咨询师：
紫阳中学学生心理咨询个案记录表
性别:
日期：
来访人姓名:
出生:
年
月 日
民族:
NO：
咨询次数：
电话:
其它:
班主任: 籍贯: 家庭住址:
班级:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 具体描述：
曾患特殊疾病:□无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □哮喘 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症
是否独生子女:□是 □否 同胞人数
其中：兄 弟 姐 妹 本人排行：
家 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □继父 □继母 其他: 庭 父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作： 电话: 情 母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作： 电话: 况 特殊情况： 外在表现： 表现出的问题:
求询者自述:
来访者问题归类：□学习烦恼
□考试焦虑 □挫折
□学习动力
□升学择业 □亲子矛盾 □个性缺陷 □学习习惯 □情绪问题
□学习压力
□自我概念 □休闲消费 □师生矛盾
□不良行为□
班干部的苦恼 □同伴交往与矛盾 □青春期的苦恼 □危机 □询问 □其它
步骤：
咨询手段：
咨询目标：
咨询过程（扼 要）：
辅导效果自评： 好（ ） 较好 （ ） 一般（ ） 总结与反思：
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