安全生产标准化调查表(其他企业)

安全生产标准化调查表

现场勘察人员： 企业陪同人员： 日期：

企业情况 名称 联系人 法人代表 从业人数 生产规模 申请级别 专职安管人员 联系电话 姓名 人 产量 产值 万元/年 等级：□一级 □二级 □三级 数量 人 如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构，并提供体系文件的电子版： 主要生产工艺流程、生产方式； 是否倒班？ 本企业生产（经营）的主要产品名称、级别、规模 ： 近壹年本企业发生重伤、死亡或其它重大事故和职业病的情况： 安全生产方针： 安全生产目标： 安全生产委员会或安全生产领导小组（必须有员工代表），可以同创标小组和自评小组（厂长/总经理、主管厂级领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员、员工代表）：请把职务和姓名对应填 主任： 副主任： 委员：

专职安全管理机构（标准化牵头部门） 及其成员的职务和姓名 有无安全管理制度（见附件统计表）、各岗位安全生产职责、操作规程、事故应急预案（含应急领导小组人员及联络方式）？如有请提供电子版。预案是否备案，是否与其他单位签订救援协议？协议单位及联系电话、手机号。 是否购买工伤保险？职业安全健康的管理情况“一报二检三告知”（即完成职业危害申报，职业危害因素检测，接害工人职业健康体检，劳动合同告知、体检结果告知、检测结果现场告知）。 1、另外需提供企业简介（主要包括单位地址、从业人数、隶属关系、主要原材料、主要产品、产量等内容，以及周边重大危险源、重要设施、目标、场所和周边布局情况。）总平面布置图、主要设备设施台帐、《营业执照》、安全管理人员资格证书、特种作业证、特种设备检定证书等证照及安全生产相关记录、最新的安全评价报告、防雷检测报告、消防验收意见等。

2、安全组织机构图（职务）、公司行政管理机构图。

3、公司以红头文件形式任命员工代表、管理者代表、应急领导小组及应急救护队、安全生产委员会（或安全生产领导小组）、安全科、安标创建工作小组、职业安全健康领导小组，与上面表格内容重复的可不单独提供。

以上资料请尽量提供电子版

安全生产标准化制度调查统计表

单位名称： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 安全生产目标管理制度 安全生产目标与指标考核办法 安全生产责任制 安全生产费用提取和使用管理制度 工伤保险与安全管理责任保险管理制度 安全生产法律法规、标准规范与其他要求管理制度 安全防汛制度 安全保卫制度 安全用电制度 停送电管理制度 车辆安全管理制度 消防管理制度制度 女职工劳动保护管理制度 安全值班检查巡查管理制度 文件和档案的管理制度 安全教育培训管理制度 特种作业人员管理制度 建设项目安全设施“三同时”管理制度 设备、设施运行管理制度 设备、设施检修、维护、保养管理制度 消防设施管理制度 消防设施检查、检测管理制度 消防设施维修、保养管理制度 临时电气线路安全管理制度 设备设施验收、拆除、报废管理制度 危险区动火作业作业安全管理制度 进入有限空间作业安全管理制度 高处作业安全管理制度 大型吊装作业安全管理制度 临时用电作业安全管理制度 其他危险作业安全管理制度 危险化学品安全管理制度 交接班管理制度 危险作业安全管理制度 操作牌安全管理制度 劳动防护用品管理制度 警示标志管理制度 安全防护管理制度 承包商管理制度 文件名称 有/无

安全生产标准化制度调查统计表

序号 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 供应商管理制度 有关人员、机构、工艺、技术、设施、作业过程及环境变更管理制度 隐患排查治理管理制度 重大危险源的管理制度 风险评估和控制管理制度 职业健康管理制度 职业危害（粉尘）专门管理制度 职业危害（有害物质）专门管理制度 职业危害（噪声）专门管理制度 职业危害（高温）专门管理制度 事故应急救援制度 事故管理制度 安全生产标准化绩效评定管理制度 文件名称 有/无 注：:表里没有提到，而你们公司有的，请增加填写。

原材料使用统计表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

原材料名称及数量 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 储存、使用化学品的名称及数量

设备设施统计表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 设备设施名称 工业气瓶 危险化学品库 油库、油罐 液化气站 煤气站 制氧站 压力容器 乙炔发生站 锅炉与辅机 有/无 序号 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 设备设施名称 变配电系统 低压电气线路（固定线路） 低压电气线路（临时线路） 动力配电箱（柜、板） 电网接地系统 防雷接地装置 电焊机 手持电动工具 移动电气装备 电气试验站（台、室） 探伤设备（磁粉） 探伤设备（射线） 探伤设备（着色） 探伤设备（超声波） 起重机械 金属切削机床 冲、剪、压机械 木工机械 砂轮机 风动工具 电梯 注塑机 装配线 炊事机械 其他机械 有/无 10 空压机 11 工业管道 12 木料场所 13 工厂建筑 14 涂装作业场所 15 锻造机械 16 铸造机械 17 铸造熔炼炉 18 酸碱油槽 19 工业梯台(直梯) 20 工业梯台（斜梯） （金属活动梯） 21 工业梯台22 工业梯台（轮式移动平台） 23 工业梯台（走台、平台） 24 工业炉窑 25 公司内机动车辆 26 运输（输送）机械 注：:表里没有提到，而你们公司有的，请增加填写。