病人提供的主观整体营养状况评量表
Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
PG-SGA评分工作表
姓名： 科室： 床号： 住院号： ID号：
1 体重丢失的评分
评分使用1月体重数据, 若无此数据则使用6月体重数据. 使用以下分数积分, 若过去2周内有体重丢失则额外增加1分.
1月内体重丢失 分数 6月内体重丢失 10%或更大 5~9.9% 3~4.9% 2~2.9% 0~1.9% 4 3 2 1 0 20%或更大 10~19.9% 6~9.9% 2~5.9% 0~1.9% 评分（Box 1）
2 疾病和年龄的评分标准 分类 分数 cancer 1 AIDS 1 肺性或心脏恶病质 1 褥疮、开放性伤口或瘘 1 创伤 1 年龄≥65岁 1 评分（Box 5）
3 代谢应激状态的评分
应激状态 发热 发热持续时间 糖皮质激素用量（强的松/d） 无（0） 无 无 无 轻度（1） 37.2~38.3℃ <72hrs <10mg 中度（2） 38.3~38.8℃ 72hrs 10~30mg 高度（3） ≥38.8℃ >72hrs ≥30mg 评分（Box 6）
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4 体格检查 脂肪 眼窝脂肪垫 三头肌皮褶厚度肋下脂肪 肌肉 颞肌 肩背部 胸腹部 四肢 体液 踝部水肿 骶部水肿 腹水 无消耗：0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 轻度消耗：1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 中度消耗：2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 重度消耗：3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 总体消耗的 0 1 2 3 主观评估 评分（Box 7）
5 PG-SGA整体评估分级 A级 营养良好 无丢失或近期增加 无不足或 近期明显改善 无或近期明显改善 摄入充分 无不足或 近期明显改善 无消耗或慢性消耗但近期有临床改善 B级 中度或可疑营养不良 1月内丢失5%（或6月10%）或 不稳定或不增加 确切的摄入减少 存在营养相关的症状 Box 3 中度功能减退或近期加重Box 4 轻~中度皮下脂肪和肌肉消耗 C级 严重营养不良 1月内>5%（或6月>10%）或 不稳定或不增加 严重摄入不足 存在营养相关的症状 Box 3 严重功能减退或近期明显加重Box 4 明显营养不良体征 如严重的皮下组织消耗、水肿 体重 营养摄入 营养相关的症状 功能 体格检查
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病人提供的主观整体营养状况评量表
Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
PG-SGA病史问卷表
PG-SGA设计中的Box 1~4由病人来完成, 其中Box 1和3的积分为每项得分的累加, Box 2和4的积分基于病人核查所得的最高分.
1. 体重（见表1） 2. 膳食摄入（饭量） 与我的正常饮食相比，上个月的饭量： 我现在的体重是 公斤
□ 无改变（0） 我的身高是 厘米 □ 大于平常（0） □ 小于平常（1） 1个月前我的体重是 公斤 我现在进食： 6个月前我的体重是 公斤 □ 普食但少于正常饭量（1） □ 固体食物很少（2） 最近2周内我的体重： □ 流食（3） □ 下降（1） □ 无改变（0） □ 增加（0） □ 仅为营养添加剂（4） □ 各种食物都很少（5） □ 仅依赖管饲或静脉营养（6） Box 1评分： Box 2评分：
3. 症状 4. 活动和功能 上个月我的总体活动情况是： 最近2周我存在以下问题影响我的饭量： □ 没有饮食问题（0） □ 正常，无限制（0） □ 无食欲，不想吃饭（3） □ 与平常相比稍差，但尚能正常活动（1） □ 恶心（1） □ 呕吐（3） □ 便秘（1） □ 腹泻（3） □ 多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时 □ 口腔疼痛（2） □ 口腔干燥（1） 间不超过12小时心（2） □ 味觉异常或无（1） □ 食物气味干扰（1） □ 吞咽障碍（2） □ 早饱（1） □ 活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3） □ 疼痛；部位？（3） □ 卧床不起，很少下床（3） □ 其他**（1） **例如：情绪低落，金钱或牙齿问题 Box 4评分： Box 3评分：
Box 1－4的合计评分（A）：
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5. 疾病及其与营养需求的关系（见表2） 所有相关诊断（详细说明）： 原发疾病分期：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 其他 年龄 评分（B）： 6. 代谢需要量（见表3） 评分（C）： 7. 体格检查（见表4） 评分（D）： 总体评量（见工作表2） PG-SGA总评分 A级 营养良好 B级 中度或可疑营养不良 评分A+B+C+D C级 严重营养不良 营养支持的推荐方案 根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。 0-1 此时无需干预，常规定期进行营养状况评分 2-3 有营养师、护士或临床医生对病人及家属的教育指导，并针对症状和实验室检查进 行恰当的药物干预 4-8 需要营养干预及针对症状的治疗手段 ≥9 迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持
被邀请会诊科室： 会诊医师： 会诊日期：
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