第5章-护理管理与质量持续改进

2022-10-04 来源：意榕旅游网

第五章护理管理与质量持续改进

（评审要点合计：403 评价要素合计：895）

一、确立护理管理组织体系

评审标准 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。评审要点【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。评价要素 1.有护理组织管理体系架构图。 □有□无 2.院长或副院长参加护理管理专题会议： ⑴有会议记录 □有□无 ⑵每半年至少一次 □是□否 ⑶有会议纪要 □有□无 3.有全院年度护理管理目标。 □有□无 4．有本院各层次护理管理岗位配置标准，包括： ⑴护理部主任岗位配置标准。 □有□无 ⑵科护士长岗位配置标准。 □有□无 ⑶护士长岗位配置标准。 □有□无 5.有下列护理管理人员岗位职责，包括： ⑴护理部主任岗位职责。 □有□无 ⑵科护士长岗位职责。 □有□无 ⑶护士长岗位职责。 □有□无 6.护理管理人员分工明确。 □是□否评审要点：2 评价要素：12 检查方法 1.资料查阅： ⑴到护理部查看以下材料：有护理组织管理体系架构图，体现院长或副院长领导， ⑵有院长或副院长参加的护理管理专题会议记录及纪要，每半年至少一次。查看近三年记录及纪要。 ⑶查看三年全院年度护理管理目标。 ⑷有本院各层次护理管理岗位配置标准（护理部主任、科护士长、护士长），有本院各层次护理管理岗位职责（护理部主任、科护士长、护士长）分工明确。依据 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。【B】符合“C”，并 1.人力资源科对护理部主任履职考核记录。 □有□无 1.资料查阅：到人力资源科查看落实岗位职责和管理目标，对各层2.护理部对科护士长、护士长履职考核记录。 □有□无对护理部主任履职考核记录，到次护理管理者有考核。评审要点：1 评价要素：2 护理部查看对科护士长和护士长履职考核记录。【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。 1.有医院支持保障政策措施。 □有□无 2.护理垂直管理模式。 □是□否 1.调查访谈：访谈院长、分管院长、护理部主任、至少两名科护评审标准评审要点评价要素检查方法依据 3.健全的护理质量管理控制体系。 □有□无士长、护士长。评审要点：1 评价要素：3 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 1.有护理工作中长期规划。 □有□无 2.有护理工作年度计划。 □有□无 3.规划、计划与医院总体规划相一致。 □是□否 4.规划、计划与医院护理发展方向相一致。 □是□否 5.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 □是□否评审要点：2 评价要素：5 1.资料查阅：查看相关资料。 2.调查访谈：访谈护理部、科护士长、护士长、护士各1名知晓情况。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 1.有落实中长期规划、计划的保障措施。 □有□无 1.资料查阅：查看护理部规划、2.有年计划。 □有□无 3.有季度安排。 □有□无计划内容中的保障措施是否符4.有月重点。 □有□无 5.年度工作总结。 □有□无合实际并得到落实。 6.年度计划完成率≥90%。 □是□否评审要点：1 评价要素：6 1.资料查阅：查看护理部规划、计划完成情况的跟踪、考核、分析、评价，持续改进措施，体现护理工作持续改进。【A】符合“B”，并 1.对规划、计划完成情况有：有对规划和计划落实情况的追踪⑴跟踪、考核 □有□无 ⑵分析、评价 □有□无分析，持续改进护理工作。 ⑶有改进措施 □有□无 2.护理工作得到持续改进。 □是□否评审要点：1 评价要素：4 【C】 1.护理垂直管理体系的工作方案。 □有□无有建立护理垂直管理体系的工作2.方案中有逐步实行分管院长领导下的护理部主任-科护士长-护士方案，逐步实行三级（医院-科室-长三级管理。 □是□否病区）护理管理。评审要点：1 评价要素：2 【B】符合“C”，并 1.护理人力资源管理包括：三级（医院-科室-病区）护理管理⑴岗位调配 □有□无 ⑵职称晋升 □有□无组织体系完善，有效运行。 ⑶职务聘任 □有□无 2.有绩效考核分配方案。 □有□无 3.有实施记录。 □有□无 5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。 1.资料查阅：查看三级管理的相关文件或聘文。 2.实地访视：现场查看医院对实施护理垂直管理。 1.资料查阅：查看三级管理体系运行情况。

评审标准评审要点评价要素评审要点：1 评价要素：5 检查方法 1.调查访谈：访谈至少5个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。 2.资料查阅：查看护理部相关记录。 1.资料查阅：查看相关资料。 2.实地访视：查看门诊、病区至少2个护理单元护士依法执业情况。依据【A】符合“B”，并 1.护理部有对相关科室及职能部门有联席会议制度。 □有□无与相关科室及职能部门有联席会2.有会议记录。 □有□无议或其他协调机制。评审要点：1 评价要素：2 5.1.2.2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C】 1.有护理人员管理规定。 □有□无 1.按照《护士条例》的规定，制定2.护士依法执业。 □是□否相关制度，实施护理管理工作。 3.有准入管理资料。 □是□否 2.依法执行护理人员准入管理。评审要点：2 评价要素：3 【B】符合“C”，并 1.护理部有： 1.资料查阅：查看护理部对科室主管部门对《护士条例》执行及制⑴检查护士依法执业记录 □有□无相关制度执行情况的监督检查度落实情况的监督检查 ⑵检查准入管理记录 □有□无记录。评审要点：1 评价要素：2 【A】符合“B”，并 1.护理部对存在问题有： 1.资料查阅：查看护理部资料。对落实情况进行追踪与成效评价，⑴追踪与成效评价 □有□无 ⑵改进措施 □有□无有持续改进。 2.工作得到持续改进。 □是□否评审要点：1 评价要素：3 5.1.3实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 5.1.3.1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内

【C】 1.实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。 2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护理人员分级管理档案。 1.护理人员分级管理方案。 □有□无 2.各科室各层级护理人员岗位说明书。 □有□无 3.护理人员知晓本岗位职责。 □是□否 4.科室对护理人员岗位说明书： ⑴有培训 □有□无 ⑵有考核 □有□无 5.护理部有护理人员分级管理档案。 □有□无评审要点：3 评价要素：6 1.资料查阅：查看护理部及科室相关文件及实用性。 2.抽查考核（提问）：抽查3个病房不同层级的护理人员各2名对本职责的知晓。 3

评审标准涵及工作规范。评审要点评价要素检查方法 1.资料查阅： ⑴查看护理部及科室相关护理工作规范。 ⑵查看科室及护理部对相关工作的检查及考核记录。依据 1.在护理工作中： ⑴有相关护理工作规范 □有□无 ⑵规范得到有效执行 □是□否【B】符合“C”，并 2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查： 1.护理工作规范并有效执行。 ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有分析 □有□无 2.科室能定期自查、分析、整改。 ⑶有改进措施 □有□无 3.主管部门履行监管职责，有定期3.护理部对以上工作每月检查：监管检查的结果反馈和整改意见。 ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有原因分析 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 ⑷结果反馈 □有□无评审要点：3 评价要素：9 1.患者满意度高（85分以上）。 □是□否【A】符合“B”，并 2.护士满意（85分以上）。 □是□否分级管理落实有效，护理工作持续3.各项基础护理工作及专科护理到位。 □是□否改进有成效。评审要点：1 评价要素：3 1.实地访视： ⑴调查4个病房各5名患者、5名护士。 ⑵实地查看4个病房2名患者基础护理及专科护理落实情况。 1.资料查阅：查看护理部相关资料。 2.调查访谈：访谈护理部成员、科护士长、护士长各1名知晓全院护理管理目标及护理管理标准。 1.资料查阅： ⑴查看科护士长护理管理目标年计划、季度安排、月重点及目标完成记录。 ⑵查看护理部对科室护理管理目标、质量执行的检查记录评4

5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制 5.1.4.1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 1.医院护理管理目标实施方案。 □有□无【C】 2.护理质量标准。 □有□无 1.有全院护理管理目标及各项护3.各层护理管理人员知晓全院护理管理目标及各项护理管理标准。理标准并实施。 □是□否 2.相关人员知晓上述内容并履行评审要点：2 评价要素：3 职责。【B】符合“C”，并 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、

1.科室护理管理目标： ⑴有年计划 □有□无 ⑵有季度安排 □有□无 ⑶有月重点 □有□无 ⑷有目标完成记录 □有□无 2.护理部每月对科室护理管理目标、护理质量执行情况进行检查： ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有评价 □有□无 ⑶有分析 □有□无 ⑷有反馈记录 □有□无评审标准评审要点评价要素检查方法依据评价、分析、反馈，有整改措施。 ⑸有整改措施 □有□无价、分析、反馈、整改措施的记评审要点：2 评价要素：9 录。【A】符合“B”，并 1.科室对本科护理管理目标及护理质量标准落实情况： 1.资料查阅：查科室及护理部相对护理管理目标及各项护理标准⑴有检查记录 □有□无 ⑵有追踪评价 □有□无关资料。落实情况有追踪和成效评价，有持⑶有持续改进措施 □有□无续改进。评审要点：1 评价要素：3 5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【C】 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 3.相关护理人员掌握上述内容并执行。 1.有本医院护理常规。 □有□无 2.护理常规有修订。 □有□无 3.有护理技术操作规范。 □有□无 4.修操作规范有修订。 □有□无 5.有护理核心制度：（分级护理制度、查对制度、交接班制度、安全输血制度、患者身份识别制度、腕带管理制度、不良事件上报制度等）。 □有□无 6.有护理岗位职责。 □有□无 7.科室对护理核心制度： ⑴有培训记录 □有□无 ⑵有考核记录 □有□无 8.护理部对护理核心制度： ⑴有培训记录 □有□无 ⑵有考核记录 □有□无 9.护理人员掌握上述内容。 □是□否 10.上述内容得到执行。 □是□否评审要点：3 评价要素：12 1．科室每月对： ⑴护理常规落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑵操作规程落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 1.资料查阅：查看护理部及科室资料，查看修订文件。 2.调查访谈：抽查不同层级的护理管理者与护士至少5名。【B】符合“C”，并 1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 1.资料查阅：查看护理部及科室的相关检查记录。

评审标准评审要点评价要素 ⑶护理核心制度落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 2．护理部每月对科室： ⑴护理常规落实情况进行检查： ①有检查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑵操作规程落实情况进行检查： ①有检查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑶护理核心制度落实情况进行检查： ①有检查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无评审要点：2 评价要素：24 检查方法依据【A】符合“B”，并 1.护理部对存在的问题与缺陷有改进措施。 □有□无 1.资料查阅：查看护理部、科室护理常规、操作规程、护理核心制2.有成效追踪评价的记录。 □有□无相关记录度落实好，持续改进有成效。评审要点：1 评价要素：2 5.1.4.3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。□有□无 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规。 □是□否 3.专科护理常规得到执行。 □是□否评审要点：2 评价要素：3 1.资料查阅：查科室专科护理常规内容。 2.抽查考核（操作）：抽查4位护士对常规的掌握情况。【B】符合“C”，并 1.实施专科护理常规过程中，定期补充、修改完善。 □是□否 1.资料查阅：查常规补充、修改在实施专科护理常规过程中，定期2.有补充、修改完善的相关记录。 □有□无与完善情况。补充、修改与完善。评审要点：1 评价要素：2 【A】符合“B”，并 1.专科护理落实到位。 □是□否 1.抽查考核：据常规查2位护士1.专科护理落实好。 2.开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善记录。落实情况是否符合要求。 2.对开展的新项目、新技术有相应□有□无 2.资料查阅：根据科室新开展的

评审标准 5.1.4.4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。评审要点的专科护理常规补充和完善。【C】 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。【B】符合“C”，并 1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2.护理人员知晓修订后的相关制度。评价要素检查方法依据评审要点：2 评价要素：2 技术、项目有常规的完善记录。 1.有护理文件修订制度与程序。 □是□否 1.资料查阅：护理部提供近3年2.修订后的文件，有：护理部修订及新补充的文件目⑴试行稿 □有□无 ⑵修订稿 □有□无录及相关文件。 ⑶批准稿 □有□无 ⑷培训记录 □有□无 ⑸执行的检查记录 □有□无 ⑹修订标识 □有□无评审要点：2 评价要素：7 1.相关护理管理人员知晓修订的规定与程序。 □是□否 2.护士知晓修订后的制度、职责、常规等。 □是□否评审要点：2 评价要素：2 1.调查访谈：提问护理部1名管理人员对修订规定与程序的知晓情况。 2.抽查考核（提问）：查临床2名护士对新制度、职责、常规的掌握情况。【A】符合“B”，并 1.护理部有对修订后制度执行情况的追踪与评价记录。 □有□无 1.资料查阅：查护理部资料及实对修订后制度的执行情况有追踪2.有体现持续改进的成效实例。 □有□无例。与评价，持续改进有成效。评审要点：1 评价要素：2 5.1.4.5 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【C】 1.有护理管理制度培训计划并落实。 2.护理人员掌握相关护理管理制度。 1.有护理管理制度培训计划。 □有□无 2.有制度、职责、常规等管理文件的培训。 □有□无 3.护理人员掌握护理管理相关制度。 □是□否评审要点：2 评价要素：3 1.资料查阅：查近1 年护理管理制度培训计划及落实原始资料。 2.抽查考核（提问）：.抽查2位护士长对制度的掌握。【达到“B”级】符合“C”，并 1.护理部有对科室护理管理制度培训落实的检查和督促记录。 1.资料查阅：查看护理部资料。主管部门对培训落实情况有检查□有□无和督促。评审要点：1 评价要素：1 【A】符合“B”，并 1.护理部有培训后效果的追踪与评价记录。 □有□无 1.资料查阅：查护理部资料。对培训后的效果情况，有追踪与评2.有持续改进记录。 □有□无价，有持续改进。评审要点： 1 评价要素：2

评审要点合计：47 评价要素合计：144

二、护理人力资源管理

评审标准 5.2.1.1 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。评审要点【C】 1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【B】符合“C”，并 1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 2.主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。评价要素 1.有适合医院实际情况的： ⑴护士管理规定 □有□无 ⑵岗位职责 □有□无 ⑶工作标准 □有□无 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。□是□否评审要点：2 评价要素：4 1.各护理岗位相关人员： ⑴符合相关岗位职责 □是□否 ⑵符合相关岗位工作标准的要求 □是□否 2.科室每月对护士工作数量、工作质量、满意度等内容进行绩效考核。 □是□否 3.护理部每半年对科护士长、护士长工作数量、工作质量、满意度等内容进行绩效考核。 □是□否评审要点：2 评价要素：4 检查方法 1.资料查阅：查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准及与医院适合情况。 2.抽查考核（提问）：提问护理部、科护士长、护士长、护士各1 名对本岗位资质与履职要求知晓情况。 1.资料查阅： ⑴查制定相关文件。 ⑵查护理部、科室对绩效考核记录。依据 5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。【A】符合“B”，并 1.护理部对绩效考核工作有追踪和评价。 □是□否 1.资料查阅：查看护理部资料。对护理人员管理工作有追踪和评2.体现绩持续改进有成效的实例。 □有□无价，持续改进有成效。评审要点：1 评价要素：2 5.2.1.2. 对各级护理人员资质进行严格审核。

【C】 1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 1.有各级护理人员资质审核规定与程序。 □有□无 2.资质审核规定与程序得到执行。 □是□否 3.建立护理人员个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。 □是□否 4.每位护理人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。 1.资料查阅：查看护理部相关文件及护理人员的资质证件。 8

评审标准评审要点评价要素 □是□否 5.相关人员知晓本部门、本岗位的资质审核规定与履职要求。 □是□否评审要点：2 评价要素：5 检查方法依据【B】符合“C”，并 1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2主管部门监管并执行。 1.相关人员符合相关执业资质的要求： ⑴急诊科护士符合执业资质的要求 □是□否 ⑵ICU护士符合执业资质的要求 □是□否 ⑶手术室护士符合执业资质的要求 □是□否 ⑷新生儿科护士符合执业资质的要求 □是□否 ⑸肿瘤科护士符合执业资质的要求 □是□否 ⑹内分泌科护士符合执业资质的要求 □是□否 ⑺产科护士符合执业资质的要求 □是□否 ⑻血液净化科护士符合执业资质的要求 □是□否 2.护理部对护士执业资质进行检查： ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有改进建议 □有□无 ⑶执行 □是□否评审要点：2 评价要素：11 1.资料查阅： ⑴护理部提供护理人员执业证书、资格证书原件，实地查看相关人员是否符合相关执业资质的要求。 ⑵查看护理部监管检查记录。【A】符合“B”，并 1.护理部对科室人员资质审核存在的问题和缺陷： 1.资料查阅：查看护理部相关资对护理人员资质审核管理中存在⑴有追踪记录 □有□无 ⑵有评价记录 □有□无料的问题与缺陷，有追踪和评价，持2.持续改进有成效。 □是□否续改进有成效。评审要点：1 评价要素：3 5.2.1.3 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制

【C】 1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 □有□无 2.有薪酬的相关制度规定和具体执行方案。 □有□无 3.相关人员知晓本岗位资质与履职要求。 □是□否评审要点：3 评价要素：3 1.资料查阅： ⑴查聘用人员资质、岗位技术能力及要求。 ⑵查聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况。 2．抽查考核（提问）：抽查5 位聘用人员知晓情况。 9

评审标准度规定和具体执行方案，并有执行记录。评审要点评价要素检查方法 1.资料查阅： ⑴查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约及管理制度， ⑵抽查2 位聘用人员聘约。依据【B】符合“C”，并 1.有人事部、护理部及用人科室共同管理的用人机制。 □有□无 1.有相关职能部门(人事部、护理2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 □是□否部)及用人科室共同管理的用人机制评审要点：2 评价要素：2 2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。【A】符合“B”，并 1.聘用护理人员对薪酬制度满意度≥85%。 □是□否 1.调查访谈（问卷）：抽20 名聘用护理人员对薪酬制度满意程聘用护士的满意度（≥85%）。度较高。评审要点：1 评价要素：1 5.2.1.4 有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。【C】 1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2.护理人员每年离职率≤10%。 1.护理部、科室有护理人员花名册。 □有□无 2.实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）。 □是□否 3.护士每年离职率≤10% 。 □是□否评审要点：2 评价要素：3 1.资料查阅： ⑴查人事部门相关资料。 ⑵查近3 年医院护士的离职率，护士每年离职率≤10%。【B】符合“C”，并 1.聘用合同制护士与在编护士薪酬、福利待遇等同。 □是□否落实不同用工形式的护理人员同2.聘用制护士缴纳社会保险（医疗、养老、失业）。 □是□否工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。评审要点：1 评价要素：2 1.资料查阅：查看人事科、财务科上一年度和本年度聘用和在编人员工资、福利待遇发放表和社会保险待遇。 2.调查访谈：现场访谈5名护理人员。 1.调查访谈（问卷）：调查20 名护士对薪酬和福利待遇满意程度。 2.资料查阅：查近3 年医院护士的离职率。护理人员每年离职率≤5%。 1.资料查阅：到护理部、感控科10

【A】符合“B”，并 1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 2.护理人员每年离职率≤5%。 1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度≥85%。 □是□否 2.有护士每年离职率的记录。 □有□无 3.护士每年离职率≤5%。 □是□否评审要点：2 评价要素：3 1.传染病职业防护制度。 □有□无 5.2.1.5

【C】评审标准护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。评审要点评价要素检查方法依据有护理人员相应岗位职业防护制2.化疗药配置防护制度。 □有□无查阅护理人员职业防护制度、医度及医疗保健服务的相关规定。 3.供应室护士职业防护制度。 □有□无疗保健服务的相关规定。 4.医疗废物分类收集运送防护制度。 □有□无 5.医疗保健服务的相关规定。 □有□无评审要点：1 评价要素：5 【B】符合“C”，并保障上述制度和规定得到落实。 1.有职业防护设施、物品。 □有□无 2.职业防护设施、物品齐全。 □是□否 3.护理部对防护制度落实有检查记录。 □有□无 4.有职工健康档案。 □有□无 5.按岗位休保健假。 □是□否 6.按岗位规定发放保健费。 □是□否 7.按岗位预防接种。 □是□否 8.对护士职业暴露按要求处理。 □是□否评审要点：1 评价要素：8 1.实地访视：到临床科室查看职业防护设施和物品是否齐全。 2.资料查阅：查看医院相关资料。【A】符合“B”，并 1.医院对护士职业防护管理中存在的问题与缺陷： 1.资料查阅：查防保科记录追踪对上述制度落实情况作有追踪和⑴有追踪和评价 □有□无 ⑵有改进措施 □有□无评价情况，对存在问题有持续改评价，持续改进有成效。 2.有持续改进的事实与记录。 □有□无进案例。评审要点：1 评价要素：3 5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5.2.2.1 有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。【C】 1.按照医院的规模合理配置护理人员。 2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 3.每位护理人员平均负责病人数≤10人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 1.护理人员配置达到《护士条例》规定的标准。 □是□否 2.护理人员占卫技人员总人数50%以上。 □是□否 3．病房护士：病房实际开放床位≥0.4：1(年床位使用率86%～93%)。 □是□否 4.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 □是□否 5.每个护士平均负责病人数≤10人。 □是□否 6.护士能力与病人危重程度相符。 □是□否 1.资料查阅： ⑴查人事科全院护士、岗位设置及分布。 ⑵查科室能级管理规定和护士与病人的能级对应是否符合。 2.调查访谈：查内科、外科各2个病房的排班，每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式和病情掌握情况。 11

评审标准评审要点评价要素评审要点：3 评价要素：6 检查方法依据【B】符合“C”，并 1.每个护士平均负责病人数≤8人。 □是□否 1.实地访视：现场查看护士分管每位护理人员平均负责病人数≤82. 护理人员能力与病人危重程度相符。 □是□否病人的情况。人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。评审要点：1 评价要素：2 【A】符合“B”，并 1.依据护理人员专业特点、业务能力相对固定。 □是□否能够依据护理人员能力、专业特2.动态调配合理配置，满足患者要求。 □是□否点，合理配置护理人力资源，效果良好。评审要点：1 评价要素：2 1.实地访视：实地检查5个护理单元。 2.调查访谈（问卷）：20名患者对护理工作满意程度。 3.调查访谈：访谈院长或分管院长。 4.个案追踪：追踪10名住院患者。 1.资料查阅：查看护理部相关资料。 2.抽查访谈：询问护士长、科护士长及护理部相关人员相关规定内容。 5.2.2.2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【C】 1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【B】符合“C”，并 1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。 1.护理部紧急情况下对护理人力资源调配： ⑴有方案 □有□无 ⑵有流程 □有□无 ⑶有执行方案 □有□无 2.相关护理管理人员知晓主要内容与流程。 □是□否评审要点：2 评价要素：4 1.有护理人员储备。 □有□无 2.在紧急状态或特殊情况下调配使用。 □是□否 3.有调配记录。 □有□无 4.对储备人员： ⑴有培训 □有□无 ⑵有考核 □有□无评审要点：2 评价要素：5 1.调查访谈：访谈3名储备人员。 2.抽查考核：现场模拟，查护理人员储备名单，现场模拟。 3.资料查阅：查培训考核及调配记录。 1.资料查阅： ⑴查护理部演练记录及改进情12

【A】符合“B”，并 1.有紧急情况下人力资源调配演练。 □有□无有紧急情况下人力资源调配演练，2.有演练记录。 □有□无

评审标准评审要点持续改进。评价要素检查方法依据 3.体现持续改进。 □是□否况， ⑵查临床科室演练记录及改进评审要点：1 评价要素：3 情况。 1.护士人力资源配备与医院的功能和任务一致。 □是□否 ⑴临床一线护士占护士总数≥95%以上 □是□否 ⑵病房护士总数与实际床位比≥1：0.4 □是□否 ⑶ICU床护比≥1：2.5 □是□否 ⑷手术室手术间与护士比≥1：3 □是□否 2.有护理岗位说明书。 □有□无 3.按照工作任务和任职条件安排工作。 □是□否 4.有实例可查。 □有□无 5.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 □是□否评审要点：3 评价要素：9 1.病房护士总数与实际床位比≥1：0.5（床位使用率≥93%）。 □是□否 2.病房护士总数与实际床位比≥1：0.6（床位使用率≥96% 。 □是□否 3.平均住院日小于10天。 □是□否 4.采取基于护理工作量配置护士的方法。 □是□否评审要点：3 评价要素：4 1.资料查阅： ⑴查看医院相关文件及相关数据，重点查看手术室、ICU的护士配置情况。 ⑵查看医院护理人员专业技术聘文。 5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 5.2.3.1 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【C】 1.护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床一线护理人员占护理人员总数≥95%以上。病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.4。ICU床护比≥1∶2.5。手术室手术间与护理人员比≥1∶3。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。【B】符合“C”，并 1.病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.5（床位使用率≥93%）。 2.病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.6（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。 3.基于护理工作量配置护理人员。 1.资料查阅： ⑴查近1年医院实际床位数。 ⑵查床位使用率与病房护士的比例。【A】符合“B”，并 1.能够依据专业特点，合理配置护理人力资源。 □是□否能够依据专业特点，合理配置护理2.护理人员配置：人力资源，效果良好。 ⑴能满足临床需要 □是□否 ⑵患者满意 □是□否 ⑶护士满意 □是□否评审要点：1 评价要素：4

1.实地访视：实地查看工作量较大的科室是否实行双人夜班。 2.调查访谈：访谈5名护理人员和3名患者。 13

评审标准 5.2.3.2 对护理人力资源实行弹性调配。评审要点评价要素检查方法 1.资料查阅：查看护理部相关资料。 2.调查访谈：访谈5名不同层级的护士。依据【C】 1.护理部有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 □有□无 1.有为实行弹性护理人力资源调2.护理部及科室有保障实施弹性人力资源调配的：配的人员储备。 ⑴实施方案 □有□无 ⑵效果评价 □有□无 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。评审要点：2 评价要素：3 【B】符合“C”，并 1.弹性人力资源调配记录。 □有□无 1.资料查阅：查看相关资料。根据收住患者特点、护理等级比2.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率合理调配。例、床位使用率，在部分科室或部 □是□否分专业实施实行弹性人力资源调3.在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。 □是□否配。评审要点：1 评价要素：3 【A】符合“B”，并 1.护理部有统一调配护士记录。 □有□无 1.资料查阅：查护理部调配记录护理人员由护理部门统一调配，效2.调配效果良好的实例。 □是□否和实例，符合临床护理需要。果良好。评审要点：1 评价要素：2 5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。 5.2.4.1 建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。【C】 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。【B】符合“C”，并 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 1.建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法。 □是□否 2.有绩效考核征求意见记录。 □是□否 3.护理人员知晓。 □是□否评审要点： 2 评价要素：3 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询。 □是□否 2.本人知晓绩效考核方案。 □是□否 3.知晓率≥80%。 □是□否 4.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 □是□否评审要点：2 评价要素：4 1.资料查阅： ⑴查阅绩效考核方案，方案符合责任制整体护理模式要求。 ⑵查阅征求意见记录。 2.调查访谈：询问3名不同级别护士对绩效考核的认知与参与情况。 1.调查访谈：询问护士对绩效考核的知晓途径及知晓率。 2.资料查阅：查绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩执行情况。

评审标准评审要点评价要素检查方法依据【A】符合“B”，并 1.绩效考核能够体现优劳优得，多劳多得。 □是□否 1.调查访谈：询问5名护士对绩绩效考核方案能够体现优劳优2.通过绩效考核调动护理人员积极性。 □是□否效考核的满意程度。得，多劳多得，调动护理人员积极性。评审要点：1 评价要素：2 5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。 5.2.5.1 有护理人员在职继续教育培训和考评。【C】 1.有护理人员在职继续教育培训与考评制度 2.有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。 3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。【B】符合“C”，并 1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。 2.常规培训经费列入年度预算。 1.有医院护理人员在职继续教育培训制度。 □有□无 2.有考评机制。 □有□无 3. 有护理人员在职继续教育计划。 □有□无 4.有专职部门和专人负责落实。 □是□否 5.有培训记录。 □有□无 6.有开展培训的经费保障。 □有□无 7.有设施设备保障。 □有□无评审要点：3 评价要素：7 1.培训与考评结合临床需求，且能体现不同专业，不同层次护理人员特点。 □是□否 2.培训结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 □是□否 3.常规培训经费列入年度预算。 □是□否评审要点：2 评价要素：3 1.资料查阅： ⑴查看医院及护理部相关资料。 ⑵查看培训计划落实情况、经费及设施设备的经费投入情况。 2.实地访视：实地查看医院内培训场地。 1.资料查阅： ⑴查看培训相关资料。 ⑵查医院年度经费有护理培训。 ⑶培训内容符合分层次需要。【A】符合“B”，并 1.制度完善、内容详实。 □是□否 1.资料查阅：查看护理部成效记制度完善、内容详实，效果明显。 2.效果明显，在省级以上卫生行政部门组织的相关专业理论技能比录和相关凭证。赛团体或个人优胜凭证。 □有□无评审要点：1 评价要素：2 5.2.5.2 落实专科护理培训要求，培养专科护理

【C】 1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、 2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。□是□否 1.资料查阅： 2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 ⑴查看护理部专科护理人员培 □有□无训相关资料。 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人⑵查看护理部近三年外派专科员培训方案和培养计划。 □有□无护理人员培养记录。 15

评审标准人才。评审要点评价要素检查方法 ⑶查看护理部专科护理人员培训师资、设施设备及教学场所情况。 2.调查访谈：访谈主管院长及护理部主任培养计划。 1.资料查阅：到护理部、科室查看各专科护士培养计划及完成记录，是否根据临床需要培养。 2.实地访视：实地查看专科护士在岗情况，是否与培训专业相符。 1.资料查阅： ⑴到院办或护理部查看批文 ⑵查护理部评价和改进意见记录，领取专科护士证人数或培训合格人数记录，举出专科护士培训合格发挥作用案例。依据障。 4.培训实施记录。 □有□无 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员评审要点：3 评价要素：4 培训方案和培养计划。【B】符合“C”，并 1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。 2.有培训效果的追踪和评价机制。 1.根据临床需要培养专科护士。 □是□否 2.培训后的护士90%仍在本专业岗位。 □是□否 3.有培训效果的追踪和评价机制。 □有□无评审要点：2 评价要素：3 1.省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地批文。 □有□无 2.培训： ⑴有评价结果 □有□无 ⑵有改进措施 □有□无 ⑶有案例说明效果良好 □是□否评审要点：2 评价要素：4 【A】符合“B”，并 1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。评审要点合计：63 评价要素合计：138

三、临床护理质量管理与改进

评审标准 5.3.1.1 根据分级护理的原则和要求，实施护

评审要点【C】 1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 2.护理人员掌握分级护理的内容。评价要素 1.依据卫生部《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。 □是□否 2.护理级别标识。 □有□无 3.患者的护理级别与病情相符。 □是□否 4.护士知晓分级护理制度的主要内容。 □是□否检查方法 1.资料查阅：检查医院分级护理制度制定是否符合医院的实际。 2.抽查考核：抽查不同科室4名护士对分级护理内容掌握情况。 3.实地访视： 16

依据 5.3.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。评审标准评审要点评价要素检查方法依据理措施，有3.有护理级别标识，患者的护理级护理质量别与病情相符。评价标准，有质量可追溯机制。【B】符合“C”，并 1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 2.主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 ⑴检查内科、外科各2个病区共8评审要点：3 评价要素：4 名责任护士对所负责重症患者2人、一级护理患者2 人分级护理执行情况。 ⑵抽查2名患者护理级别与病情相符情况。 1.科室每月对分级护理落实情况进行检查： 1.资料查阅：查看科室、护理部⑴有检查记录 □有□无 ⑵对存在问题有改进措施 □有□无资料。 2.护理部每月对分级护理落实情况进行检查： ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有评价 □有□无 ⑶有分析 □有□无 ⑷有反馈记录 □有□无 ⑸有整改措施 □有□无评审要点：2 评价要素：7 1.资料查阅：查看科室及护理部对分级护理的落实的追踪及成效评价及持续改进资料。 2.实地访视：现场查看分级护理的落实情况。【A】符合“B”，并 1.科室对分级护理落实情况：对分级护理落实情况有追踪和成⑴有追踪和成效评价 □有□无 ⑵能体现持续改进 □是□否效评价，有持续改进。 2.护理部对分级护理落实情况： ⑴有追踪和成效评价 □有□无 ⑵能体现持续改进 □是□否 3.分级护理落实到实处 □是□否评审要点： 1 评价要素：5 5.3.2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。（★重点） 5.3.2.1 优质护理服务落实到位。（★重点）【C】 1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 3.有优质护理服务的目标和内1.有医院优质护理服务规划。 □有□无 2.有医院优质护理服务实施方案。 □有□无 3.有推进开展优质护理服务的： ⑴保障制度 □有□无 ⑵保障措施 □有□无 ⑶考评激励机制 □有□无 4.有优质护理服务的目标和内涵。 □有□无 1.资料查阅： ⑴查看护理部相关资料。 ⑵查看医院保障措施的实施情况。 2.调查访谈：访谈院长/分管院长、护理部主任及相关职能科室17

评审标准评审要点评价要素检查方法依据涵，相关管理人员知晓率≥5.目标和内涵相关管理人员知晓率≥80%。 □是□否负责人至少3人。 80%。，护理人员知晓率100%。 6.目标和内涵护理人员知晓率100% 。 □是□否 3.抽查考核：查科护士长、护士评审要点： 3 评价要素：8 长、临床护士各2名的知晓情况。 1.各科室有专业特点、细化、量化的优质护理服务目标及措施。 □有□无 2.护理部每季度 ⑴听取患者的意见和建议(患者满意度调查或患者意见本或公休座谈会)。 □有□无 ⑵持续改进优质护理服务措施。 □有□无 3.科室每月 ⑴听取患者的意见和建议(患者满意度调查或患者意见本或公休座谈会)。 □有□无 ⑵持续改进优质护理服务措施。 □有□无 4.护理部每季度： ⑴听取医护人员的意见和建议。 □是□否 ⑵持续改进优质护理服务措施。 □有□无 5.科室每月： ⑴听取医护人员的意见和建议。 □是□否 ⑵持续改进优质护理服务措施。 □有□无 6.考评激励机制： ⑴体现优劳优酬、多劳多得。 □是□否 ⑵与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 □是□否 7.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 □是□否评审要点：4 评价要素：12 1.实地访视：至少现场查看5个护理单元对优质护理服务措施的实施情况。 2.资料查阅： ⑴查看护理部、科室听取患者及医护人员的意见及建议的改进情况记录。 ⑵提供全院病房数及优质护理病房数。【B】符合“C”，并 1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。 3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 4.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【A】符合“B”，并 1.措施落实率≥90%。 □是□否 1.优质护理服务措施落实有效，效2.患者满意度≥85%。 □是□否果明显。 3.医护满意度≥85%。 □是□否 2.患者与医护人员满意度高。评审要点：2 评价要素：3

1.实地访视：现场查看措施落实情况。 2.调查访谈：现场访谈患者与医护人员各10名。 18

评审标准 5.3.3.1 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★重点）评审要点【C】 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【B】符合“C”，并 1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。评价要素 1.护理部责任制整体护理实施方案。 □有□无 2.科室责任制整体护理实施方案。 □有□无 3.方案体现责任制。 □是□否 4.根据患者需求对危重症患者制定护理计划。 □有□无 5. 计划考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 □是□否检查方法依据 5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。（★重点） 1.资料查阅： ⑴查看护理部、科室责任制整体护理实施方案。 ⑵查看科室有危重症患者护理计划，能充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。评审要点：2 评价要素：5 1.实地访视： ⑴抽查内科、外科各2 个病房排班表。 ⑵每名护士平均负责病人是否≤8名。 2.调查访谈：请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程。 3.资料查阅：查16个患者护理计划制定是否考虑其生理、心理、社会、文化等因素。 1.资料查阅： ⑴查看护理部资料。 ⑵查持续改进有成效实例的具体内容。 1.抽查考核（提问/操作）：抽查急诊、ICU及其他病房共5名护士对急救护理理论及技能掌19

1．依据危重症患者护理需求制定个性化的护理计划。 □是□否 2.护理人员做到“八掌握”。 □是□否 3.患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 □是□否 4.科室每月对责任制整体护理及护理计划的落实情况进行检查： ⑴有检查记录 □有□无 ⑵对存在问题有改进措施 □有□无 5.护理部每月对科室责任制整体护理及护理计划的落实情况进行检查： ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有评价 □有□无 ⑶有分析 □有□无 ⑷有反馈 □有□无 ⑸有改进建议 □有□无评审要点：3 评价要素：10 1.护理部对各科室落实情况的追踪和成效评价。 □有□无【A】符合“B”，并 2.有体现绩持续改进有成效的实例。 □有□无对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。评审要点：1 评价要素：2 5.3.4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 5.3.4.1 【C】 1.护理人员具备：护理人员1.护理人员具备的技术能力包⑴危重患者护理常规及抢救技能。 □是□否具备危重括：危重患者护理常规及抢救技⑵生命支持设备操作。 □是□否

评审标准患者护理的相关知识与操作技能。评审要点能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。 2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4.护理人员掌握上述相关的理论与技能。评价要素 ⑶患者病情评估与处理能力。 □是□否 ⑷紧急处置能力。 □是□否 2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 □是□否 3.有针对危重患者病情变化的： ⑴风险评估 □有□无 ⑵安全防范措施 □有□无 4.护理人员掌握上述相关的理论与技能。 □是□否评审要点：4 评价要素：8 检查方法握情况。 2.资料查阅： ⑴查看培训及考核相关资料。 ⑵查5名患者风险评估和护理安全防范措施及执行情况。依据【B】符合“C”，并 1.具备上述标准技术能力的护理人员对危重患者实施护理。 1.由具备上述技术能力的护理人□是□否员对危重患者实施护理。 2.护理部有护理人员培训、训练的考核评价机制。 □有□无 2.主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。评审要点：2 评价要素：2 1.个案追踪：查护理人员对危重患者实施护理情况。 2.资料查阅：查护理部培训考核情况的资料。【A】符合“B”，并 1.护理部根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。□是□否 1.资料查阅：查阅护理部、科室根据考核评价情况持续改进危重2.科室根据考评情况有资质管理。 □有□无的相关资料。患者护理工作。评审要点：1 评价要素：2 5.3.4.2 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【C】 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 1.有危重患者： ⑴护理常规 □有□无 ⑵技术规范 □有□无 ⑶工作流程 □有□无 ⑷应急预案 □有□无 2.有危重患者风险评估的安全护理制度： ⑴有完善的护理交接制度 □有□无 ⑵护士在各种护理操作过程中严格执行查对制度 □是□否 ⑶有身份识别制度 □有□无 ⑷危重患者应佩戴腕带 □是□否 ⑸知晓患者护理常规 □是□否 ⑹能准确、连续、有效地为患者实施护理 □是□否 ⑺对危重患者有评估和安全防范措施 □有□无 ⑻病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录 □有□无 1.资料查阅：查看护理部相关资料。 2.实地访谈：查相关制度的落实情况。 3.抽查考核（提问）：抽查3-5名护理人员了解其掌握相关制度与流程内容的情况。

评审标准评审要点评价要素 ⑼有创性护理操作有风险告知制度 □有□无 ⑽及时、客观填写危重患者护理记录，符合书写规范要求 □是□否 3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 □是□否评审要点：3 评价要素：15 检查方法依据【B】符合“C”，并 1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。 2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 1.对危重患者： ⑴按照特、一级护理要求认真观察 □是□否 ⑵执行风险评估 □是□否 ⑶安全防范措施落实到位 □是□否 2.科室使用恰当的专科质量监测指标实施监测并记录。 □是□否 3.护理部每月对科室落实情况进行检查： ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有评价 □有□无 ⑶有分析 □有□无 ⑷有反馈 □有□无 ⑸有改进建议 □有□无评审要点：3 评价要素：9 1.实地访视：现场查看5个科室5名危重患者。 2.资料查阅： ⑴查看医院及各专科危重患者各监测指标的目录 ⑵查看科室使用专科质量监测指标实施监测的记录，使用是否恰当。 ⑶查看护理部定期检查、评价、分析、反馈记录，有整改建议。【A】符合“B”，并 1.科室应用质量监测指标持续改进危重患者护理质量的实例。 1.资料查阅：查看科室相关资料应用质量监测指标，持续改进危重□有□无和改进的实例。患者护理质量。评审要点：1 评价要素：1 5.3.5遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 5.3.5.1 有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。【C】 1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 2.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 1.有患者围手术期： ⑴护理常规 □有□无 ⑵评估制度 □有□无 ⑶处置流程 □有□无 2.手术室护士对患者及家属做好术前访视。 □是□否 3.病房护士对患者及家属做好术前、术后的指导及相关健康教育。 □是□否 4.有记录。 □有□无评审要点：2 评价要素：6 1.围手术期 1.资料查阅：查看围手术期的评估制度与处理流程的记录。 2.实地访谈： ⑴查手术室护士对患者及家属做好术前访视。 ⑵观摩、模拟5名护理人员对围手术期患者实施评估与其本人及家属进行解释教育等有效沟通的情况。 1.实地查看：查外科病区查围手21

【B】符合“C”，并

评审标准评审要点 1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。 2.主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。评价要素 ⑴有护理记录 □有□无 ⑵有评估记录 □有□无 ⑶处置流程记录 □有□无 ⑷记录内容详实、符合书写规范 □是□否 2.护理部每月对围手术期护理进行检查： ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有评价 □有□无 ⑶有分析 □有□无 ⑷有反馈 □有□无 ⑸有改进建议 □有□无评审要点：2 评价要素：9 检查方法术期护理记录、围手术期评估记录、处置流程记录，记录内容详实、符合书写规范。 2.资料查阅：查看护理部定期评价科室围手术期护理的记录及改进工作建议。依据【A】符合“B”，并 1.手术前、后患者安全措施落实到位。 □是□否 1.实地查看：实地查看5个手术落实围手术期护理工作，效果良2.护理措施全部符合规范要求。 □是□否相关护理单元至少5名护理管好。评审要点：1 评价要素：2 理人员与护士、2名住院手术患者。 5.3.6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 5.3.6.1 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。【C】 1.有医嘱核对与处理流程。 2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 4.护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容【B】符合“C”，并主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 1.有医嘱核对与处理流程。 □有□无 1.资料查阅：查看相关资料。 2.有各班次医嘱查对记录。 □是□否 2.调查访谈；现场访谈不同层级3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。护理管理人员3名。 □有□无 4.护理人员知晓并掌握上述： ⑴制度的内容 □是□否 ⑵流程的内容 □是□否评审要点：4 评价要素：5 1.护理部对各科室上述制度的落实每月进行检查： 1.资料查阅：查看护理部相关资⑴有检查记录 □有□无 ⑵有评价 □有□无料。 ⑶有分析 □有□无 ⑷有反馈 □有□无 ⑸有整改建议 □有□无评审要点：1 评价要素：5 1.资料查阅：检查护理部相关资料。 22

【A】符合“B”，并 1.有监督与评价机制。□有□无 2.有分析。 □有□无有监督与评价机制。有分析、改进3.有改进措施。 □有□无 4.相关记录完整。 □是□否

评审标准评审要点措施，相关记录完整。评价要素评审要点：1 评价要素：4 检查方法依据 5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5.3.7.1 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【C】 1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。 2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 1.有输血查对制度。 □是□否 1.资料查阅：查看相关制度。 2.有输血技术操作规范。 □是□否 3.针对输血反应： ⑴有应急处理预案及流程。 □有□无 ⑵有报告、处理制度及流程。 □有□无 4.观察输血过程记录规范。 □是□否评审要点：3 评价要素：5 【B】符合“C”，并 1.科室能按照输血工作的相关管理要求，检查落实情况（问题与缺1.资料查阅：查监督检查记录。有临床输血过程的质量管理监控陷）并记录。 □是□否及效果评价的制度与流程。 2.护理部按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。 □是□否评审要点：1 评价要素2：【A】符合“B”，并 1.有输血质量管理监控及效果评价。 □有□无 1.资料查阅：查督察记录并体现对输血质量管理监控及效果评2.持续改进记录。 □有□无持续改进价，有持续改进。评审要点：1 评价要素：2 5.3.8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5.3.8.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。【C】 1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。□有□无 1.有保障常用仪器、设备和抢救物2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 □是□否品使用的制度与流程。 2.护理人员知晓使用制度与操作评审要点：2 评价要素：2 规程的主要内容。【B】符合“C”，并 1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 1.资料查阅：现场检查制度与流程， 2.抽查考核（提问）：提问5名护士使用制度与操作规程内容的掌握情况 1.护士能按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护1.抽查考核（操作）：现场抽查仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 5位护士的操作规程掌握程度。 □是□否 2.资料查阅：查看预案及措施。 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 □有□无 23

评审标准评审要点 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。【A】符合“B”，并 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。评价要素评审要点： 2 评价要素：2 1.护理部对各科常用仪器和抢救设备的使用： ⑴有追踪检查记录 □有□无 ⑵有分析 □有□无 ⑶有成效评价 □有□无 ⑷持续改进 □是□否 2.各科室仪器和抢救设备意外情况处理及措施： ⑴全部符合处理预案要求。 □是□否 ⑵并实施。 □是□否评审要点：2 评价要素：6 1.科室有符合专业特点的资料： ⑴心理与健康指导 □有□无 ⑵出院指导 □有□无 ⑶健康促进 □有□无 ⑷方便护理人员使用 □是□否 2.护士知晓主要内容。 □是□否 3.多种宣教方式。 □是□否评审要点：3 评价要素6：检查方法依据 1.资料查阅：查看科室及护理部相关资料。 2.调查访谈：访谈5名护士发生意外情况的处理措施。 5.3.9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5.3.9.1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。【C】 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。 2.护理人员知晓主要内容。 3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。【B】符合“C”，并 1.对指导内容及时更新。 2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3.对指导效果进行分析评价，有记录。【A】符合“B”，并指导效果良好。 1.实地访视： ⑴检查内外各2个科室资料及执行情况。 ⑵观摩/模拟2名护理人员对就诊患者及住院患者实施健康指导、教育与促进工作。 2.资料查阅：抽查门诊与病房至少5个护理单元的相关资料。 1.资料查阅：查看科室相关资料。 1.健康教育手册。 □有□无 2.指导内容更新及时。 □是□否 3.指导内容和方式适合患者的需求。 □是□否 4.科室对指导效果分析评价记录。 □有□无评审要点：3 评价要素：4 1.病人或家属知晓。 □是□否 1.调查访谈：现场访谈5名病人2.落实指导内容。 □是□否或家属知晓指导内容和落实情评审要点：1 评价要素：2 况。 5.3.10有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）

评审标准 5.3.10有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。评审要点【C】 1．有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎􀗳成人、儿童脑梗死、髋􀗳膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的临床路径护理文本和单病种质量管理标准。 2．有健康教育和康复指导的内容并执行。 3．对护士实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核包括患者的知情同意。 4.知晓本岗位相关临床路径工作流程。【B】符合“C”􀗳并及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷对存在问题与缺陷进行总结分析􀗳提出改进措施。评价要素 1.有临床路径护理质量控制的相关组织。 □有□无 2.有临床路径护理质量控制制度。 □有□无 3.有临床路径工作流程。 □有□无 4.根据专业特点要求，制定“健康教育”护理服务的具体内容。 □是□否 5.对各级护理人员开展有针对性的培训教育。 □是□否 6.各级护理人员知晓内容及病种。 □是□否评审要点：4 评价要素：6 检查方法 1.资料查阅：查资料。 2.抽查考核（提问）：查5名护士的知晓情况。依据 1.临床路径与单病种护理质量督查、护理措施落实到位。□是□否 1.资料查阅：查护理部、科室督2.科室对落实护理措施过程中变异因素：导护理变异因素记录资料。 ⑴有记录 □有□无 ⑵有分析 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 3.护理部及时对存在问题与缺陷： ⑴有总结分析 □有□无 ⑵提出改进措施 □有□无评审要点：1 评价要素：6 1.对实施过程和效果进行评价分析。 □是□否 1.资料查阅：提供督导、检查实2.质量管理持续改进有成效。 □是□否施效果和体现不断改进的资料。评审要点： 1 评价要素：2 1.有护理文件书写规范。 □有□无 2.有护理文件书写质量考核标准。 □有□无 3.护理记录按照本医院护理文件书写规范书写。 □是□否 4.重症护理记录由护士长审核签字。 □是□否 1.资料查阅：查阅相关文件。 2.实地访视：抽查5个病房各2份护理文件书写情况。 3.抽查考核（提问）：查5名护25

【A】符合“B”􀗳并对实施过程和效果进行评价分析，质量管理持续改进有成效。 5.3.11.1 按照《病历书写基本规范》书写

5.3.11按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。【C】 1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 2.护理记录按照有关规定由相关评审标准评审要点评价要素检查方法依据护理文护理人员审核签字。 5.护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。 □是□否士的知晓情况。件，定期质3.护理人员知晓并掌握《病历书写6.护理记录体现连续性和专科护理特点。 □是□否量评价。基本规范》 7.护理人员知晓《病历书写基本规范》。 □是□否评审要点：3 评价要素：7 【B】符合“C”，并 1.护理部对运行的护理文件每月进行检查： 1.资料查阅：查看护理部相关记主管部门对运行的护理文件进行⑴有检查记录 □有□无 ⑵有分析 □有□无录。质量评价，有考核记录。 ⑶有分析评价 □有□无 ⑷有反馈 □有□无 ⑸有整改建议 □有□无 2.有考核记录 □是□否评审要点： 1 评价要素：6 【A】符合“B”，并 1.护理部对护理文书的质量检查有问题追踪评价 □有□无 1.资料查阅：查看护理部相关记对护理文书的质量有追踪评价和2.护理文书的质量持续改进。 □是□否录。持续改进。评审要点：1 评价要素：2 5.3.12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 5.3.12.1 定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。【C】 1.有定期护理查房、病例讨论制度。 2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。【B】符合“C”，并 1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 2.明确护理会诊人员的资质要求。 1.有护理查房制度。 □是□否 1.资料查阅：查看相关资料 2.有病例讨论制度。 □是□否 3.有疑难护理问题护理会诊制度。 □有□无评审要点：2 评价要素：3 1.科室每月进行1次： 1.资料查阅：查看护理部、科室⑴专业护理查房 □是□否 ⑵病历讨论 □是□否资料。 2.护理部每月进行1次护理业务查房。 □是□否 3.疑难护理问题及时护理会诊。 □是□否 4.护理人员会诊资质符合要求。 □是□否评审要点： 2 评价要素：5 【A】符合“B”，并 1举例说明疑难护理问题得到解决的案例。 □有□无 1.调查访谈：到病区访谈护士落实有成效，促进护理工作持续改长，用案例说明落实查房、会诊进。评审要点：1 评价要素：1 等制度解决疑难护理问题有成

评审标准评审要点评价要素效。检查方法依据评审要点合计：80 评价要素合计：193

四、护理安全管理

评审标准 5.4.1.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。评审要点【C】 1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。 2.有年度护理质量工作计划。【B】符合“C”，并 1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议，。 2.护理质量工作计划落实到位。 3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。评价要素检查方法依据 5.4.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 1.有护理质量管理组织。 □有□无 1.资料查阅： 2.人员构成合理。 □是□否 ⑴查看医院组织机构。 3.职责明确。 □是□否 ⑵查看护理部相关资料。 4.有年度护理质量工作计划。 □有□无评审要点：2 评价要素：4 1.护理质量与安全管理委员会至少每季度召开1次会议。□是□否 2.护理质量工作计划落实到位。 □是□否 3.护理部、科室设专职人员负责护理质量管理。 □是□否 4.考核记录。 □有□无评审要点：3 评价要素：4 1.资料查阅： ⑴查看护理部护理质量与安全管理委员会会议记录。 ⑵查看科室护理质量小组会议记录。 ⑶查看工作计划落实情况和质量考核记录。【A】符合“B”，并 1.护理部对科室质量安全管理有追踪。 □有□无 1.资料查阅：查看护理部资料。对各科室落实的成效有评价与再2.有再改进的具体措施。 □有□无改进的具体措施。评审要点：1 评价要素：2 5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 5.4.2.1 【C】有主动报1实行非惩罚性制度，有护理人员告护理不主动报告的激励机制。良事件制2.有护理人员主动报告护理安全度与激励（不良）事件的教育和培训。

1.医院实行非惩罚性制度。 □是□否 1.资料查阅： 2.有护理人员主动报告不良事件的激励机制。 □有□无 ⑴查看院、科两级培训记录。 2有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训记录。 ⑵实地查看不良事件报告单。 □有□无 3.有二种以上途径方便护理人员报告医疗安全（不良）事件。 27

评审标准措施。评审要点 3. 有多种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。【B】符合“C”，并 1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 2.护理人员对不良事件报告制度的知晓率100%。评价要素 □是□否评审要点：3 评价要素：4 1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络。 □是□否 2.专职部门、专人统一管理。 □是□否 3.护理人员对不良事件报告制度的知晓率100% 。 □是□否评审要点：2 评价要素：3 检查方法依据 1.实地访视：现场查看专管人员网络报告。 2.抽查考核（提问）：现场抽查不同层级管理人员与护士各2名对报告护理安全（不良）事件的流程、途径。【A】符合“B”，并 1.护理安全（不良）事件报告涉及范围广，注重敏感性。□是□否 1.资料查阅：查看护理部、科室提高安全（不良）事件报告系统的2.报告内容完整、资料管理规范。 □是□否对护理安全（不良）事件报告系敏感性。评审要点：1 评价要素：2 统修改、完善的相关记录、数据和效果评价 5.4.3有护理不良事件成因分析及改进机制。 5.4.3.1 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 2.定期对护理人员进行安全警示教育。 1. 科室对护理不良事件有成因分析和讨论记录。 □是□否 2.护理部一般情况下的护理不良事件的成因分析和讨论1年至少2次。 □是□否 3.对护理人员进行安全警示教育： ⑴护理部每年1—2次 □是□否 ⑵科室每季度1次 □是□否评审要点：2 评价要素：4 1.资料查阅：查看护理部、科室护理不良事件分析、讨论，护理人员安全警示教育的记录， 2.抽查考核（提问）：现场考核护士对安全警示教育内容的知晓。【B】符合“C”，并 1.护理部有应用不良事件案例成因分析结果，修订后的护理工作制1.资料查阅：查看护理部修订的应用不良事件案例成因分析结果，度或工作流程。 □有□无痕迹、培训记录。修订护理工作制度或完善工作流2.对修订后的护理工作制度或完善工作流程有培训。 □是□否程并落实培训。评审要点： 1 评价要素：2 【A】符合“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

1.对修订后的工作制度或流程执行情况： 1.资料查阅：查看护理部、科室⑴有督查记录 □有□无 ⑵有成效评价 □有□无督查、评价、整改的相关记录。 ⑶有整改措施 □有□无 2.持续改进。 □是□否评审要点： 2 评价要素：4 28

评审标准评审要点评价要素检查方法依据 5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 5.4.4.1按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。【C】 1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 3.5.1.1 严格执行2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易麻醉药品、精神药制毒化学品等特殊药品的存放区品、放射性域、标识和贮存方法的相关规定。药品、医疗3.相关员工知晓管理要求，并遵用毒性药循。品及药品【B】符合“C”，并类易制毒职能部门对上述工作进行督导、检化学品等查、总结、反馈，有改进措施。特殊管理药品的使用与管理【A】符合“B”，并规章制度。执行麻醉药品、精神药品、放射性1.针对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品： ⑴有使用管理制度 □有□无 ⑵严格执行管理制度 □是□否 ⑶有存放区域、标识和贮存方法的相关规定 □有□无 2.相关人员： ⑴知晓管理要求。 □是□否 ⑵遵照执行。 □是□否评审要点： 3 评价要素：5 1.资料查阅：查看相关制度与执行情况是否符合规定。 2.抽查考核（提问）：抽查5 名相关医务人员对相关管理知识知晓度与执行情况。 1.护理部、医务部、药剂部对上述工作： 1.资料查阅：查看相关职能部门⑴有督导记录 □有□无 ⑵有检查记录 □有□无资料。 ⑶有总结 □有□无 ⑷有反馈 □有□无 ⑸有改进措施 □有□无评审要点： 1 评价要素：5 1.执行上述特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合1.实地访视：现场考查药库、药率100% 。 □是□否房、科室，该类药品管理是否符药品、医疗用毒性药品及药品类易合规定。制毒化学品等特殊药品的存放区评审要点：1 评价要素：1 域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。【C】 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。 □有□无 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。 □有□无 1.资料查阅：查看相关规定。 2.实地访视： ⑴现场查看药库、调剂部门、临床科室病区，是否符合规定。 29

3.5.1.2 有高浓度电解质、听似、看似等

评审标准易混淆的药品贮存与识别要求。评审要点评价要素检查方法 ⑵查看包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药品目录。 ⑶现场查看该类药品管理是否符合规定。 3.抽查考核（提问）：抽查3 名相关医务人员对管理要求与识别技能的知晓程度。 1.资料查阅：查看医务处、护理部、药剂科相关规定、季度检查记录与资料（至少查六个月的记录）。依据 2.对包装相似、听似、看似药品、3.相关人员知晓管理要求、具备识别技能。 □是□否一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” 评审要点：3 评价要素：3 3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【B】符合“C”，并 1.医务处、护理部、药剂科对上述工作：职能部门对上述工作进行督导、检⑴有监查记录 □有□无 ⑵有总结 □有□无查、总结、反馈，有改进措施。 ⑶有反馈 □有□无 ⑷有整改建议 □有□无评审要点：1 评价要素：4 【A】符合“B”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。 1．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全1.实地访视：现场查看药库、调院统一“警示标识”，符合率100% 。 □是□剂部门、临床科室、病区，该类否药品管理是否符合规定。评审要点： 1 评价要素：1 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时： ⑴有严格的核对程序 □有□无 ⑵有转抄者签字 □有□无 ⑶有执行者签字 □有□无 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。 □有□无 3.对于住院患者，应由医师下达医嘱。 □是□否 4.药学技术人员统一摆药。 □是□否 5.护士按时发药，确保服药到口。 □是□否 6.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 □是□否 7.按药品说明书应用。 □是□否 1.实地访视： ⑴现场抽查3名医务人员是否按规定执行。 ⑵现场查看3 份相关运行病历和50 张相关门急诊处方是否符合规定。 2.抽查考核（提问）：现场抽查2名医师2 名护士对药物配伍禁忌掌握情况。 3.资料查阅：查看相关资料。 30

3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药评审标准评审要点评价要素检查方法依据品说明书应用。 8.有静脉用药调配与使用操作规范。 □有□无 4.个案追踪：追踪查看近1年处4.有静脉用药调配与使用操作规9.有输液反应应急预案。 □有□无方与医嘱核对程序执行的相关范及输液反应应急预案。 10.正确执行核对程序≥90% 。 □是□否记录。 5.正确执行核对程序≥90%。评审要点： 5 评价要素：12 【B】符合“C”，并 1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并正确执行核对程序≥100%。 1.建立药品安全性监测制度。 □是□否 2.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 □是□否 3.临床药师为医护人员、患者： ⑴提供合理用药的知识。 □是□否 ⑵提供药物信息及药物不良反应的咨询服务。 □是□否 4.医务部、护理部、药剂科对上述工作进行督查： ⑴有督查记录 □有□无 ⑵有总结 □有□无 ⑶有反馈 □有□无 ⑷有整改建议 □有□无评审要点： 3 评价要素：8 1.资料查阅：查看相关职能部门资料。 2.调查访谈：现场询问相关科室医护人员、患者。 1.正确执行核对程序≥100%。 □是□否 1.个案追踪：追踪近1年医嘱核评审要点：1 评价要素：1 对程序执行的相关记录。 5.4.4.2七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。 3.7.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 1.针对防范患者跌倒、坠床： ⑴有相关制度。 □有□无 ⑵体现多部门协作。 □是□否 2.对住院患者跌倒、坠床风险： ⑴有评估记录。 □有□无 ⑵根据病情、用药变化有再评估记录。 □有□无 3.对患者跌倒、坠床风险及防范措施： ⑴主动进行告知。 □是□否 ⑵有告知记录。 □有□无 4.医院环境有防止跌倒安全措施。 □有□无 1.资料查阅：查看科室资料。 2.个案追踪：追踪检查10份具有跌到、坠床风险高危因素住院患者病历和2份发生跌倒、坠床等意外事件患者的病历。 3.调查访谈：现场抽查3 个科室6名患者落实情况， 4.实地访视：查看安全设施。 5.抽查考核（提问）： ⑴抽查3个科室3名护士知晓患31

评审标准件的发生评审要点评价要素检查方法者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 ⑵现场考核3个病区3名护士对跌倒、坠床高危患者评估和再评估过程。依据 5.对特殊患者，如儿童、老年人、5.对特殊患者采取适当措施防止跌倒、坠床等意外。 □是□否孕妇、行动不便和残疾等患者，主6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 □是□否动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警评审要点：6 评价要素：9 示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【B】符合“C”，并 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 1.对坠床的质量监控指标进行： 1.资料查阅：查3个科室近一年⑴数据收集 □是□否 ⑵分析 □是□否资料。 2.对跌倒的质量监控指标进行： ⑴数据收集 □是□否 ⑵分析 □是□否 3.高危患者入院时跌倒的风险评估率≥90%。 □是□否 4.高危患者入院时坠床的风险评估率≥90%。 □是□否评审要点：2 评价要素：6 【A】符合“B”，并 1.高危患者入院时跌倒的风险评估率100%。 □是□否 1.资料查阅：查3个科室评估率高危患者入院时跌倒、坠床的风险2.高危患者入院时坠床的风险评估率100%。 □是□否符合标准情况。评估率100%。评审要点：1 评价要素：2 3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。【C】 1.对患者跌倒、坠床等意外事件： 1.资料查阅：查科室资料。有患者跌倒、坠床等意外事件报告⑴有报告相关制度 □有□无 ⑵有处置预案 □有□无相关制度、处置预案与工作流程。 ⑶有工作流程 □有□无评审要点：1 评价要素：3 【B】符合“C”，并 1.医务人员知晓患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程率达≥1.抽查考核：抽查3个科室3名患者跌倒、坠床等意外事件报告、95%。 □是□否护士的知晓情况。处置流程知晓率≥95%。评审要点：1 评价要素：1 【A】符合“B”，并 1.护理部对患者跌倒、坠床等意外事件：根据患者跌倒、坠床等意外事件的⑴有总结 □有□无 ⑵有分析 □有□无 1.资料查阅：查护理部和科室资料。 32

评审标准评审要点评价要素检查方法依据总结分析，完善防范措施，保障患2.科室对患者跌倒、坠床等意外事件：者安全。 ⑴有总结 □有□无 ⑵有分析 □有□无 3.有持续改进的防范措施。 □有□无 4.患者安全得到保障。 □是□否评审要点：1 评价要素：6 5.4.4.3八、防范与减少患者压疮发生 3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【C】 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2.有压疮诊疗与护理规范。 3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 1.对压疮风险： ⑴有评估制度 □有□无 ⑵有报告制度 □有□无 ⑶有工作流程 □有□无 2.有压疮诊疗规范。 □有□无 3.有压疮护理规范。 □有□无 4.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 □是□否评审要点：3 评价要素：6 1.资料查阅：查相关资料。 2.调查访谈：查3个科室3位病人落实情况。 3.抽查考核（提问）：抽查住院病区3名护士对压疮内容的知晓情况。 4.实地访视：3个住院病区本科室高危患者入院时压疮的风险评估记录。 5.资料查阅：查近3年发生非预期压疮事件发生情况。 1.资料查阅： ⑴查护理部督导改进记录。 ⑵查科室发生压疮案例的分析及改进措施。【B】符合“C”，并 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.对发生压疮案例有分析及改进措施。 1.护理部进行督促检查，有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵总结 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 2.护理部对发生压疮案例： ⑴有分析 □有□无 ⑵有改进措施 □有□无 3.科室对发生压疮案例： ⑴有分析 □有□无 ⑵有改进措施 □有□无评审要点：2 评价要素：8 1.体现持续改进有成效的防范措施。 □有□无 2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。 □是□否【A】符合“B”，并 1.持续改进有成效。

1.个案追踪：追踪检查10份具有压疮风险高危因素住院患者33

评审标准评审要点 2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。评价要素检查方法依据病历。评审要点：2 评价要素：2 2.资料查阅：查持续改进成效的具体措施。 3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。 3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。【C】 1.有预防压疮的护理规范。 □有□无 1.资料查阅：查科室资料。 1.有预防压疮的护理规范及措施。 2.有预防压疮的具体措施。 □是□否 2.抽查考核（操作）：抽查2个2.护理人员掌握操作规范。 3.护理人员掌握操作规范。 □是□否科室2名护士压疮操作规范。评审要点： 2 评价要素：3 【B】符合“C”，并 1.护理部对上述工作： 1.资料查阅：查护理部督导记职能部门有督促、检查、总结、反⑴有督查记录 □有□无 ⑵有总结 □有□无录。馈，有改进措施。 ⑶有反馈 □有□无 ⑷有改进措施 □有□无评审要点：1 评价要素：4 【A】符合“B”，并 1.落实预防压疮措施。 □是□否 1.实地访视：查措施落实情况。落实预防压疮措施，无非预期压疮2.无非预期压疮事件发生。 □是□否 2.资料查阅：查近1年发生非预事件发生。评审要点：1 评价要素：2 期压疮事件记录。 5.4.4.4九、妥善处理医疗安全（不良）事件 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（★重点） 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4.每百张床位年报告≥10件。 5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（因个性化因素存在，100%放在C的要求过高） 1. 对医疗安全（不良）事件： ⑴有报告制度 □有□无 ⑵有流程 □有□无 2.医院对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 □有□无 3.有便于医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径。 □有□无 4.每年至少每百张床位报告≥10件。 □是□否 5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 □是□否评审要点：5 评价要素：6 1.资料查阅： ⑴到指定管理部门查看有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 ⑵查看医院指定管理部门教育与培训资料。 ⑶到统一管理部门查看上年度不良事件统计，是否达到每百张床位年报告件数≥10件。 2.抽查考核（提问）：现场考核门（急）诊（含医技）、住院病34

评审标准评审要点评价要素检查方法区5个部门各2名医务人员模拟2种以上途径报告过程，并提问不良事件报告制度。依据【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4.每百张床位年报告≥15件。 5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 1.有统一收集、核查医疗安全（不良）事件的指定部门。□有□无 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 □是□否 3.相关职能部门对医疗安全（不良）事件： ⑴有分析 □有□无 ⑵有防范措施 □有□无 4.每年至少每百张床位报告≥15件。 □是□否 5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率达100%。 □是□否评审要点：5 评价要素：6 1.资料查阅： ⑴到指定部门调阅收集、核查的医疗安全（不良）事件记录。 ⑵到指定部门调阅向相关机构报告的信息。 ⑶到医务科、护理部、科室查看有医疗安全（不良）事件的分析、防范措施记录。 ⑷到统一管理部门查看上年度每百张床位年报告件数≥15件。 2.抽查考核：抽查10名员工对不良事件报告制度的知晓率。 1.实地访视：现场调网络资料。 2.资料查阅： ⑴到统一管理部门查看上年度每百张床位年报告件数≥20件。 ⑵查看指定管理部门和职能科室有防止漏报持续改进的措施，追踪近1年的统计报表。 1.资料查阅： ⑴查管理部门资料和不良事件处理记录。 ⑵近3年发生的医疗事故及虽未构成医疗事故但实际赔偿金35

【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张床位年报告≥20件。 3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 □是□否 2.每年至少每百张床位报告≥20件。 □是□否 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率的措施。 □有□无评审要点：3 评价要素：3 3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安

【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 1.有医务人员主动报告的激励机制。 □有□无 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 □有□无 3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。 □是□否评审标准评审要点评价要素检查方法数额超过1万元医疗纠纷档案/案卷；开展医疗安全信息分析，利用信息资源改进医院安全管理记录。 1.资料查阅：查激励措施执行情况。 2.实地访视：现场调网络资料。依据全（不良）3.严格执行《重大医疗过失行为和评审要点：3 评价要素：3 事件报告医疗事故报告制度》的规定。系统》网上自愿报告活动。【B】符合“C”，并 1.激励措施有效执行。 □是□否 1.激励措施有效执行。 2.使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。□是□否 2.使用卫生部《医疗安全（不良）评审要点：2 评价要素：2 事件报告系统》报告。【A】符合“B”，并 1.医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）1.实地访视：现场调网络资料。医院医疗安全（不良）事件直报系事件报告系统》建立网络对接。 □是□否统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。评审要点： 1 评价要素：1 3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。 3.9.3.1 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。【C】 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 1.每半年对安全信息进行分析。 □是□否 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 □是□否评审要点：2 评价要素：2 1.资料查阅： ⑴查医、护管理部门和临床科室分析记录。 ⑵查看对重大不安全事件进行根本原因分析记录。 1.实地访视：查科室改进措施的执行情况。 2.资料查阅：查医务处、护理部资料。【B】符合“C”，并 1.职能部门利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 1.利用信息资源加强管理，实施具□有□无体有效的改进措施。 2.对改进措施的执行情况进行评估。 □有□无 2.对改进措施的执行情况进行评评审要点：2 评价要素：2 估。【A】符合“B”，并 1.应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管1.资料查阅：查评审前3年的分应用安全信息分析和改进结果，持理方案或制度规范。 □有□无析改进原始材料和完善、优化前续完善和优化医院患者安全管理方后的医院文件。案或制度规范。评审要点：1 评价要素：1 5.4.4.5 【 C】

1.有管路滑脱风险评估与报告制度。 □有□无 1.资料查阅：查相关资料。 36

评审标准有管路滑脱风险评估与报告制度有护理规范。评审要点 1.有管路滑脱风险评估与报告制度、工作流程。 2.有管路滑脱护理规范。 3.高危患者入院时的风险评估率≥90%。 4.护理人员掌握工作规范。【B】符合“C”，并 1．职能部门有督促、检查、总结、反馈􀗳有改进措施。 2．对发生管路滑脱案例有分析及改进措施。【A】符合“B”，并 1.持续改进有成效。 2.高危患者入院时管路滑脱的风险评估率100%。评价要素 2.有工作流程。 □有□无 3.有管路滑脱护理规范。 □有□无 4.高危患者入院时的风险评估率≥90%。 □是□否 5.护理人员掌握工作规范。 □是□否评审要点：4 评价要素：5 1.护理部对上述工作： ⑴有督查记录 □有□无 ⑵有总结 □有□无 ⑶有反馈 □有□无 ⑷有改进措施 □有□无 2.科室对发生管路滑脱案例： ⑴有分析 □有□无 ⑵有改进措施 □有□无评审要点：2 评价要素：6 1.持续改进有成效。□是□否 2.高危患者入院时管路滑脱的风险评估率100% 。 □是□否评审要点：2 评价要素：2 检查方法 2.实地访视：查2个科室，4 位病人落实情况。 3.抽查考核（提问）：护理人员掌握工作规范情况。依据 1.资料查阅： ⑴查护理部督导记录及改进情况。 ⑵查科室案例分析、措施记录。 1.资料查阅：查年度改进及成效内容。 2.个案追踪：追踪检查10份具有管路滑脱风险高危因素住院患者病历。 1.资料查阅： ⑴查临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 ⑵查培训情况。 2.抽查考核（提问/操作）： ⑴现场提问4名护士的掌握情况。 ⑵现场抽考4名护士基本技能的掌握情况。 1.资料查阅： 37

5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。【C】 1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 2.有护理技术操作培训计划并落实到位。 3.护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。【B】符合“C”，并

1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 □有□无 2.护理部对护理技术操作培训： ⑴有计划 □有□无 ⑵计划落实到位 □是□否 3.科室对护理技术操作培训： ⑴有计划 □有□无 ⑵计划落实到位 □是□否 4.护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 □是□否评审要点：3 评价要素：6 1.护理部定期进行临床常见护理技术操作考核。 □是□否评审标准评审要点 1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范” 相关要求的手册发至对应岗位的人员。 2.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。评价要素 2.有实例可查。 □有□无 3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 □是□否评审要点：2 评价要素：3 检查方法 ⑴查手册及考核记录。 ⑵查考核资料及成绩， 2.抽查考核（提问）：现场提问4名护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 1.抽查考核（操作）： ⑴现场模拟“护理技术操作常见并发症”的处理及措施。 ⑵护士按照规范正确执行。 2.资料查阅：查护理部评价与改进的记录。依据【A】符合“B”，并 1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 1.有护理技术操作常见并发症”的预防及处理规范。 □有□无 2.处理预案符合要求。 □是□否 3.护理部对落实的成效： ⑴有评价 □有□无 ⑵持续改进 □是□否评审要点：2 评价要素：4 5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 5.4.6.1 有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。【C】 1.有重点环节应急管理制度。 2.对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。 3.相关岗位护理人员均知晓。【B】符合“C”，并 1.应急预案有培训或演练。 2.护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 1.有重点环节应急管理制度。 □有□无 1.资料查阅：查相关资料， 2.对病人用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等2.抽查考核（提问）：随机查2有应急预案。 □有□无名护士的掌握情况。 3.相关岗位护士均知晓。 □是□否评审要点：3 评价要素：3 1.院科两级应急预案培训或演练。 □有□无 2.护理人员在实施治疗护理时防护措施到位： ⑴配制化疗药时防护措施到位。 □是□否 ⑵锐器处理防护措施到位。 □是□否 ⑶为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 □是□否评审要点：2 评价要素：4 1.资料查阅：查看护理部、科室培训演练记录 2.实地访视：现场查看肿瘤内外科、血液科，ICU、呼吸内科等科室防护措施。 1.资料查阅：查看相关资料。 2.调查访谈：访谈5个病区5名38

【A】符合“B”，并 1.重点环节应急管理措施落实到位。 □是□否重点环节应急管理措施落实到2.紧急意外情况的应急预案及演练成效明显。 □是□否

评审标准评审要点评价要素检查方法依据位，紧急意外情况的应急预案及演3.体现持续改进。 □是□否护士。练成效明显，并持续改进。评审要点： 1 评价要素：3 评审要点合计：104 评价要素合计：183

五、特殊护理单元质量管理与监测

评审标准评审要点评价要素检查方法依据 5.5.1 有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。【C】 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内5.5.1.1.1 手术室建容保持一致。筑布局合3.医务人员知晓各工作区域功能理、分区明及要求并有效执行。确，标识清【B】符合“C”，并楚、符合功主管部门定期进行检查，对存在的能流程合问题，及时反馈，并提整改意见。理和洁污区域分开的基本原则。【A】符合“B”，并持续改进有效，手术室建筑布局合1.手术室： ⑴布局合理 □是□否 ⑵分区明确 □是□否 ⑶标识清楚 □是□否 ⑷洁污区域分开 □是□否 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 □是□否 3.医务人员： ⑴知晓各工作区域功能及要求 □是□否 ⑵有效执行 □是□否评审要点：3 评价要素：7 1.实地访视：现场查看工作区域功能及要求。 2.调查访谈：访谈手术医师、麻醉师、护士知晓各工作区域功能及要求。 3.个案追踪：追踪至少2例手术患者从入手术区域到手术开台的全过程。 1.护理部每月对手术室进行检查： 1.资料查阅：查看护理部相关资⑴有检查记录 □有□无料。 ⑵对存在的问题，及时反馈 □是□否 ⑶有整改意见 □有□无评审要点：1 评价要素：3 1.资料查阅：查看护理部相关资料。 2.实地访视：现场查看手术室整改落实情况，布局、流程合理。 1.持续改进措施有效。 □是□否 2.手术室： ⑴建筑布局合理 □是□否 ⑵分区明确 □是□否理、分区明确，标识清楚、符合功⑶标识清楚 □是□否 ⑷洁污区域分开 □是□否能流程合理和洁污区域分开的基⑸功能流程合理 □是□否本原则。评审要点：1 评价要素：6

评审标准评审要点【C】 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2.有手术室各级各类人员的相关培训。 3.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比≥1∶3。 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 6.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。【B】符合“C”，并 1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。 2.对新入职手术室护理人员有考核；手术室护理人员培训能体现内评价要素 1.手术室有： ⑴手术室管理制度 □有□无 ⑵工作制度 □有□无 ⑶岗位职责 □有□无 ⑷操作常规 □有□无 2.有手术室各级各类人员的相关培训记录。 □有□无 3.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。 □是□否 4.手术室手术间与护士比≥1:3。 □是□否 5.各级人员的资质及岗位技术能力要求明确。 □是□否 6.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。 □是□否 7.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 □是□否 8.相关人员知晓手术室工作制度和岗位职责的主要内容。 □是□否 9.有手术室护理人员培训方案和培养计划。 □有□无评审要点：7 评价要素：12 检查方法 1.资料查阅： ⑴查手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 ⑵查手术室岗前培训及专科培训资料。 ⑶查人员配置。 ⑷查重点专科的培训及人员资质的认证。 ⑸查手术室护士工作年限、护士长职称、、工作年限。 ⑹查专科培训计划和方案。 2.抽查考核（提问）：抽查各层级护士各1名对手术室工作制度和岗位职责掌握情况。依据 5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。 5.5.1.2.1 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 1.有手术室护士符合准入标准与程序。 □有□无 2.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10% 。 □是□否 3.对新入职手术室护理人员： ⑴有培训 □是□否 ⑵有考核 □是□否 4.手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符。 □是□否 5.护士知晓手术室护士准入标准的主要内容。 □是□否 1.资料查阅： ⑴查手术室护士工作履历。 ⑵提供新护士培训和考核资料。 ⑶查手术室培训体现能级对应。 ⑷查对新护士的培训有追踪评价记录。

评审标准评审要点评价要素检查方法依据容与资质要求相符合。 6.有培训效果的追踪和评价机制。 □有□无 3.有培训效果的追踪和评价机制。评审要点：3 评价要素：7 【A】符合“B”，并 1.手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格和15年及以上手术室工作经验。 2.有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。 3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 1.手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格和15年及以上手术室工作经验。 □是□否 2.省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。 □是□否 3.根据评价结果，持续改进培训工作。 □是□否 4.效果良好。 □是□否评审要点： 3 评价要素：4 1.资料查阅： ⑴查手术室护士长专业技术职务任职资格证及工作履历 ⑵查手术室护理人员培训基地的批准文件 ⑶查培训工作的评价与改进记录， 2.调查访谈：访谈护士了解培训工作改进情况。 1.资料查阅： ⑴查看相关资料。 ⑵调某一时间点手术患者病历查《手术安全核查表》填写情况 2.实地访视：现场查看手术患者核对情况。 3.调查访谈：访谈2名护士，了解《手术安全核查制度》落实情况以及手术是安全管理情况。 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.3.1 手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

【C】 1.有手术患者交接制度并执行。 2.执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6.有手术物品清点制度，有实施记1.手术患者交接制度。 □有□无 2.执行交接记录。 □有□无 3.执行《手术安全核查》制度。 □是□否 4.有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度。 □有□无 5.有落实手术安全核查制度的执行记录。 □有□无 6.有手术中安全用药制度。 □有□无 7.有麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度。 □有□无 8.有执行用药制度的实施记录。 □有□无 9.有手术患者标本管理制度。 □有□无 10.有规范标本的保存、登记、送检等流程。 □有□无 11.有标本管理制度及流程实施记录。 □有□无 12.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药和治疗服务。 □是□否 13.有手术物品清点制度。 □有□无 14.有手术物品清点记录。 □有□无 41

评审标准评审要点录。 7.有突发事件的应急预案、有演练记录。 8.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。评价要素 15.有突发事件的应急预案。 □有□无 16.有应急预案演练记录。 □有□无 17.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 □是□否 18.手术患者配戴腕带以识别身份。 □是□否 19.由手术室护士与麻醉医师共同： ⑴核查术中用药、输血内容。 □是□否 ⑵做好相应记录。 □是□否 20.护士知晓预防性使用抗菌药给药时间。 □是□否评审要点：8 评价要素：21 1.对手术室突发事件： ⑴有应急预案的培训和演练。 □有□无 ⑵有实例可查。 □有□无 2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 □有□无 3.措施具有可行性。 □是□否 4.护理部： ⑴每月进行1次检查。 □是□否 ⑵对存在的问题，及时反馈。 □是□否 ⑶提整改意见。 □是□否 5.护理部会同医务处对《手术安全核查》制度的执行力有监管。 □是□否评审要点：3 评价要素：8 1.科室对落实“手术患者交接、手术安全核查制度”： ⑴有成效评价 □有□无 ⑵有持续改进的具体措施 □有□无 2.择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。 □是□否评审要点：2 评价要素：3 检查方法依据【B】符合“C”，并 1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 3.主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 1.资料查阅：查相关资料。 2.调查访谈：访谈手术室医护各1名对应急演练内容的了解情况。【A】符合“B”，并 1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。 2.择期手术《手术安全核查》实际执行率100%，

1.资料查阅： ⑴查科室有督查记录。 ⑵实地查看有成效的评价与持续改进具体措施的案例。 2.实地访视：随机抽查10 份择期手术《手术安全核查》实际执 42

评审标准评审要点评价要素行率。检查方法依据 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。 5.5.1.4.1 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。【C】 1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6.有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。 7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。 1.有手术室感染预防与控制管理制度。 □有□无 1.资料查阅：查看相关资料 2.有质量控制标准。 □有□无 2.抽查考核（操作）：观摩考核33.对工作人员：名手术室工作人员的手卫生操⑴进行培训，有记录 □有□无 ⑵进行考核，有记录 □有□无作。 ⑶进行监督，有记录 □有□无 3.抽查考核（提问）：抽查2名4.有感染监测记录。 □有□无手术室护士知晓手术室感染预5.有空气质量检测记录。 □有□无防管理方面的主要内容与履职6.有环境监测记录。 □有□无要求。 7.上述监测结果符合要求。 □是□否 8.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 □有□无 9.手术室自行消毒的手术器械及物品： ⑴有标识 □有□无 ⑵有有效日期 □有□无 ⑶手术医师、麻醉师、护士知晓标识及日期含义。 □是□否 10.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。 □是□否 11.连台手术之间、当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁、消毒处理。 □是□否 12.有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。 □有□无 13.有医务人员职业卫生安全防护制度。 □有□无 14.有必要、齐全的防护用品。 □是□否 15.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 □是□否 16.科室对制度的执行有监管。 □是□否 17.感染控制制度与手卫生的执行率≥85% 。 □是□否 18.存在问题与缺陷有记录。 □有□无评审要点：9 评价要素：22

评审标准评审要点【B】符合“C”，并 1.医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。 2.护理人员手卫生规范落实到位，执行率≥90%。 3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。评价要素检查方法依据 1.医疗废弃物： 1.资料查阅：查看相关资料。 ⑴处理符合规范 □是□否 ⑵有交接记录 □有□无 2.实地访视：实地查看防护工2.护士手卫生规范落实到位，执行率≥90%。 □是□否作。 3.医务人员： ⑴认真执行职业防护制度 □是□否 ⑵处理感染物品及器械时穿戴适宜的防护用具 □是□否 ⑶防护措施落实到位 □是□否 4.护理部、医院感染科对制度与手卫生的执行力有监管。□是□否 5.护理部、感控科每月对消毒及感控工作： ⑴进行监测、评价、分析 □是□否 ⑵有记录 □有□无 6.对存在问题与缺陷提出改进措施。 □是□否评审要点：4 评价要素：10 1.资料查阅：科室、护理部、医院感染科有对督察结果的改进措施记录 2.抽查考核：现场抽查5名工作人员手卫生执行符合标准情况。【A】符合“B”，并 1.持续改进消毒及感控工作，效果良好。 □是□否 1.利用评价结果持续改进消毒及2.手卫生的执行率≥95% 。 □是□否感控工作，效果良好。 2.手卫生的执行率≥95%。评审要点：2 评价要素：2 5.5.2有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。 5.5.2.1.1 建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域

【C】 1.消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。 3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配1.消毒供应室： ⑴相对独立 □是□否 ⑵周围环境清洁 □是□否 ⑶无污染源 □是□否 2.消毒供应室内部环境： ⑴整洁 □是□否 ⑵通风、采光良好 □是□否 ⑶分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。 □是□否 3.配备有： ⑴基本消毒灭菌设备设施 □有□无 1.实地访视：现场查看消毒供应中心工作制度与规范中有关消毒供应中心管理、岗位责任与工作流程的规定。 2.调查访谈：访谈护士长、护士、灭菌员、物品包装、取送工人洁污区分开流程规定与履职要求。 44

评审标准划分符合消毒隔离要求。评审要点备相应的个人防护用品。 4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。评价要素 ⑵个人防护用品齐全 □是□否 4.污染物品： ⑴由污到洁 □是□否 ⑵不交叉、不逆流 □是□否 ⑶污染物品有污物通道 □是□否 ⑷清洁物品有清洁物品通道 □是□否 5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。□是□否评审要点：5 评价要素：13 检查方法依据【B】符合“C”，并 1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 2.根据医院消毒供应中心（CSSD）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。 3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。【A】符合“B”，并

1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生1.实地访视：现场查看。间等。 □是□否 2.资料查阅：查看护理部资料。 2.工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 □是□否 3.配置的清洗消毒设备及配套设施： ⑴合理 □是□否 ⑵符合规范要求 □是□否 4.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。 □是□否 5.去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道。 □是□否 6.分别设人员出入缓冲间（带）。 □是□否 7.缓冲间（带）应设洗手设施。 □是□否 8.无菌物品存放区内不应设洗手池。 □是□否 9.护理部对感染控制制度与措施： ⑴进行监管 □是□否 ⑵记录存在问题与缺陷 □是□否评审要点：4 评价要素：11 1.护理部对科室落实感染控制制度成效有评价与持续改进的具体措1.资料查阅：查看护理部及科室 45

评审标准评审要点评价要素检查方法依据 1.对科室落实感染控制制度的成施。 □有□无相关资料效有评价与持续改进的具体措施。 2.感染控制制度与措施的执行率100% 。 □是□否 2.实地访视：现场查看。 2.感染控制制度与措施的执行率 100%。评审要点： 2 评价要素：2 5.5.2.2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。【C】 1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。 2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求 4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。 1.人力配备： ⑴合理 □是□否 ⑵设专职护士长负责 □是□否 ⑶护理部有监督记录。 □有□无 2.对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品： ⑴采取集中管理的方式。 □是□否 ⑵由CSSD回收。 □是□否 ⑶集中清洗、消毒、灭菌和供应。 □是□否 3.科室开展业务技能培训： ⑴有记录。 □有□无 ⑵培训内容满足岗位需求。 □是□否 4.相关部门对物资、水电气： ⑴保障供应 □是□否 ⑵设备运行正常 □是□否 ⑶相关设备出现故障时，能够及时处理。 □是□否评审要点： 4 评价要素：11 1.在护理部的领导下开展工作。 □是□否 2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。 □是□否 3.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。 □是□否评审要点：3 评价要素：3 1.资料查阅：查看护理部及科室相关记录 2.实地访视：现场查看或追踪查看手术室、产房、门诊、病房等部门器械、器具和物品的处理情况。 3.抽查考核：现场抽查保障部门的应急能力。 5.5.2.2.1 实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要【B】符合“C”，并求。 1.在相关职能部门的领导下开展工作。 2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。 3.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。

1.资料查阅：查科室、护理部、医院感控科开展工作的情况。 2.个案追踪：追踪检查临床科室重复使用的物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。 3.实地访视：现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。 46

评审标准评审要点【A】符合“B”，并相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。评价要素检查方法依据 1.护理部、医院感控科对制度的执行有评价与监督。 □有□无 1.资料查阅：查护理部监督评价2.体现持续改进，有记录。 □有□无和体现持续改进记录。评审要点：1 评价要素：2 1.资料查阅： ⑴查规章制度、工作流程及应急预案资料 ⑵查相关制度与制度执行记录。 1.资料查阅： ⑴查看相关资料。 ⑵查征求临床意见记录及改进工作措施。 2.实地访视：现场查看工作流程落实情况。 1.资料查阅：查看相关资料。 5.5.2.3建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。 1.科室有：【C】 ⑴规章制度 □有□无 ⑵工作流程 □有□无 1.科室有规章制度、工作流程及应⑶应急预案 □有□无 5.5.2.3.1 急预案。 2.有与临床科室联系的制度。 □有□无规章制2.有与临床科室联系的相关制度。评审要点：2 评价要素：4 度、工作职责、工作流【B】符合“C”，并 1.规章制度、工作流程及应急预案：程健全，建1.规章制度、工作流程及应急预案⑴健全 □是□否 ⑵具有专科特色 □是□否立与相关健全，具有专科特色。 2.工作流程符合规范要求。 □是□否科室的联2.工作流程符合规范要求。 3.消毒供应中心每月征求临床意见：系制度，根3.定期征求临床意见，改进工作。 ⑴有记录 □是□否 ⑵有改进工作的措施 □有□无据需要及评审要点：3 评价要素：5 时改进工【A】符合“B”，并 1.规章制度及工作流程：作。规章制度及工作流程及时修订、完⑴及时修订、完善 □是□否 ⑵有修订痕迹 □有□无善，体现持续改进。 ⑶体现持续改进 □是□否评审要点：1 评价要素：3 5.5.2.4建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。 5.5.2.4.1 建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消

【C】 1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。 2.专人负责质量监测工作。 1.对清洗、消毒、灭菌效果： 1.资料查阅：查相关资料。 ⑴有监测制度 □有□无 ⑵有监测记录 □有□无 2.实地访视：现场查看清洗、消2.专人负责质量监测工作。 □是□否毒、灭菌效果监测工作。评审要点：2 评价要素：3 1.资料查阅：查相关资料。【B】符合“C”，并 1.清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求。 □是□否清洗、消毒、灭菌效果监测符合监2.质量控制过程的记录符合追溯要求。 □是□否测标准要求，质量控制过程的记录 47

评审标准毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。评审要点符合追溯要求。【A】符合“B”，并 1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。 2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。评价要素评审要点：1 评价要素：2 1.按照“监测制度”对工作质量进行： ⑴日常监测 □是□否 ⑵定期监测 □是□否 ⑶监测记录 □有□无 2.护理部、医院感控科对科室落实监测制度的成效： ⑴有监督 □有□无 ⑵有评价 □有□无 ⑶有体现持续改进记录 □有□无评审要点：2 评价要素：6 检查方法 1.资料查阅： ⑴检查日常监测和定期监测记录，包括6个月以内的清洗、消毒资料；3年内的灭菌资料，对灭菌质量采用物理监测、生物监测方法的标准、结果及记录。 ⑵查护理部督导检查记录。依据 5.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。 5.5.2.5.1 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。【C】 1.有岗位培训计划。 □有□无 1.资料查阅：查看相关资料。有岗位培训计划，体现消毒供应工2.体现本科室专业特点。 □是□否作特点。评审要点：1 评价要素：2 【B】符合“C”，并对岗位培训有考核及效果评价。 1.护理部对岗位培训： 1.资料查阅：查看相关资料。 ⑴有考核 □有□无 ⑵有效果评价 □有□无评审要点：1 评价要素：2 1.护理部对培训计划及落实情况： 1.资料查阅：查监督、评价和体【A】符合“B”，并 ⑴有监督 □有□无 ⑵有评价 □有□无现持续改进记录。对培训计划及落实情况有评价与2.体现持续改进记录。 □有□无监督，体现持续改进，有记录。评审要点：1 评价要素：3 5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.3.1有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。 5.5.3.1.1 有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发

【C】 1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。 2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。 3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程1.新生儿病室有： ⑴工作制度 □有□无 ⑵岗位职责 □有□无 ⑶护理常规 □有□无 ⑷专业技术规范 □有□无 2.突出专科性的突发事件应急预案。 □有□无 3.预案突出专科性。 □是□否 4.进行应急预案培训。 □是□否 5.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案、流程与1.资料查阅：查看相关资料。 2.抽查考核（提问）：抽查2名护士对制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求的知晓情况。 48

评审标准评审要点评价要素履职要求。 □是□否评审要点：3 评价要素：8 检查方法依据事件的应与履职要求。急预案或流程。【B】符合“C”，并 1.护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。 2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。【A】符合“B”，并对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。【C】 1.新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。 2.新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。 1.护理人员岗位职责落实到位。 □是□否 1.资料查阅：查看新生儿科相关2.对突发事件的应对能力有考核。 □有□无资料 3.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订并有痕迹。 □是□否评审要点：2 评价要素：3 1.科室对突发事件的应急预案”进行演练。 □是□否 1.资料查阅： 2.护理部对新生儿病室落实工作制度、岗位职责、护理常规、专业⑴查科室演练资料。技术规范的成效评价。 □有□无 ⑵查护理部督导检查记录。 3.护理部对突发事件应急预案实施演练： ⑴有效果评价 □有□无 ⑵有持续改进的具体措施 □有□无评审要点：1 评价要素：4 1.新生儿室护理人员： ⑴通过专业理论与技术培训 □是□否 ⑵考核合格 □是□否 2.新生儿室实施责任制护理。 □是□否 3.1名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。□是□否评审要点：3 评价要素：4 1.资料查阅：检查新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格档案。 2.实地访视： ⑴实地检查新生儿室实施责任制护理开展情况。 ⑵实地检查1 名护士负责≤6 名普通患儿落实情况。 ⑶实地检查1 名护士负责≤3 名重症患儿落实情况。 3.调查访谈：查2名护士叙述工作内容。 1.资料查阅： 49

5.5.3.2新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。 5.5.3.2.1 新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。【B】符合“C”，并

1.护理人员：评审标准评审要点评价要素检查方法依据护理人员按工作年限或职称分层⑴按工作年限或职称分层培训 □是□否 ⑴查培训资料。培训，考核合格。 ⑵考核合格 □是□否 ⑵查2名不同层级护士培训、考评审要点：1 评价要素：2 核的符合要求程度。【A】符合“B”，并 1.对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。 2.新生儿室1名护理人员负责≤4名普通患儿或≤2名重症患儿。【C】 1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。 2.有新生儿安全管理制度，有培训。 3.100%使用腕带识别新生儿身份。 4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。 5护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 1.对落实新生儿室护理人员配置与能力： ⑴有评价 □有□无 ⑵有持续改进的具体措施。 □有□无 2.新生儿室： ⑴1名护士负责≤4 名普通患儿 □是□否 ⑵1名护士负责≤2 名重症患儿 □是□否评审要点：2 评价要素：4 1.有重症新生儿护理规范。 □有□无 2.有新生儿病室护理质量专项考核标准。 □有□无 3.有上述规范与考核标准的培训。 □有□无 4.有新生儿安全管理制度。 □有□无 5.有新生儿安全管理制度培训。 □是□否 6.新生儿100%佩戴腕带。 □是□否 7.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。 □是□否 8.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 □是□否评审要点：5 评价要素8： 1.资料查阅： ⑴查对护士能力评价改进情况的记录， ⑵查1 年来科室排班和护理患儿情况 5.5.3.3有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。 1.资料查阅：查看相关资料。 2.实地访视： ⑴抽查5名新生儿使用腕带识别身份准确率。 ⑵现场查看环境。 3.抽查考核（提问）：随机抽查2名护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 5.5.3.3.1 有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。【B】符合“C”，并新生儿的护理措施和安全措施落实到位。 1.科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。

1.新生儿的护理措施和安全措施落实到位 □是□否 2.科室每月进行自查： ⑴有自查记录 □有□无 ⑵对存在问题有改进措施 □有□无 3.护理部每月进行检查： ⑴有检查记录 □有□无 ⑵对存在问题及时反馈 □是□否 1.实地访视：现场查看安全措施落实情况。 2.资料查阅：查看护理部及科室相关资料。 3.抽查考核（操作）：观摩/模拟50

评审标准评审要点 2.主管部门定期进行检查，对存在⑶提出整改意见 □有□无的问题，及时反馈，并提整改意见. 评价要素检查方法依据 1例新生儿护理与安全管理操评审要点：2 评价要素：6 作。【A】符合“B”，并 1.有考核评价 □有□无 1.资料查阅：查专科质量标准改按照专项护理质量管理考核标准，2.有持续改进的具体措施 □有□无进情况。有考核评价与持续改进的具体措施。评审要点：1 评价要素：2 5.5.3.4有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位。【C】 1.有医务人员手卫生规范的培训。 2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。 3.有传染病患儿消毒隔离制度。 5.5.3.4.1 对医务人4.护理人员知晓手卫生规范、隔离员手卫生措施与履职要求。进行培训，有监测【B】符合“C”，并记录；新生1.洗手和干手设施完好，护理人员儿暖箱、奶洗手符合规范要求。瓶、奶嘴消2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监毒规范；有测。传染病患3.高危新生儿和疑似传染病的新儿隔离护生儿采取隔离措施，标识清晰。理措施。 4.有工作人员手细菌培养监测，并达标。 5.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。 1.有医务人员手卫生规范的培训。 □是□否 2.对新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴： ⑴有严格的清洁消毒规范 □有□无 ⑵清洁消毒规范落实到位 □是□否 3.有传染病患儿消毒隔离制度。 □有□无 4.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 □是□否评审要点：4 评价要素：5 1.洗手设施完好。 □是□否 2.干手设施完好。 □是□否 3.护理人员洗手符合规范要求。 □是□否 4.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有监测记录。 □有□无 5.对高危新生儿和疑似传染病的新生儿： ⑴有隔离措施 □有□无 ⑵标识清楚。 □是□否 6.工作人员手： ⑴有细菌培养监测记录 □有□无 ⑵达标 □是□否 7.对新生儿室的医院感染监控工作： ⑴有专人负责 □是□否 ⑵有监测记录 □有□无 ⑶每月有分析和改进记录 □是□否评审要点：5 评价要素：11 1.资料查阅：检查医务人员手卫生规范的培训记录。 2.个案追踪：追踪检查新生儿暖箱消毒流程和记录。 3.实地访视：查看新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范情况。 4.抽查考核（操作）：随机抽查2名护士手卫生操作。 1.实地访视： ⑴现场查看洗手和干手设施。 ⑵到科室查看有高危新生儿和疑似传染病的新生儿隔离措施，隔离标识是否清晰。 2.资料查阅： ⑴到科室查看有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴监测记录， ⑵到科室查看有医生、护士、护理员手细菌培养监测记录并达标。 ⑶到科室查看新生儿室的医院感染监控工作是否有专人负责； 51

评审标准评审要点评价要素检查方法 ⑷查看监测记录是否定期分析和改进。依据 1.护理部、医院感控科对手卫生规范等制度的执行有监管。【A】符合“B”，并 □是□否对手卫生规范等制度的执行有监2.手卫生执行率≥95% 。 □是□否管，执行率≥95%，有持续改进的3.有具体的持续改进措施并记录。 □是□否具体措施并记录。评审要点：1 评价要素：3 1.资料查阅： ⑴查护理部监管记录。 ⑵查看医护人员执行手卫生的具体改进措施。评审要点合计：109 评价要素合计：237

因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容

查看全文

全部栏目

第5章-护理管理与质量持续改进