工程试运行申请表
工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 合同工程造价 合同工期 外观 施工单位 自检情况 实测 资料 完成工程设计和合同约定情况 责令整改问题的执行情况 工程款支付情况 工程质量保修书签定情况 平顺 合格 齐全 按合同约定全部完成 已按整改方案执行 按合同支付 合格 监理 审核 情况 工程地点 断面结构 长度、宽度 开工日期 完工日期 完成工程造价 实际工期 合格 合格 齐全 现工程已完成设计各项内容，工程质量符合法律、法规和强制性标准。 遗留问题已整改完毕并同意保修，特申请办理工程试运行申请手续。
施工单位（单位公章）： 监理单位（单位公章）： 项目经理： 专业监理工程师： 企业（项目）技术负责人： 项目技术负责人： 法定代表人： 总监理工程师： 2011年 月 日 2011年 月 日
附表二
分部工程质量评定表
工程名称： 施工单位： 序号 2 3 4 5 6 7 8 9 合 计 项目负责人： 技术负责人： 年 月 日 优良率 % 总监理工程师： 年 月 日 分项工程名称 项数 其中优良项数 备 注 1 自 评 等 级 评 定 等 级
质量保证资料检查表
（房屋建筑部分）
工程 名称 项序 目 号 1 2 3 4 建 5 6 筑 7 8 工 9 10 程 11 土建施工单位 建筑设备施工单位 资 料 文 件 名 称 图纸会审、变更设计洽商记录 工程定位、放线记录 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告 施工试验（含监督抽检）报告 隐蔽工程检查验收记录 预制构件、预拌混凝土质量证明书 地基验槽记录 桩基施工记录及桩基工程竣工验收文件 幕墙门窗工程检测文件（“三性试验”、结构胶试验、相容性试验） 地基、基础、主体结构检测文件 分项、分部工程验收记录 份 数 检查情况 施工 监理 自查 审查
12 单位工程质量验收记录 13 工程质量事故及事故调查处理文件 14 新材料、新工艺施工记录 15 竣工图 采暧卫生燃气工程 16 17 18 19 20 21 22 图纸会审、变更设计及洽商记录 材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告 管道、设备强度试验、严密性试验记录 隐蔽工程检查验收记录 系统清洗、灌水、通水试验记录 分项、分部工程验收记录 竣工图
项序 目 号 资 料 文 件 名 称 份 数 审查结果： 监理单位（盖章） 总监理工程师： 年 月 日 附表四
检查情况 施工 监理 自查 审查 23 图纸会审、变更设计洽商记录 电气安装工程 24 材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告 25 设备调试记录 26 绝缘及防雷接地电阻测试记录 27 隐蔽工程检查验收记录 28 分项、分部工程验收记录 29 竣工图 通风与空调工程 30 图纸会审、变更设计洽商记录 31 材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告 32 管道试验及设备调试检测记录 33 隐蔽工程检查验收记录 34 分项、分部工程验收记录 35 竣工图 36 图纸会审、变更设计洽商记录 电37 单台用册 梯38 分部用册 工39 电梯检测报告 程 40 电梯准用证 41 竣工图 检查结果： 施工单位（盖章） 负责人： 年 月 日
单位工程观感质量评定表
工程名称： 监理单位： 评定等级 序标准项目名称 一级 二级 三级 四级 号 分 100% 90% 80% 70% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 室内23 给排24 水
建 筑 工 程 室外墙面 室外大角 外墙面横竖线 散水、台阶、明沟 滴水槽（线） 变形缝、水落管 层面坡向 层面防水层 层面细部 层面保护层 室内顶棚 室内墙面 地面与楼面 楼梯、踏步 厕浴、阳台泛水 抽气、垃圾道 细木、护栏 门安装 窗安装 玻 璃 油 漆 管道坡度、接口、 支架、管件 卫生器具、支架、 阀门、配件 检查口、扫除口、 地漏 10 2 3 2 1 2 2 3 3 1 4(5) 10 10 2 2 2 2(4) 4 4 2 4(6) 3 3 2 五级 0 备注
序号 25 室内26 采27 暧 项 目 名 称 管道坡度、接口、 支架、弯管 散热器及支架 伸缩器、膨胀水箱 管道坡度、接口、 支架 煤气管与其他管距离 线路敷设 配电箱（盘、板） 照明器具 开关、插座 防雷、动力 标准 分 3 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 一级 100% 评定等级 二级 三级 四级 90% 80% 70% 五级 0 备注 28 室内29 煤气 30 煤气表、阀门 31 室32 内电33 气34 安35 装 36 通 风管、支架 37 风口、风阀、罩 38 风 风 机 39 空 风管、支架 40 风口、风阀 41 调 空气处理室、机组 运行、平层、开关 42 电 门 43 层门、信号系统 梯 44 机 房 合 计 应得 分，实得 分，得分率 % 总监理工程师（签名）： 年 月 日
检查人员 （签名）
单位工程质量综合评定表
工程名称： 施工单位： 开工日期： 年 月 日
项次 项 目 自 评 情 况 评 定 情 况
共 分部， 其中优良 分部， 分部工程 优良率 %， 1 质量评定 主体分部质量等级 总 汇 装饰分部质量等级 安装主要分部质量等级
质量保证资料 其检查 项，其中符合要求2 评 定 项，经鉴定符合 项 应得 分 观感质量 3 实得 分 评 定 得分率 %
企业自评等级： 监理公司评定等级：
4 企业经理： 企业技术负责人： 总监理工程师： （公章） 年 月 日 年 月 日
工程竣工验收条件审核表
建设面积： 结构类型： 竣工日期： 年 月 日 工程名称 建设单位 工程地址 层/栋 建筑面积 土建工程 勘察单位 施工单位 设备安装 设计单位 施工单位 计划验收 监理单位 年 月 日 日 期 竣 工 条 件 审 核 情 况 序号 内 容 审核结果 1 完成工程设计和合同约定的各项内容 2 施工单位工程竣工报告 3 监理单位工程质量评估报告 4 勘察、设计文件质量检查报告 5 完整的技术档案和施工管理资料 工程使用的主要建材、构配件和设备的进 6 场试验报告 7 建设单位是否已按合同约定支付工程款 8 施工单位签署的《工程质量保修书》 9 规划验收认可文件 10 公安消防验收准许使用文件 11 环保验收认可文件 12 电梯准用证及分部验收文件 13 燃气工程验收证明文件 安全监督站出具的《建设工程施工安全评 14 价书》 建设行政主管部门及工程监督机构责令 15 整改的问题是否已全部整改完毕 土建监督员签字： 设备监督员签字： 年 月 日 年 月 日 监督工程师签字： 年 月 日 工程质量安全监督费的交纳情况 部门负责人签字： 年 月 日
工程竣工验收报告
（建筑工程）
工程名称：
验收日期：
建设单位（盖章）：
填 写 说 明
1、工程竣工验收报告由建设单位负责填写，向备案机关提交。
2、填写要求内容认真，语言简练，字迹清楚。
3、工程竣工验收报告一式三份，建设单位、监督站、备案机关各持一份。
一、工程概况 工程名称 建设面积 结构类型 施工 许可证号 开工日期 监督单位 建设单位 勘察单位 设计单位 总包单位 承建单位 （土建） 承建单位 （设备安装） 承建单位 （装修） 监理单位 施工图 审查单位
资 质 证 号 工程地点 工程造价 层数 监理 许可证号 验收日期 监督编号 地上： 层 地下： 层
二、工程竣工验收实施情况 （一）验收组织
建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设苦干专业组。
1、 组 长 副组长 组 员 2、专业组 专 业 组 建 筑 工 程 建筑设备安装工程 通讯、电视、燃气等 专 业 工 程 工 程 质 保 资 料 （二）验收程序
1、建设单位主持验收会议。
2、建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个
环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。 3、审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料。 4、验收组实地查验工程质量。
5、专业验收组发表意见，验收组形成工程竣工验收意见并签名。
组 长 组 员
（三）工程质量评定 分部工程名称 地基与基础工程 评定等级 质量保证资料评定 共核查 项 其中符合要求 项 经鉴定符合要求 项 观感质量评定 应得： 分 实得： 分 得分率： % 主体工程 地面与楼面工程 门窗工程 装饰工程 屋面工程 采暧卫生及燃气 工程 建筑电气安装 工程 通风与空调工程 电梯安装工程
（四）验收人员签名： 姓 名
工 作 单 位 职 称 职 务
（五）工程竣工验收结论： 竣工验收结论： 建设单位： 监理单位： （签章） （签章） 法人代表： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 施工单位： （签章） 法人代表： 年 月 日 勘察单位： （签章） 项目负责人： 年 月 日 设计单位： （签章） 项目负责人： 年 月 日
附表九
质 量 保 证 书
填发日期： 公司名称 地 址 商品房项目名称 竣工验收时间 负责质量保修部门 联系电话 保修项目 地基和主体结构 屋面防水 墙面、厨房和卫生间地面、地下室、管道渗漏 墙面、顶棚 抹灰层脱落 地面空鼓开裂、 大面积起砂 门窗翘裂、 五金件损坏 卫生洁具 灯具、电器开关 供冷系统和设备 管道堵塞 保修期限 答复时限 电 话 邮 编 工程质量 自评等级 交付使用时间 保 修 责 任 房地产开发公司承 诺的其他保修项目
附表十
使 用 说 明 书
开发单位 （公章） 设计单位 名称 地址 电话 名称 地址 电话 名称 地址 电话 名称 地址 电话 填发日期： 邮编 邮编 邮编 邮编 使用说明和注意事项 施工单位 监理单位 住宅部位 结构和 装修装饰 上水、下水 供电设施、 配电负荷 通 讯 燃 气 消 防 门、门窗 承重墙 防水层 阳 台 其 他
附表十一
工程质量监督报告
目录：
1．工程基本情况表 2．工程质量评价表 3．监督结论及文字说明 4．其他材料
工程名称： ______________________________ 监督注册号：______________________________ 监督单位： ______________________________
年 月 日
省 建 设 厅 制
工程基本情况 工程名称 工程地址 工程规模 工程开工时间 工程规划 许可证号 单 位 名 称 设计单位 姓 名 专 业 结构类型及层数 工程类别 m2(万元)其中人防工程： m2 工程施工 许可证号 竣工验收时间 监督登记号 法人代表 联系电话 项目负责人 联系电话 建设单位 勘察单位 监理单位 施工单位 监督工程师 监 督 员 证 件 号 码 实施质量监督起止时间：
工程质量评价表
工程竣工技术 资料核查意见 各责任主体质 量行为及责任 制检查情况 历次监督抽 查质量情况 结构及功能监 督重点部位抽 测情况 施工工程中出 现的质量问题 的整改情况 工程竣工验收 的情况 对工程质量缺 陷的处理意见
监督结论及文字说明
明确说明根据工程监督，具备备案条件或不具务备案条件。不具备备案条件的，要说明原因。 项目监督工特别是签字： 签字： 年 月 日 建设工程质量监督机构审核： 审核意见： 单位公章 年 月 日 备注：
附表十二
房屋建筑工程和市政设施工程
竣工验收备案表
中华人民共和国建设部制
房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣工验收备案表
建设单位名称 备 案 日 期 工 程 名 称 工 程 地 点 建筑面积（M2） 结 构 类 型 工 程 用 途 开 工 日 期 竣工验收日期 施工许可证号 施工图审查意见 勘察单位名称 设计单位名称 施工单位名称 监理单位名称 工程质量监督 机 构 名 称 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级
竣 工 验 收 意 见 勘察 单位 意见 设计 单位 意见 施工 单位 意见 监理 单位 意见 建设 单位 意见 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日
1、工程竣工验收报告 2、工程施工许可证 工程 竣工 验收 备案 文件 目录 3、施工图设计文件审查意见 4、单位工程质量综合验收文件 5、市政设施的有关质量检测和功能性试验资料 6、规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或都准许使用文件； 7、方式单位签署的工程质量保修书； 8、商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》 9、法规、规章规定必须提供的其他文件； 10、备案机关认为需要提供的有关资料。 该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日 收讫，文件齐全。 备案 意见 （公 章） 年 月 日 备案机关负责人 备案经手人
备案机关处理意见： （公章） 年 月 日
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