施工单位 施工时间 施工区域 编制人 确认内容（事项）： □编制依据文件清单齐全 □采用的主要技术标准、规范清单齐全有效 □工程概况简述 □工程概要 □工程特点 □工程实施条件（含自然条件） □危险源辨识充分并制订了控制措施清单 □安全、文明施工管理目标先进、科学、量化 □施工工艺流程及方法科学合理 □安全组织保证体系结构合理、人员符合要求 □资源配置足够 □劳动力配置计划 口安全施工机具计划 口安全施工资材计划 口安全措施费计划 □安全技术措施（依据重大危险源清单） □安全管理控制计划汇总表 □高处作业安全技术措施 □机械安全技术管理措施 □构件运输安全技术措施 口吊装作业安全技术措施 □脚手架搭设安全技术措施口 临时用电安全技术措施 □现场防火技术管理措施 □主要工程量清单 □季节性施工（雨季、夏季、冬季）安全技术措施 □环境文明技术管理措施 □应急准备和响应预案 □施工平面布置图
审查确认 意见 审查确认人签字： 审批意见 批准人签字： 备注
拆除作业安全许可确认表
------------------- 项目部
施工单位 作业时间 作业区域 高度 安全监护人 班（组）长 确认事项： □有专项施工（安全技术措施）方案 ，并经批准已逐项落实 □拆除作业区域四周已设置围栏并挂设警告标志牌 □指定专人监控 □特种作业人员均持证上岗 □配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □高处作业人员经现场登高技能测试 （含双钩安全带使用）合格 □向作业人员进行书面交底 □各种管线已经拆除或迁移 □高处作业的人员已经体检合格 □已经落实了安全技术措施 □风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空咼处作业 □安全防护设施（作业［隔离］平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等 ）经逐项检查验收合格 □起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等） 合格 □局部拆除作业，已搭设脚手架，并对不拆部分采取了加固措施 □拆除中需采取爆破作业，已按国家标准《爆破安全规程》 ，经逐项检查验收 （GB6722）编制了作业方案 拆除作业人员名单 姓名 年龄 性别 工种 教育（持证）情况 作业内容 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 检查确认人（建设方、施工、监理）签字： 确认时间： 项目部安全 负责人签字 备注 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后
高处作业安全许可确认表
------------------ 项目部
施工单位 作业时间 作业区域 高度 安全监护人 班（组）长 确认事项： □有专项施工（安全技术措施）方案 ，并经批准已逐项落实 □高处作业的人员均持证上岗，并经体检合格 □高处作业人员经现场登高技能测试 □向作业人员进行书面交底 □配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 （含双钩安全带使用）合格 □风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空咼处作业 □安全防护设施（作业［隔离］平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等 ）经逐项检查验收合格 □起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等） 合格 □井式架、门式架、脚手架，高度超过周围建筑物的，按规定安设了避雷装置 □因作业需拆除安全防护设施时，经施工负责人和安全经理批准，并有相应的可靠安全措施 ，经逐项检查验收 登高彳 作业人员名单 体检情况教冃情况证） 作业内容 姓名 年龄性别 工种 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 检查确认人（建设方、施工、监理）签字： 确认时间： 项目部安全 负责人签字 备注 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后
脚手架安装作业安全许可确认表
项目部
施工单位 作业时间 作业区域 安装咼度 安全监护人 确认事项： □由专业队伍进行脚手架安装作业 □作业人员经体检合格并持证上岗 □夜间作业具有良好的照明设备 班（组）长 □有专项施工（安全技术措施）方案 ，并经批准已逐项落实 □配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □不在暴雨、强风天气下进行脚手架安装作业 □脚手架搭设作业前已进行场地平整、障碍物清除、夯实基土、排水措施 □施工材料（钢管、扣件、脚手板、安全网）已检查验收合格（原则上不得使用竹、木材料） □作业人员经现场登高技能测试（含双钩安全带使用）合格 □安全防护设施（作业［隔离］平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等 ）经逐项检查验收合格 □起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等） □脚手架高度超过周围建筑物时，按规定安设了避雷装置 □安装完工后的脚手架经过检查验收合格，并挂上合格证
，经逐项检查验收合格 脚手架安装作业人员名单 姓名 年龄 性别 工种 体检情况 教育（持证） 情况 作业内容 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 检查确认人（建设方、施工、监理）签字： 确认时间： 项目部安全 负责人签字
备注 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后
脚手架拆除作业安全许可确认表
项目部
施工单位 作业时间 作业区域 安装咼度 安全监护人 确认事项： □由专业队伍进行脚手架拆除作业 □作业人员经体检合格并持证上岗 □作业区域具有良好的照明设备 □拆除作业周围已设围栏或警戒标志 班（组）长 □有专项施工（安全技术措施）方案 ，并经批准已逐项落实 □配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □不在暴雨、强风天气下进行脚手架安装作业 □已落实专人指挥和监护 □作业人员经现场登高技能测试（含双钩安全带使用）合格 □经工程负责人检查、确认，脚手架上的材料、工具和杂物已清除 □安全防护设施（作业［隔离］平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等 ）经逐项检查验收合格 □起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等） □脚手架高度超过周围建筑物时，按规定安设了避雷装置
，经逐项检查验收合格 脚手架拆除作业人员名单 姓名 年龄 性别 工种 体检情况 教育（持证） 情况 作业内容 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 检查确认人（建设方、施工、监理）签字： 确认时间： 项目部安全 负责人签字
备注 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后 密闭环境作业安全许可确认表
项目部
申请单位 作业时间 作业区域 安全监护人 确认事项： 班（组）长 □有专项施工（安全技术措施）方案 ，并经批准已逐项落实 □配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □作业区域周围已设围栏及警戒标志 □对密闭环境已经进行了气体测试 ，并符合作业条件 □向作业人员进行书面交底 □配发的空气呼吸器符合岗位要求 □已落实专人指挥和监护 □安装的通风、排气设施经检验合格 项目部安全 负责人确申请单位 负责人确认 作 认 年龄 性别 姓名 工种 教育（持证） 情况 作业内容 业 人 员 备注 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后
附表8 :
起重吊装作业安全许可确认表
项目部
施工单位 作业时间 作业区域 高度 安全监护人 确认事项： 班（组）长 □有专项施工（安全技术措施）方案 ，并经批准已逐项落实 □配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □高处作业人员经登高技能测试（含双钩安全带使用）合格 □已配备通讯工具、统一联络方式 □已勘察并了解施工场地内及周边电缆、管道情况 □弄清作业现场内和各吊车作用点的地耐力并有处理措施 □不在暴雨、强风（六级以上）天气下进行起重吊装作业 口向作业人员进行书面交底 □高处作业人员经体检合格 □特种作业人员持证上岗 □已落实专人指挥和监护 □吊索具选型计算，安全使用、报废标准 □地锚的设置方法和要求 □起吊物稳定、就位、固定方法及措施 □安全防护设施（作业［隔离］平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等 ）经逐项检查验收合格 □起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等） ，经逐项检查验收合格 起重吊 冃装作业人员名单 姓名 年龄 性别 工种 教育（持证） 情况 作业内容 安全管理 确认意见 检查确认人（建设方、施工、监理）签字： 确认时间： 施工单位 负责人签字 项目部安全 负责人签字
备注 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后 施工连续作业安全许可确认表
项目部
申请单位 作业时间 作业区域 安全监护人 班（组）长 连续作业原因 安全保证措施 项目部安全 负责人确申请单位 负责人确认 姓名 认 年龄 性别 工种 教育（持证） 情况 作业内容 作 业 人 员 备注 当班连续作业超过8个小时为连续作业。 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后
施工临时用电安全许可确认表
项目部
施工单位 作业时间 作业区域 高度 安全监护人 确认事项： □有专项施工方案，并经批准已逐项落实 班（组）长 口配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 ，并已经受过专门培训、取 □负责临时用电装置的安装、维修、搬迁、移动和拆卸的人员必须是电工 得了特种作业操作证 □所使用电气设备的负荷线、保护零线、漏电保护器，开关箱和有关电气防护设施经逐项检验合格 □建立用电档案并落实专人管理 临时用电作业人员名单 姓名 年龄 性别 工种 教育（持证） 情况 作业内容 安全管理 确认意见 施工单位 负责人签字 检查确认人（建设方、施工、监理）签字： 确认时间： 项目部安全 负责人签字
备注 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后
基坑作业安全许可确认表
项目部
施工单位 作业时间 作业区域 开挖深度 安全监护人 确认事项： □有专项施工方案，并经批准已逐项落实 □配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □已落实地下管线保护措施 □基坑四周按要求设置安全护栏，并挂设警告标志牌 □施工机械已经过检查验收，有安全的作业位置 班（组）长 口向作业人员进行书面交底 口特种作业人员持证上岗 口地下管线分布情况已确认 口按要求设置基坑上、下通道 □作业区域具有良好的照明设备 □垂直作业上下采取了隔离措施；基坑内作业人员有安全的立足点 □深基坑排水、降水已达到技术规范要求，支撑及围护结构牢固可靠 基坑作业人员名单 姓名 年龄 性别 工种 教育（持证） 情况 作业内容 安全管理 确认意见 检查确认人（建设方、施工、监理）签字： 确认时间： 施工单位 负责人签字 项目部安全 负责人签字 备注 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后
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