核记录.
2、护理岗位工作尺度
B： 科室上报绩效查核成果 A： 护理部准备 5.2.1.2.
C： 病区护理人员培训查核记录
B、A：均为护理部准备 5.2.1.3
C：护理人员知晓本岗位资质与履职要求 B、A：均为护理部准备 属护理部准备 5.2.1.5
C： 护理部：1、《医务人员职业平安防护制度》（医务部、感染办、护理部结合)
2、《医务人员职业吐露管理的有关规定》
3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》
科室准备：护士知晓上述规定内容
B： 科室个人防护用品配置清单 A： 护理部准备 5.2.2.1
C： 病区护理人员排班、分工表. B： 1、病区护理人员排班表
2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应.
A： 每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应. 5.2.2.2
C： 1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》
科室准备：护理管理人员知晓告急护理人力资源调配规定的主要内容与流程. B、A：均为护理部准备 5.2.3.1
C： 护理部：1、《全院护理人员配置与分析表》.
2、《护理岗位说明书》
3、《专业技术职务评审、聘任管理法子》 科室准备：科室人员知晓相关内容 B、A：均为护理部准备 5.2.3.2
C： 需弹性调配人员上报申请 B： 病区排班表 A： 属护理部准备 5.2.4.1
C： 1、科室护理人员绩效查核方案.
2、科室绩效方案征求意见记录. 3、病区绩效分配明细表.
B：1、病区绩效分配明细表
2、绩效查核成果与评优，提升，薪酬挂钩
A： 病区绩效分配明细表 5.2.5.1 属护理部准备 5.2.5.2 属护理部准备
三、临床护理质量管理与改进
5.3.1.1
C：1、落实规章制度
2、科室对制度流程培训测验有记录 3、护士知晓分级护理制度及内容 4、护理级别标识挂于床尾
B： 病区分级护理专项检查记录 A： 属护理部准备 5.3.2.1
C： 熟悉掌握相关制度和实施方案 B、A：均为护理部准备 5.3.3.1
C：1、科室专项查核、测验记录，体现持续改进
2、落实相关人员知晓护理服务方针和内在
B： 1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理形式
2、科室根据专业特点制定《分级护理尺度》 3、科室责任护理分配方案
4、优质护理称心度调查（患者） 5、科室绩效分配明细单 A： 称心度调查成果汇总 5.3.4.1
C：1、制定整体护理计划单
2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者 B：1、填写患者整体护理计划单
2、患者健康教导制度
3、护士对分管病人全面懂得
4、病区责任制整体护理的定期检查记录
A： 健康教导资料 5.3.5.1
C：1、危重症患者护理的培训和查核记录 2、危重症患者评估与护理记录单 3、有压疮危险评估表
4、有患者坠床、跌倒防范陈述及伤情认定制度
5、科室护理人员技术档案
B： 1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录
2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录 3、重症医学科专业护士准入名单
A： 属护理部准备 5.3.5.2
C： 科室有查核记录，有危重患者护理惯例及技术规范、工作流程、应急预案. B： 属护理部准备
A： 认真填写并上报各种表格 3.7.1.1
C： 1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示
2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌 3、病区对制度有培训查核记录、人员知晓 4、落实平安制度
5、随时上报，不隐匿事实 B； 1、落实平安制度
2、随时上报，不隐匿事实
A： 属护理部准备 3.7.2.1
C： 护理人员知晓制度内容
B： 病区培训查核记录，人员知晓制度内容 A ：属护理部准备 5.3.6.1
C： 1、科室检查记录
2、手术前健康教导记录、手术后健康教导记录
B： 围手术期整体护理记录单 A： 属护理部准备 5.3.7.1
C： 护理部准备：1、《医嘱制度》 2、《执行医嘱制度》
3、《核对制度》
4、《执行医嘱工作流程》 5、《执行行动医嘱工作流程》
6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）. 7、科室有《医嘱核对本》. 8、《给药制度》.
9、《可疑药品不良反应与药害事件监测陈述管理制度》.
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容.
B： 执行行动医嘱工作流程 A： 执行行动医嘱工作流程 5.3.8.1
C： 护理部准备：1、《平安输血制度》
2、《输血记录单》
3、《输血技术操纵尺度》
4、《患者发生输血反应防范与应急预案》 5、《输血反应陈述、处理制度及流程》
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容. B： 护理部准备：1、《临床输血管理制度》
2、《临床输血管理流程》
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容.
A： 属护理部准备 5.3.9.1
C： 护理部准备：1、常常使用仪器、设备和抢救物品管理制度.
2、《急救车管理制度》
3、《常常使用仪器、设备操纵流程》
科室准备：护理人员知晓使用制度与操纵规程的主要内容.
B： 1、科室对护理人员仪器操纵培训查核记录. 2、科室有医疗设备故障应急预案.
A： 科室仪器设备故障应急预案演练记录 5.3.10.1
C：1、各病区有针对疾病的健康教导宣教资料，置于每一个病人床尾 及病室宣传盒内.
2、个性化健康教导讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理 计划单）.
3、集体讲解（健康讲堂、多媒体宣教、影视资料）. 4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教导宣传卡片等.
5、病区护理人员培训、查核记录，护理人员知晓主要内容.
B： 1、科室健康教导资料.
2、科室护士为患者提供健康教导的方式有几种？有资料体现.
3、科室健康教导专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）.
A： 护士长督导检查记录
C：护理部准备：1、《护理文书书写基本尺度》
2、《护理文书质量查核尺度》
科室准备：1、护理人员知晓并掌握以上内容. 2、病区护理文书培训与查核记录
B、A： 属护理部准备 5.3.13.1
C：护理部准备：1、《护理查房制度》
2、《护理病例讨论制度》 3、《护理睬诊制度》
科室准备：科室人员知晓以上制度
B： 科室护理查房、病例讨论、护理睬诊记录 A： 属护理部准备
四、护理平安管理
5.4.1.1 属护理部准备 5.4.2.1
C： 病区培训记录
B： 科室及时上报不良事件
A： 属护理部准备 5．4．3．1
C： 1、科室有不良事件分析
2、科室有不良事件相关培训记录
B： 科室有“不良事件案例成因”书面总结 A： 属护理部准备 5.4.5.1
C： 1、科室有护士实际及操纵培训计划
2、科室护理人员培训查核记录
B： 护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范 A： 属护理部准备 5.4.6.1
C： 护理人员知晓 B： 1、科室有锐器盒
2、相关科室配备生物平安柜、手套、护目镜、隔离衣等
五、特殊护理单元质量管理与监测
5.5.1.1
C：1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有分明标记.
2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室.
科室准备：医务人员知晓各区域功能并严格执行 B： 1、手术室工作流程图
2、护理部督导反馈表
A： 属护理部准备 5.5.1.2
C： 1、手术室护理人员培训计划及落实记录
2、手术室测验记录（工作制度和岗位职责）护士知晓
B： 手术室护士准入测验资料 A： 属护理部准备 5.5.1.3
C： 1、手术患者交接制度
2、手术患者交接记录单 3、送手术患者回病区流程 4、手术平安核查制度 5、手术平安核查记录表 6、术中平安用药制度
7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本
8、麻醉药品、第一类精力药品管理制度 9、精力药品管理制度 10、毒麻药品管理登记本
11、高危药品临床使用管理法子及登记本
12、手术患者病理标本管理制度
13、手术室物品清点制度、手术清点记录单 14、手术室护理应急预案 15、手术室护理培训查核记录
B： 1、手术室护理应急预案培训和演练记录 2、《手术平安核查表》 3、手术清点记录 A： 属护理部准备 5.5.2.1
C： 1、供应室消毒无菌设备清单 2、供应室个人防护用品配置清单
3、供应室规划图
4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职要求培训查核记录
B：1、供应室规划图、无菌区与非无菌区规划图
2、清洗消毒设备及配套设施设备清单
A： 属护理部准备 5.5.2.2
C：1、护理人员分布表
2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集中管理方案.
3、供应室护士业务技能培训查核记录
4、总务部维修调养记录单
B、A： 属护理部准备 5.5.2.3
C：1、供应室工作制度
2、供应室工作流程 3、供应室应急预案
4、供应室与相关科室的接洽制度 B：1、供应室工作制度 2、供应室工作流程
3、供应室应急预案 A： 属护理部准备 5.5.2.4
C：1、《供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度》
2、监测记录
3、医院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作. B、A： 属护理部准备 5.5.2.5
B： 供应室护士培训查核记录 C、A： 属护理部准备
C： 1、新生儿工作制度、岗位职责、《护理惯例》、《专业技术规范》、应急预案
2、护士培训记录、护士知晓以上内容
B： 护理应急预案演练记录、护士培训查核记录 A： 新生儿护理质量持续记进记录 5.5.3.2
C：1、科室护士培训查核记录
2、护士排班表（负责患者数＜6人＝ B：护理部培训记录
A：1、《护理人员执业准入制度》 2、护士排班、分工表
C：1、《重症新生儿室护理惯例》、，新生我平安管理制度》
2、新生儿室护理质量检测尺度 3、科室护士培训计划、培训记录 4、新生儿室温、湿度登记本 B：1、新生儿护理质量持续改进记录 2、护理部督导反馈表 A；1、护理部督导反馈表
C：1、病区培训、查核记录（手卫生规范、隔离措施与履职要求），护士知晓
2、新生儿室感染管理制度、《新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消规范》、蓝光箱消毒规程、配奶间工作制度、新生儿梅毒消毒隔离措施、新生儿脓疱疮消毒隔离措施、多重耐药菌医院管理制度
3、护士知晓手卫生规范、隔离措施及要求 B：1、护理部、感染办督查记录
2、新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴、工作人员手细菌的检测记录
3、科室院感监控小组、病区隔离消毒组织责、病区医院感染质量检查及改进资料
4、高危新生儿或疑似传染病的新生儿隔离尺度及隔离室
A：手卫生质量检查分析记录
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容